双重连续锁边缝合胰胃吻合术

        胰十二指肠切除术是治疗胰头癌、壶腹癌、胆管下端癌及十二指肠癌等肿瘤的主要手术方式。此手术涉及胰腺、胆道、胃、肠等多个脏器，操作复杂、步骤多，术后并发症的发生率和死亡率远高于其它腹部外科手术。随着现代外科技术的发展、手术方式的成熟以及外科营养的进步，胰十二指肠切除术的手术死亡率有所下降，但其术后相关并发症的发生率仍高达30％-50％。其主要并发症包括术后胰漏、胆漏、胃肠吻合口漏、腹腔出血、腹腔感染、胃排空延迟、肠梗阻、肺部感染、多脏器功能障碍等，严重者危及生命。其中以术后胰漏最常见，相关资料报道胰漏发生率为5％-25％。而术后胰漏又可导致一系列的继发并发症，最严重的是腹腔出血和腹腔感染，是患者术后死亡的主要原因。河南省肿瘤医院肝胆胰外科黄涛

        胰漏发生的原因主要有以下几个方面：⑴疾病及患者自身因素，包括患者年龄、黄疸程度和持续时间、低蛋白血症、是否有慢性胰腺炎、胰腺质地、胰管直径以及合并糖尿病、冠心病、高血压等疾病。多数研究表明，胰腺质地与胰漏具有相关性，胰腺质地软术后胰漏发生率高。⑵围手术期相关治疗因素，主要包括术前营养状况的改善、贫血的纠正、术后静脉营养及生长抑素的应用。⑶手术相关因素，即手术时间、术中出血量、胰腺残端及主胰管处理、胰腺残端吻合方式、手术者操作技术水平。综上所述，在加强围手术期处理的基础上，提高手术操作技巧、选择安全可靠的胰腺残端吻合方式是预防遗漏发生的主要措施。

        胰腺残端与消化道进行重建的方式根据可供吻合的脏器分为胰空肠吻合和胰胃吻合，胰肠吻合又分为胰肠端端、端侧吻合。胰肠端端吻合在发展过程中也有很多种方式，运用较多的主要有这几种：彭氏捆绑式胰肠端端吻合、套入式胰肠端端吻合、非去黏膜化胰肠端端吻合、胰肠胰管-黏膜端端吻合等方式。胰肠端侧吻合也有很多种方式，包括：胰肠胰管-黏膜端侧吻合、运用较普遍的套入式胰肠端侧吻合以及近年来运用较多的套入式胰肠端侧一层吻合等很多种方式。胰胰胃吻合随着吻合方式的改善也发展成很多种方式，主要有胰胃胰管-黏膜吻合、套入式胰胃吻合以及运用越来越多的捆绑式胰胃吻合。好的胰腺残端吻合有这几个特点：吻合相对简便、胰漏发生率低、保留残余胰腺外分泌功能。胰腺残端吻合方式在吻合操作上是否相对简单实用，影响着胰漏的发生。寻求安全、简便的胰腺残端吻合方式，是各外科专家们研究重点。

        胰胃吻合因胰腺和胃距离近、胃壁血供丰富、酸陛环境可抑制胰酶激活等特点，近期越来越受到外科医师的关注。而双重连续锁边缝合胰胃吻合术与其他吻合方式相比具有操作简单、安全可靠的优势。依据是：⑴胃后壁的浆肌层和黏膜层进行双捆绑，没有增加其他任何损伤胰腺的缝合；(2)黏膜层仅是纵向切开没有去除，减少胃壁的损伤；(3)黏膜层的连续锁边缝合线在拖人胃腔后进行捆绑，操作简单方便；(4)利用了后续需要进行胃肠吻合的胃残端进行腔内吻合，避免切开胃前壁；(5)运用锁边缝合，能有效防止胃后壁吻合口出血；(6)运用锁边缝合后捆绑，避免损伤胰腺实质；⑺胆胰分离；⑻不受胰腺残端大小的影响。

        双重连续锁边缝合胰胃吻合术手术方法：胰十二指肠切除术按照规范行脏器切除、淋巴结清扫，标本移除后按以下方法进行胰胃吻合。①胰腺残端处理：胰腺上下缘分别进行常规缝扎，保留缝扎线作为牵引线。断胰腺，断面采用电凝止血，必要时采用无损伤缝合线进行缝扎止血，游离胰腺残端约2厘米。仔细结扎胰腺后方和脾静脉之间的小血管。根据胰管直径选择合适的硅胶导管（长度15厘米）插入胰管作为支撑管，插入段5厘米，在胰腺断面固定支撑管。②胃后壁处理：根据胰腺断端位置和大小在胃后壁适当的位置切除胃后壁浆肌层，切除区域直径2~3厘米，用3-0 Prolene线对胃后壁浆肌层连续锁边缝合，沿纵行方向切开浆肌层下方的粘膜层，长度小于浆肌层切除长径1厘米，用3-0 Prolene线对切开的粘膜层连续锁边缝合。③胰腺残端固定：将粘膜层锁边缝合线送入胃内，牵拉胰腺上下缘牵引线，轻柔地将胰腺残端拉入胃腔，将胃后壁紧贴胰腺残端游离的根部，保留胰腺残端在胃内2厘米左右。胃外收紧浆肌层缝合线，在胰腺残端根部结扎，胃内收紧粘膜层缝合线并结扎固定胰腺。④其他消化道重建方式同常规手术。

        双重连续锁边缝合胰胃吻合术适应症：①所有需行胰十二指肠切除术的胰头良恶性肿瘤、胰头肿块型慢性胰腺炎。②胰颈部良性或低度恶性肿瘤，可行胰腺中段切除，近侧胰腺断面缝闭，远侧胰腺与胃行双重连续锁边缝合胰胃吻合术。