骨质疏松症（osteoporosis, OP）是最常见的骨骼疾病，根据世界卫生组织（WHO）的定义，骨质疏松症是一种以骨量低，骨组织微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。2001年美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）将其定义为以骨强度下降和骨折风险增加为特征的骨骼疾病，提示骨量降低是骨质疏松性骨折的主要危险因素，但还存在其他危险因素。骨质疏松症可导致骨痛、脆性骨折以及畸形等，严重危害患者身体健康，需引起充分的重视。
患者，女性，84岁，因坐凳子（高约50cm）时摔倒后腰背部剧烈疼痛来院。患者体位改变时疼痛明显加重，不伴双下肢麻木疼痛、二便障碍等。查体示：平车入室，脊柱约L2水平叩痛、压痛阳性，神经系统查体未及异常。
【问题1】接诊患者后急诊处理主要有哪些？
思路：患者为老年女性，轻度暴力导致腰背部剧烈疼痛，要高度怀疑骨质疏松性椎体骨折可能性，接诊后应当维持患者卧位，行脊柱X线检查。
腰椎正侧位片提示腰椎退行性侧弯，L2明显压缩
知识点1：骨质疏松性骨折的概述
骨质疏松性骨折为低能量或非暴力骨折，指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折，亦称脆性骨折（fragility fracture）。“通常不会引起骨折外力”指人体从站立高度或低于站立高度跌倒产生的作用力。骨质疏松性骨折与创伤性骨折不同，是基于全身骨质疏松存在的一个局部骨组织病变，既是骨强度下降的明确体现，也是骨质疏松症的最终结果。骨质疏松性骨折的常见部位是椎体、髋部、前臂远端、肱骨近端和骨盆，其中最常见的是椎体骨折，而髋部骨折是最严重的骨质疏松性骨折。
【问题2】X线检查提示L2椎体明显压缩，下一步需要进行哪些检查？
思路：患者X线检查提示L2椎体压缩性骨折，考虑为骨质疏松性椎体骨折，下一步需要行MRI检查或者ECT检查帮助判断是否均为新鲜骨折，并与脊柱肿瘤相鉴别，需行双能X射线吸收法（dual energy X-ray absorptiometry, DXA）骨密度检查帮助判断患者骨质疏松程度。同时进行基本的实验室检查：血常规，尿常规，肝、肾功能，血钙、磷和碱性磷酸酶水平，血清蛋白电泳，尿钙、钠、肌酐等。
知识点2：骨质疏松症的分类及诊断标准
骨质疏松症可分为原发性和继发性两大类。原发性骨质疏松症包括绝经后骨质疏松症、老年骨质疏松症和特发性骨质疏松症。继发性骨质疏松症指由任何影响骨代谢的疾病和/或药物及其他明确病因导致的骨质疏松。DXA测量值是WHO推荐的骨质疏松症评估方法，是公认的骨质疏松诊断的金标准。
骨质疏松症的诊断主要基于DXA骨密度测量结果和/或脆性骨折。
DXA测量的骨密度是目前通用的骨质疏松症诊断指标。对于绝经后女性、50岁及以上男性，建议参照WHO推荐的诊断标准，基于DXA测量结果T≥1.0属正常；-2.5＜T＜-1.0为骨量低下（或低骨量）；T＜-2.5，骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准，同时伴有一处或多处脆性骨折为严重骨质疏松。对于儿童、绝经前女性和50岁以下男性，其骨密度水平的判断建议用同种族的Z值表示，将Z≤-2.0视为“低于同年龄段预期范围”或低骨量。
基于脆性骨折的骨质疏松症诊断标准：髋部或椎体发生脆性骨折，不依赖于骨密度测定，临床上即可诊断骨质疏松症。而在肱骨近端、骨盆或前臂远端发生的脆性骨折，即使骨密度测定显示低骨量（-2.5＜T＜-1.0），也可诊断为骨质疏松症。对于脊柱脆性骨折，MRI或者ECT检查可帮助确定骨折的严重程度以及是否为新鲜骨折，并与脊柱肿瘤相鉴别。实验室检查可帮助评估患者的骨代谢状态。
【问题3】MRI提示L2新鲜压缩性骨折，DXA提示患者脊柱T值-2.8，该患者下一步应接受哪些临床治疗？
腰椎MRI提示L2椎体明显压缩，抑脂像呈高信号，提示骨髓水肿，L2椎体压缩性骨折为新鲜骨折
思路：患者为L2新鲜骨质疏松性骨折，症状明显，可考虑行椎体强化手术：椎体成形术（PVP）或者椎体后凸成形术（PKP），术中同时行椎体组织活检术。同时给予规范的抗骨质疏松治疗。
知识点3：椎体骨折
椎体骨折是最常见的骨质疏松性骨折。Genant等提出的X线分型标准将骨质疏松性脊柱压缩性骨折分为轻度（20%～25%）、中度（25%～40%）和重度（＞40%）。引起疼痛的骨折椎体既为疼痛责任椎体，也可根据骨折节段局部的压痛、叩击痛，结合MRI或ECT结果综合判断。椎体骨质疏松性骨折可采取保守治疗或手术治疗。
保守治疗适用于症状和体征较轻，影像学检查显示为轻度椎体压缩性骨折，或不能耐受手术者。治疗可采用卧床、支具、对症治疗以及抗骨质疏松等方法，但需要定期进行X线检查，以了解椎体压缩是否进行性加重。
PVP和PKP是椎体骨质疏松性骨折目前最常用的微创手术治疗方法，术中可同时行椎体活检帮助与脊柱肿瘤相鉴别。适用于非手术治疗无效，疼痛剧烈；不稳定的椎体压缩性骨折；椎体骨折不愈合或椎体内部囊性变、椎体坏死；不宜长时间卧床；能耐受手术者。高龄患者宜考虑早期手术以有效缩短卧床时间，从而减少骨折并发症的发生。PVP或PKP的绝对禁忌证：不能耐受手术者；无痛、陈旧的骨质疏松性椎体压缩性骨折；凝血功能障碍者；对椎体成形器械或材料过敏者。对于所有诊断为骨质疏松症的患者均应当进行规范的抗骨质疏松治疗。
目前的常用药物有：
1.基础药物
包括钙剂与维生素D。
2.抗骨质疏松药物
①抑制骨吸收药物，主要包括双膦酸盐类药物、选择性雌激素调节剂、降钙素类药物以及雌激素。
②促进骨形成药物，主要是重组人甲状旁腺素。
③活性维生素D，主要是骨化三醇以及阿法骨化醇。
④靶向药物，目前主要有地诺单抗。
⑤维生素K类药物以及中成药。
该患者为重度椎体骨质疏松性骨折，无手术禁忌证，予以行PKP手术以及抗骨质疏松药物治疗，术后以及随访恢复良好。
患者接受椎体后凸成形术（PKP）后腰椎正侧位X线片
参考文献：
[1]中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,章振林.原发性骨质疏松症诊疗指南（2022）[J].中国全科医学,2023,26(14):1671-1691.
[2]原发性骨质疏松症诊疗指南(2017)[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2017,10(05):413-444.
[3]《骨科学》主编：张英泽、翁习生
联系客服
