 1、降压药物联合应用的AB/CD规则 <55岁 ≥ 55岁 第1步用 A（或B） C或D 第2步用 A（或B） + C 或D 第3步用 A（或B） + C + D 第4步加 α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂 A、B、C、D的含义： A：ACEI 或ARB（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体抑制剂）。ARB类推荐药物：替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦；ACEI类推荐药物：贝那普利、依那普利、卡托普利； B：β-阻滞剂。推荐：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔； C:钙通道阻滞剂。推荐氨氯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平； D:利尿剂（噻嗪类或噻嗪样），推荐吲达帕胺、氢氯噻嗪。 AS：A--指阿司匹林；S—指他汀类调脂药。 注意：涉及B（β-受体阻滞剂） 和D（利尿剂）的联合治疗比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。 2、具体用药方案： 2-1、基层患者 （低收入患者），每月费用约需10元钱。 <55岁 ≥ 55岁 第1步用 卡托普利 尼群地平或吲达帕胺 第2步用 卡托普利 + 尼群地平或氢氯噻嗪 第3步用 卡托普利 + 尼群地平+氢氯噻嗪 第4步加 α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂 2-2、普通患者（中等收入患者），每月费用约需50--100元钱。 <55岁 ≥ 55岁 第1步用 依那普利(或厄贝沙坦) 硝苯地平缓释片或吲达帕胺 第2步用 依那普利或厄贝沙坦+硝苯地平缓释片或吲达帕胺 第3步用 依那普利或厄贝沙坦+硝苯地平缓释片+吲达帕胺 第4步加 α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂 2-3、中产阶层患者，每月费用约需100--200元钱。 <55岁 ≥ 55岁 第1步用 替米沙坦或缬沙坦或贝那普利 氨氯地平或吲达帕胺 第2步用 替米沙坦或缬沙坦或贝那普利+氨氯地平或吲达帕胺 第3步用 替米沙坦或缬沙坦或贝那普利+氨氯地平+吲达帕胺 第4步加 α-阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂 3、AB/CD系统规则说明: 1) 大多数高血压患者须用一种以上药物控制血压。临床试验清楚显示AB/CD治疗规则系统使血压控制好于现在临床实践中的其它治疗方案。 2) AB/CD规则系统的理论基础是: 高血压可概括的分为“高肾素” 或“低肾素”二类。小于55岁的人一般有较高的肾素浓度，因而开始治疗选用抑制肾素-血管紧张素系统的两类降压药中之一类（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂（A）或β阻滞剂（B））. 一般来说A或B类药作为最初的降压药治疗比C或D类药更有效。 3）对于年龄≥ 55岁的人一般肾素浓度较低，C或D类药是更有效的一线药。 在大多数严重或有并发症的高血压, 逐步加药至血压被控制。如果血压明显下降到理想水平之下，以后治疗可减少剂量。 4） 如果须要两种药, 合理的联合是 (A或B)+ （C或D）, 其后如果血压仍不能充分控制，则建议(A或B)+ C+ D. 当固定剂量的联合达到要求的治疗计划, 则可减少用药的剂量. 如果高血压仍对治疗抵抗，则A+B+ C+D或加一种α阻滞剂或小剂量的螺内酯, 可能有效。 5） 在AB/CD规则系统中, B在括弧里, 是强调这样的事实: 最近一些试验结果已报告,病人用B或D药物治疗比用A或C药物治疗,会使糖尿病的发生率增加, 我们建议当应用B、D时要小心,尤其是当B和D联合应用于有高危发生糖尿病的患者时---例如, 有2型糖尿病家族史, 肥胖, 糖耐量减退，代谢综合征的表现的人。 4、药物剂量:理想的降压药是一天一次给药，24小时有效且血压维持平稳，应至少观察4个星期视其完全的药物效应. 药物剂量应根据药品说明由低剂量逐渐向上调整。 5、高血压患者的其它药物（AS）: 5-1、一级预防: 5-1-1. 阿斯匹林: 如果患者≥45岁,血压控制150/90mmHg以下, 并且靶器官损害，糖尿病，或心血管疾病10年危险≥20%, 每天用75--150mg。 5-1-2. 他汀类: 如果患者预期年龄达到至少80岁, 心血管疾病10年危险≥20% 应用充分剂量到目标。 5-1-3. 维生素: 末显示益处，勿处方。 5-2二级预防: 5-2-1. 阿斯匹林: 除非有禁忌症, 所有患者均应使用。 5-2-2. 他汀类: 如果患者年龄预期达到至少80岁, 而总胆固醇（TC） ≥3.5mmol/L者。 5-2-3. 维生素: 末显示益处，勿处方。 6、提要: 6-1. 所有的高血压患者，临界高血压患者或高正常血压者均应改进生活方式。 6-2. 如果收缩压持续≥160mmHg, 或舒张压持续≥100mmHg, 均应开始药物治疗。 6-3. 如果持续的收缩压为140-159mmHg, 或持续的舒张压为90-99mmHg, 如果有心血管疾病或其他靶器官损害存在, 或者10年心血管疾病危险=20%, 考虑开始药物治疗。 6-4. 非糖尿病患者: 理想的血压治疗目标是收缩压140mmHg, 舒张压85mmHg.。最小的可接受的控制水平（审计标准）建议为150/90mmHg。 6-5. 糖尿病患者: 如果收缩压持续140mmHg, 或舒张压持续≥90mmHg, 开始降压药物治疗。 6-6. 伴有糖尿病，慢性肾脏病，或已有心血管疾病的高血压患者, 理想的血压目标是收缩压 130mmHg, 舒张压80mmHg。 6-7. 大多数高血压患者须要至少两种降压药以达到目标值。 6-8. 低剂量的阿斯匹林，（75-150mg/日）建议用于缺血性心血管病的二级预防，以及年龄大于50岁、其10年心血管疾病危险≥20%，其血压控制达标者的一级预防。 6-9. 对所有高血压并发心血管疾病的患者，不论其总胆固醇(TC)及低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的基础浓度如何，均建议用他汀类药。他汀类也建议用于高血压患者其10年心血管疾病危险≥20%者的一级预防。 |
补充说明： 1. 方案的药物部分是根据近年研究的证据形成的，其内容的建议级别均有所注明。方案不能概括所有影响临床实践中处理个体的复杂事物和变化，不要生硬的使用，降压药治疗须要适应个体患者应和经验。 2.英国高血压治疗指南指出 “在头对头的试验中，β-阻滞剂通常比对比的药在减少主要心血管事件上的效果要差些，特别是中风。β-阻滞剂在减少糖尿病的危险上也比ACEI或CCB的效果差些，特别是合用了β-阻滞剂和噻嗪类利尿剂的患者。” 3. 英国指南指出 “阿替洛尔（Atenolol）是常用的β-阻滞剂，没有其它β-阻滞剂的重要资料，故不清楚以上结论是否适用于所有的β-阻滞剂” 。因此尚不宜推论至如 比索洛尔、倍他乐克、卡维地洛等药物; 对这些药尚须作进一步研究对比。 4. 对β-阻滞剂的应用，“不再推荐为新诊断的高血压的常规的 最初治疗” 也就是不作为常规的一线药物，“但是在较年青的人也可以考虑，特别是那些对ACE和ARB不耐受或禁忌者，或可能生孩子的妇女，以及交感神经增强的人。在有强制性指征用β-阻滞剂的患者，例如那些有症状性心绞痛或有心梗的患者，可以应用或不应停用β-阻滞剂”; 即在无并发症的患者，β-阻滞剂不再适宜常规的选作一线药物。β-阻滞剂在冠心病、心肌梗塞、心衰、心律失常等方面的应用价值是很肯定的，因此不能据此怀疑或否定β-阻滞剂在心血管疾病防治上的重要地位。 5. 由于日益增长的证据提示年龄和人种可影响对不同种类降压药的降压反应，故最新的英国指南建议用ACD规则系统代替过去是ABCD规则系统 ; 即建议用ACEI（当ACEI不耐受时用ARB）于较年青的患者，而CCB或利尿剂（Diuretics）用于年龄较大的患者。病理生理的考虑也影响到联合用药的建议：在较年青的患者，以CCBs或利尿剂加于ACEIs或ARBs，在较老的患者以ACEIs或ARBs加于CCBs或利尿剂。 | |
国内其他治疗方案 1、“NAH治疗方案”：就是采用硝苯地平(N)、阿替洛尔(A)、氢氯噻嗪(H)作为基础降压药，其核心是“小剂量联合用药”，阶梯式平稳降压。 所谓的小剂量，是指如一片10毫克的硝苯地平（心痛定）每次只用1/4，该方案的另外一个好处是其3味主药均为价格十分便宜的国产常用药，费用低。 “NAH治疗方案”的机理是硝苯地平（心痛定）可扩张血管，减轻心脏排血时的阻力(后负荷)，心脏不用维持原来的收缩力就可以满足脏器供血、供氧，所以能使血压自动下降到生理需要水平；由于在这一降压过程中，患者会出现心率加快和钠水潴留，用有减慢心率作用的阿替洛尔对抗心率加快(这类药还有预防心肌梗死的作用)，并用有利尿作用的基础降压药氢氯噻嗪对抗钠水潴留；为了减轻氢氯噻嗪对血液生化指标的影响，方案采用常规量的1/4或1/8(即6.25mg/日)。由于是几种药物联合应用，阶梯式调整各种药物的剂量，因此能将血压控制到安全乃至正常水平，将脉搏控制在正常范围。伴有高肾素活性的患者还可以增加卡托普利；当患者的血压控制平稳后逐渐减量，以至停用某一两种甚至3种药，靠其他药物维持正常血压水平。 2、氢卡阿尼方案 利尿剂（氢氯噻嗪）、β-阻滞剂（阿替洛尔）、钙通道阻滞剂（尼群地平）、血管紧张素酶抑制剂（卡托普利）联合，用“阶梯分级用药法”，就是在一般治疗的基础上，首先选用一种作用缓和且副作用小、经济方便的降压药，适当的降压，以后则根据疗效、副作用等情况而逐级增加药物联合应用，是相加性疗法。 具体方法是： 第一级 氢氯噻嗪或阿替洛尔或尼群地平或卡托普利任选一种，大多数病人以单用利尿剂为合适，用药7--10天。若无效要加用第二阶段药物。 第二级 第一级治疗用药无效的基础上加用另一类药物，常采用氢氯噻嗪+阿替洛尔或氯噻嗪+尼群地平或氯噻嗪+卡托普利。 第三级 在第二级用药无效的基础上，加用第三类药物，氢氯噻嗪+阿替洛尔+尼群地平或氯噻嗪+阿替乐尔+卡托普利。 一般来说首选氢氯噻嗪、尼群地平； 心率偏快的患者，首选氢氯噻嗪和阿替洛尔； 合并心衰的的患者首选氢氯噻嗪和卡托普利； 合并糖尿病的患者首选卡托普利. |
高血压的二级预防 所谓高血压二级预防，是指对已发生高血压的患者采取措施，预防高血压病情进一步发展和并发症的发生。其具体措施是： (1)一定要落实一级预防的措施。 (2)进行系统正规的抗高血压治疗。 ① 通过降压治疗使血压降至正常范围内。高血压病人的血压控制到何种程度适宜，一般认为，对已有心脑并发症的患者，血压不宜降得过低，舒张压以11 47～12 0kPa(86～90mmHg)为宜，收缩压约18 67kPa(140mmHg)，不然病情可能加重。对于没有心脑并发症者，可以降得稍低一些。 ② 要保护靶器官免受损害。不同的降压药物虽然都能使血压降到同样的水平，但它们对靶器官的影响却不同，如血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂等，在降压的同时能逆转左心室肥厚，其他降压药物就不具备这种功能。同时，钙拮抗剂心痛定在治疗冠心病时，可使心肌梗塞复发率增加，而异搏定则使之减少；噻嗪类利尿剂，在降压时可引起低血钾症和低血钠症以及低密度脂蛋白、甘油三脂水平升高和高密度脂蛋白降低，这些副作用均对心脏不利。 ③ 要兼顾其他危险因素的治疗。高血压的二级预防本身就是动脉粥样硬化、脑卒中、冠心病的一级预防，而许多其他危险因素的并存，能使冠心病的发病成倍增长，因此，兼顾了控制吸烟，减少饮酒，控制体重，适当运动，保持心理平衡等综合治疗，才能取得最佳效果。 (3)选用比较好的测压方法，即在血压高峰时测压，以确保血压是真实的降至正常。 总之，对高血压的防治要高度重视，学会这方面的有关知识，定期到医院检查，了解病情发展变化情况，树立和坚持终生治疗和终生预防的观念，就一定能控制病情发展，防止并发症的发生，达到延年益寿的目的。 | |
| |
简化治疗流程 将降压治疗对象分为无强制和强制治疗指征。 在无强制治疗指征的1级高血压患者,推荐大多数使用噻嗪类利尿剂,单独或者与其他降压药物联合使用;也可以使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)开始治疗; 2级高血压患者,即血压水平的目标控制值在20/10mmHg以上,应该采取2种降压药物联合开始治疗,处方联合或者固定剂量联合,有利于血压在相对较短时期内达到目标值。新指南显然采纳了ALLHAT、LIFE等临床试验和BPLT前瞻性荟萃分析的最新证据,既强调了利尿剂的基础治疗地位,又肯定了CCB、ACEI、ARB降压治疗能有效减少心、脑血管病。需要指出,新指南对CCB和ARB的评价不同于JNC 6。JNC 6实际上并未对长效CCB治疗高血压作总体评价(除了治疗老年单纯性收缩期高血压),因为当时长效CCB治疗高血压的一些临床试验还正在进行之中。 由于在ALLHAT研究中,长效CCB的安全性不仅再次得到证实,而且在不同的患者群(冠心病、糖尿病、高龄老年人、不同种族)显示出疗效的一致性,因此JNC 7肯定了长效CCB的治疗地位,这对美国临床医师改变观点尤为重要。 对ARB的评价,JNC 6仅将它作为不能耐受ACEI的时候使用,而JNC 7扩大了ARB可使用的对象。 由于70%以上高血压患者需要2种以上降压药物联合使用,新指南改变过去开始治疗时一律采用单种药物小剂量、然后递增剂量、再联合治疗的流程,采用联合治疗方式对高血压2级患者开始治疗;当然对老年人和糖尿病患者仍需注意安全,避免血压下降过快和体位性低血压。新指南对强制治疗指征(包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、慢性肾脏病、脑血管病)按照循证医学原则,根据证据强度采取药物优先选择的原则。 | |
| |
方案对方案比较进入高血压治疗研究新阶段 中国心血管网：ascot研究对临床上高血压治疗有什么指导意义 李占全教授：ascot研究去年公布，是一个有关高血压治疗的研究。高血压在我国的发病率比较高，新的统计显示是百分之十八，中国有1.6亿的高血压病人。过去临床医生接触很多有关高血压的临床研究：早期的是用安慰剂来对照，重视降压和减少脑卒中和心血管终点事件的发生。接着，出现阳性药物的对照研究（头对头的研究），比较两种药物哪一个降压有优势或者预期的临床效益会更好。实际上在临床上遇到的问题是：病人绝大多数病人用一种药不能达到临床要求的降压标准，所以临床医生必须用两种药或更多种药物进行治疗，这就涉及到药物组合的问题。哪几种药物组合能获得最好的降压效果，能够降低心血管的终点事件的发生及死亡率，临床医生一直探索。 2005年ascot研究结果公布以后，高血压的研究到了方案对方案的比较阶段。ascot研究第一次从循证医学角度为临床医生选择优化降压方案提供了明确的证据，为高血压的研究树立了一个里程碑。意义在于它是阳性药物之间的对照，同时又是一个组合药物之间的对照（氨氯地平±培哚普利跟β受体阻滞剂±利尿剂比较），结果显示氨氯地平组死亡率明显要比β受体阻滞剂组要低，但是我们还要继续探索其它药物组合的实际临床意义，也就是说这种组合是目前最好的，但是否有更好的其它组合？需要进一步的研究证明。 中国心血管网：您是如何看待络活喜这个药物的？ 李占全教授：络活喜即氨氯地平是第三代钙拮抗剂，以前钙拮抗剂对心衰和冠心病的影响过去有很多负面的报道，那些是短效钙拮抗剂，但是跟长效钙拮抗剂无关，长效的钙拮抗剂在临床上应用范围和目标远景始终是被人们所关注，降压的效果是比较明显的。目前有五种降压药，钙拮抗剂降压效果是最明显的，并且能降低脑卒中，但是它对冠心病、心衰、糖尿病、糖耐量降低的影响过去是不清楚的。通过ascot研究，通过对氨氯地平±培哚普利跟β受体阻滞剂±利尿剂这个组合的研究，进一步肯定络活喜在抗高血压治疗中重要的、不可替代的地位，在治疗高血压的应用范围内，钙拮抗剂将会有更大的市场。 中国心血管网：您如何理解ascot研究中新药组合和老药的组合的比较？ 李占全教授：新药组合和老药组合从临床结果来看，降低血压和降低脑血管事件新药组合要明显优于传统药物的组合，但是新药的价格是比较贵的，于之相反的是β阻滞剂和利尿剂是临床上最便宜的。ascot研究是通过5.5年的观察，9000多人当中有3500个心肌梗死，如果从这个长远的角度来看，现在的投入是值得的，因为每一个新的急性心梗、心衰、脑卒中将带来巨大临床消耗，对人们健康也是非常有害的。从效价比来看，新的组合要优于老的组合，但并不表示传统的药物没有市场。因为循证医学是以群体为基础的，它得出结论是一个长期的平均结果，所以我们临床上不一定要完全上按照循证医学结论去做，它只是一个指导性的意见。比如说专家会上讨论的：如果是年轻人的高血压，心率比较快，用β受体阻滞剂是有效的；如果这个病人合并冠心病用β受体阻滞剂是应该的，临床医生要结合病人的具体情况来选择处方。ascot研究给临床的治疗提供一个方向，我们还要探索更多的组合。 中国心血管网：您如何看待这次专家共识会？专家共识会对专家共识的规划和整体的心血管治疗起到什么作用？ 李占全教授：这次专家共识会开的比较好，感谢辉瑞公司和中国心血管网建立这样一个平台，使得大家有机会来讨论。我是在临床工作的，每天要看病人、做手术，做的研究很少。这次会议上来的都是大专家，在临床上有过硬的技术，在专家会上他们消化、总结了国际上很多试验，并且结合他们的临床经验，讲了许多他们的感受，这使我们长期工作在临床一线得医生受益匪浅。希望这样的会议要多开，同时把共识带到基层医务人员当中进行探讨，使临床循证医学试验真正的从理论扩展到实践。 中国心血管网：如何让更多的医生理解ascot研究？如何让患者接受络活喜这个药物？ 李占全教授：希望学术会上专家可以象今天一样多讲自己的观点，而药厂要多做一些工作，多做基层医生和患者的教育，像这次开的血压血脂健康教育会。目前心血管方面有几大热点：一个是降脂；一个是降压；一个是抗凝，这几个方面都在做，但是还不深入。将来要像专家会上提出的：第一，要向基层扩展，向二级医院，一级医院的医生进行宣讲。第二，要向社区去扩展，让更多的病人了解它，起到事半功倍的效果。 | |
作者：广东省人民医院_陈鲁原 降压治疗的益处主要来自血压降低本身,这首先是因为患者得到益处的多少与血压是否达标密切相关;其次对于高危人群,血压的轻度下降会导致与一般人群完全不同的事件下降比例。新近人们又认识到,早期血压控制是几乎所有终点事件(除心肌梗死)的重要预测因素,这在2004年和新近分别发表的VALUE和ASCOT研究中得到了一致的证明。由于联合治疗干预高血压多种发病机制,达标率高,因此当今的高血压治疗十分注重不同联合降压方案的比较。那么如何评价孰优孰劣呢?首先要比较的是这些方案的降压疗效,也是这类研究的核心问题。 与以往临床试验只比较治疗方案中的起始药物不同,ASCOT两组病人联合的前两种药物完全不同,即长效CCB氨氯地平±ACEI培哚普利和β受体阻滞剂阿替洛尔±噻嗪类利尿剂(如果需要,两组均可使用多沙唑嗪控释片作为三线治疗),因此是一项真正意义上的降压联合方案之间的比较。 至试验结束时,氨氯地平为基础组的血压下降27.5/17.7 mmHg,高于阿替洛尔为基础组的25.7/15.6 mmHg,在整个试验过程中两组平均血压差别达到2.7/1.9 mmHg,尤其在试验早期即3个月随访时相差5.9/2.4 mmHg。两组平均使用的抗高血压药物分别为2.2和2.3,最终两组需联合用药者分别占85％和91％。ASCOT预先设定的终点中的大部分,包括心血管死亡率、总死亡率、去除无症状心肌梗死(软终点)后的非致命心梗加致命性冠心病事件、致命和非致命脑卒中、全部冠脉事件等,氨氯地平为基础组均显著好于阿替洛尔为基础组。这就再次证明了降压是根本,是硬道理。 从降压幅度来看,钙拮抗剂联合β受体阻滞剂或利尿剂是最强的联合,并且费用增加较少。但针对不同并存病或并发症的高血压,可能需要钙拮抗剂与其他药物联合。例如对冠心病或肾脏损害病人或者从改善糖、脂代谢的角度,CCB与ACEI或ARB联合可能更优越。在ASCOT中,氨氯地平为基础组的空腹血糖和甘油三酯水平较老药联合组分别降低了0.20 mmol/L和0.23 mmol/L, HDL-C升高0.11 mmol/L, 新发生的糖尿病和肾功能受损的危险分别减少30％和15％。虽然美国JNC-VⅡ提倡“联合治疗中通常应包括利尿剂”,但是在ASCOT所代表的中度心血管危险的高血压人群中,使用利尿剂/β受体阻滞剂的组合,应警惕它们的不良代谢效应。 尽管Lancet同期发表的Jan Staesson教授的评论认为,收缩压2.7 mmHg的差距足以解释氨氯地平为基础组在心血管方面所获得的益处,但是问题并非如此简单。 因为ASCOT结果经校正后,包括血压、HDL-C、TG、血糖、血肌酐水平的组间差别仅可解释冠心病事件减少的50％和脑卒中减少的40％,因此不能排除新药与他汀的协同作用及不同药物对中心动脉压的作用。或许结果差异的一部分是由于血压的差异所造成,而另一部分可用其他原因来解释。但不管争论的结果如何,以氨氯地平为基础必要时加用培哚普利的联合方案,确实更适合于有多种危险因素(包括代谢紊乱)的高血压病人。这一研究结果将引发的治疗策略的变化有可能使成千上万患者获益。ASCOT中两组降血压药物分别与阿托伐他汀联合作用的结果及两组药物对中心动脉压的影响的结果将在今年的AHA会上公布,其他亚组分析则计划在2006年和之后陆续报告。 ASCOT回答了药物联合治疗高血压的一些重要问题,但试验本身又提出了联合用药的具体操作问题。例如是“先联合后加量”(如HOT研究)还是“先加量再联合”(如INSIGHT、ALLHAT、ASCOT研究),哪个更合理?在大规模临床试验中采取先加量再联合的步骤可能是为了更好地比较以哪一种药物为基础的联合治疗方案较佳,但增加了药物的不良反应。而先联合后加量的步骤则可能更符合临床实际情况,有较好的费/效比。应该指出,在临床试验中不管采用哪一种步骤,当两种药物联合仍不能控制血压时,都应增加它们的剂量;而临床医生在联合用药过程中,往往只注重增加药物的种数而不是增加药物的剂量,其结果是联合的药物种数过多而病人的依从性较差。 |
在降脂治疗中，强调“所有高血压患者，若伴有已发心血管疾病或2型糖尿病，应考虑使用他汀类药物，控制总胆固醇和LDL-C (TC<4.5 mmol/L，LDL-C<2.5 mmol/L)”；并强调“无心血管疾病，但属于高危的患者，无论基线总胆固醇或LDL-C是否升高，均应考虑给予他汀类药物治疗”。 | |
联系客服
