低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）有局限性，您需要知道更全面的一个血脂指标：非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）
（见图1、2）

1、“好胆固醇”和“坏胆固醇”
胆固醇是同样的胆固醇，差别在于它由谁携带，如果由抗动脉粥样硬化的脂蛋白携带，它就是所谓的“好胆固醇”，这个脂蛋白主要是高密度脂蛋白（HDL）。如果由致动脉粥样硬化脂蛋白携带，那就是“坏胆固醇”，这些脂蛋白包括低密度脂蛋白（LDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、极低密度脂蛋白（VLDL）、脂蛋白a（LPa）等。

2、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的局限性
心脑血管病的发生发展核心环节是动脉壁的动脉粥样硬化，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是心血管疾病预防防治的主要目标。关于饮食和药物治疗降低胆固醇的建议通常是基于低密度脂蛋白胆固醇的数值。因为动脉粥样硬化斑块的胆固醇主要来源于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

但是，低密度脂蛋白并不是动脉粥样硬化性心脏病的唯一脂蛋白。富含甘油三酯的极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）、脂蛋白颗粒（LPa）和所谓的残余脂蛋白也会导致动脉粥样硬化。也就是说“坏胆固醇”的范围比低密度脂蛋白胆固醇要大，虽然低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是其主要来源，占75%。但是当TG升高时，极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）和所谓的残余脂蛋白会增多，那时，除低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的“坏胆固醇”比例就会增加了，成为一个不可忽视的比重。仅仅依靠低密度脂蛋白胆固醇可能会产生误导。例如，患有腹部肥胖、代谢综合征或糖尿病性血脂紊乱的患者，其甘油三酯水平升高，高密度脂蛋白胆固醇水平较低。低密度脂蛋白胆固醇相对正常，但是他的非高密度脂蛋白胆固醇却是高的。这时候，这个新指标就能更好的反映风险了。

3、什么是非高密度脂蛋白胆固醇？为什么它很重要？
公式如下：
非高密度脂蛋白胆固醇=总胆固醇–高密度脂蛋白胆固醇
因此，如果你的总胆固醇是5.7mmol/L，而你的高密度脂蛋白胆固醇是1.3mmol/L；
非高密度脂蛋白胆固醇为4.4mmol/L。

最近的证据表明，非高密度脂蛋白胆固醇与小密度低密度脂蛋白颗粒的相关性比其他脂质参数（包括低密度脂蛋白胆固醇）更好。在一级和二级预防研究中，非HDL-C已被证明是一个更好的风险标志。结合68项研究的数据分析，非HDL-C是所有胆固醇测量的最佳风险预测因子，无论是冠心病事件还是中风。

4、目前中国最新血脂指南对非高密度脂蛋白胆固醇控制目标的建议
目前，2019年中国胆固醇教育计划建议将十年心血管风险分为超高危、极高危、高危和低中危，分别设定低密度脂蛋白胆固醇和非高密度脂蛋白胆固醇目标。
（见图3）

5、控制非高密度脂蛋白胆固醇的方法？
（1）生活方式改变：饮食清淡、控制体重、增加运动、戒烟，这些是明确有效的，不仅可以降低密度脂蛋胆固醇，也可以升高密度脂蛋白胆固醇，也可以降甘油三酯。
（2）他汀、依折麦布、PCSK-9抑制剂等常规降胆固醇的方法。
（3）药物升高高密度脂蛋白胆固醇：烟酸、CETP抑制剂，这条路目前没有证实能带来心血管获益。不被国内外指南建议。
（4）降甘油三酯。这条路，理论上可以通过减少甘油三酯，而相对减少非高密度脂蛋白胆固醇，但临床试验的证据并不一致。也不太被推荐。

6、思考
（1）非高密度脂蛋白胆固醇的临床预测价值是肯定的。不管是从理论机理还是从临床研究结果都支持这个观点。但是其推荐的目标值的多是由低密度脂蛋白胆固醇推导而来，其数据的扎实程度有待进一步确认。

（2）“好胆固醇”是在逆转运的胆固醇。但到底是高密度脂蛋白（HDL）这个脂蛋白颗粒及功能更重要还是高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）这个胆固醇更重要？值得思考，更可能是前者。所以人为提升HDL-C的临床研究都失败了。但现在又没有能提升高密度脂蛋白（HDL）的药物。

（3）富含甘油三酯的脂蛋白（TRL）是主要的除去低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）外的“坏胆固醇”来源，包括极低密度脂蛋白（VLDL）、中间密度脂蛋白（IDL）和所谓的残余脂蛋白等。但如何干预这一部分？实际上也不清楚。降低甘油三酯真能除低这些脂蛋白里的胆固醇吗？事实上，绝大多数，降低甘油三酯的研究并没有获益。那又该如何去降这些坏胆固醇呢？个人觉得，依然是使用降低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的那些办法。

我估计，大家可能依然看不懂，甚至包括绝大多数全科医生和内科医生。血脂代谢和治疗远比高血压和糖尿病复杂的多。许多事依然不太清楚。

好吧，那就记住结论：
非高密度脂蛋白胆固醇=（总胆固醇-高密度脂蛋白胆固醇），这是一个比低密度脂蛋白胆固醇更全面的指标。尤其是对那些肥胖、甘油三酯升高的人群。
#健康守护者#

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