2019年6月4日，F Cardoso等学者组成的欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南委员会在Annals of Oncology发布了“早期乳腺癌：诊断、治疗和随访的ESMO临床实践指南”，针对早期乳腺癌的诊治与管理进行了全面的梳理，并根据现有数据给出了相应建议。这里针对指南中（新）辅助全身治疗的化疗部分内容进行简要介绍。
（新）辅助全身治疗
◉ 策略选择的一般性原则
早期乳腺癌的（新）辅助全身治疗策略应基于预测特定治疗类型的敏感性、治疗可能带来的获益以及个体化的复发风险[Ⅴ, A] 。最终决定应综合考虑预测治疗的短期和长期毒性、患者的年龄、一般健康状况、合并症及患者的意愿等[Ⅴ, A] 。辅助全身治疗的启动时间不应过度延迟，有数据显示，辅助全身治疗起始时间超过术后12周以上，其疗效显著降低[Ⅰ, A][1]。
对于特殊的组织学类型，建议遵循St Gallen的建议[2]，内分泌治疗（Endocrine Therapy, ET）用于对ET响应型（如筛孔状、管状和粘液性）；化疗用于高危ET无响应型（如髓质、化生）；低危ET无响应型（如腺样囊性和大汗腺）不进行全身治疗。
所有Luminal型乳腺癌均应接受内分泌治疗 [Ⅰ, A] 。该亚型中化疗的适应症取决于个体的复发风险，同时考虑肿瘤负荷及生物侵袭性特征（肿瘤分级、增殖水平、脉管浸润）、对ET响应性的预测及患者的意愿[Ⅰ, A] 。多数Luminal A型乳腺癌无需化疗，除了肿瘤负荷高的患者[Ⅰ, A] 。研究已证实化疗敏感性取决于肿瘤的内在表型，HER2阳性（联合抗HER2治疗）和三阴性乳腺癌（TNBC）敏感性最高。化疗被推荐用于绝大多数三阴性、HER2阳性乳腺癌和高危Luminal型HER2阴性患者[Ⅰ, A] 。ER阴性肿瘤从化疗中绝对获益更为明显[3-4]。辅助化疗的绝对获益取决于个体化的复发风险，由其生物学特征和肿瘤负荷决定。不同类型早期乳腺癌辅助全身治疗的推荐见表2，具体根据生物标记表达和内在表型选择的（新）辅助全身治疗的方案参见图1。
a极低危病例（T1abN0）除外；b抗HER2治疗：曲妥珠单抗±帕妥珠单抗；c腺样囊性癌或大汗腺癌、分泌性癌；d根据ER和PgR表达水平、增殖水平、多基因风险评估、肿瘤负荷和/或患者意愿决定；e极低危患者（T1abN0）可考虑单独内分泌治疗或抗HER2治疗
◉ 复发风险及治疗的潜在益处预测
PREDICT Plus、NPI以及Adjuvant! Online系统等决策工具有助于预测复发风险和全身治疗的潜在获益[5-7]。在辅助化疗适应症不确定的情况下，可使用尿激酶纤溶酶原激活物-纤溶酶原激活物抑制剂1（uPA-PAI1）[Ⅰ, A][8]或基因表达分析（如MammaPrint、Oncotype DX、Prosigna、Endopredict、Breast Cancer Index），以确定患者的复发风险，并有可能预测化疗的总体效益[I，A][9-10]，但下列情况不建议进行多基因检测：临床低危病例（pT1a，pT1b，G1，ER高表达，pN0）；低级别包膜内乳头状癌和实性乳头状癌（被视为导管原位癌[11]），浸润性导管癌（预后良好，可仅采用局部治疗）；因存在并发症不适合辅助化疗者；明确需辅助化疗者（1-3个淋巴结并伴有其他高危因素，或有4个以上淋巴结阳性）[10]。
◉ ESMO关于（新）辅助全身治疗的建议
● 术后3-6周内应开始辅助全身治疗[I，A]；新辅助全身治疗应在确诊和明确分期后尽快开始（确诊后2-4周内为理想情况）[V，A]。
● 辅助全身治疗决策应基于个体化的复发风险（取决于肿瘤负荷和肿瘤生物学特征）、对特定治疗类型预测的敏感性、可能的获益、相关短期和长期毒性，以及患者年龄，健康状况，合并症和患者意愿[V，A]。
● 所有Luminal型乳腺癌都应进行内分泌治疗[I，A]。
● 大多数Luminal A型乳腺癌不需化疗，除非高肿瘤负荷者[I，A]。
● Luminal B型 HER2阴性患者是否化疗取决于个体化的复发风险，预测内分泌治疗的响应性和患者的意愿[V，A]。
● 辅助化疗适应症不确定的情况下，可使用uPA-PAI1 [I，A]的表达或多基因检测，如MammaPrint，Oncotype DX，Prosigna，Endopredict或Breast Cancer Index [I，A，针对前两个检测方法]。
● Luminal B型HER2阳性肿瘤应进行化疗 内分泌治疗 抗HER2治疗[I，A]。低危患者（T1abN0）中，可仅联合抗HER2治疗和内分泌治疗，而不进行化疗[III，B]。
● TNBC患者应接受化疗，部分低危的“特殊组织学亚型”，如分泌性或腺样囊性癌或极早期（T1aN0）乳腺癌除外 [I，A]。
● HER2阳性乳腺癌患者应使用化疗＋抗HER2治疗，个别极低危患者如T1aN0期乳腺癌除外[I，A]。
● 除了为保护卵巢使用促性腺激素释放激素（GnRH）类似物[I，A]外，化疗不应与内分泌治疗[II，D]同时进行。
● 抗HER2治疗可以常规与非蒽环类化疗、内分泌治疗和放疗[I，A]联合使用。
● 抗HER2治疗、内分泌治疗以及非蒽环类、非紫杉类化疗[Ⅲ，B]期间可以安全地给予放疗。
● 如化疗和放疗都需使用时，化疗通常应在放疗之前进行[V，A]。
化学治疗
◉ 化疗方案选择的一般性原则
虽然CMF（环磷酰胺 甲氨蝶呤 氟尿嘧啶）方案仍用于适宜的部分患者，但最常用的化疗方案则是含蒽环类和（或）紫杉类方案。4个周期的阿霉素 环磷酰胺（AC）疗效与6个周期的CMF相当。除非对紫杉类有禁忌的患者[I，D][12-13]，不再常规使用6个周期的蒽环类三药方案。随机Ⅲ期数据显示5-FU可从蒽环类方案中去除，由于其使毒性增加而不提高疗效。故标准的蒽环类方案是AC或表柔比星 环磷酰胺（EC）[I，A][14]。
无论年龄、淋巴结状态、肿瘤大小或等级、类固醇受体表达或是否使用他莫昔芬，加入紫杉类均使化疗疗效提高，但也增加了非心脏毒性；但最重要的是，通过序贯方案的应用[I，A][12,15]使蒽环类药物总剂量较低。蒽环类-紫杉类的序贯优于同时使用[16]并且毒性更低[I，A]。研究数据表明，紫杉类-蒽环类序贯可能比传统的蒽环类-紫杉类序贯更有效[17]，但两者均可接受[I，A]。总体而言，基于蒽环类和紫杉类的化疗方案可将乳腺癌死亡率降低约1/3[12,18]。紫杉类为基础的非蒽环类方案，如4个周期的多西他赛联合环磷酰胺（TC）方案，可作为4个周期蒽环类化疗的替代方案[I，A][19,20]。铂化合物在辅助治疗中缺乏可靠的前瞻性随机数据，因此不作推荐[V，E]。不推荐使用干细胞支持的高剂量化疗[I，E]。
◉ ESMO指南委员会对早期乳腺癌化疗方案选择的建议
● 化疗应持续12-24周（4-8个周期）[I，A]。
● 序贯蒽环类/紫杉类为基础的方案是多数患者的标准方案[I，A]。
● 低危患者可使用4个周期的蒽环类或紫杉类或CMF化疗方案[II，B]。
● 非蒽环类药物治疗方案可用于有心脏并发症风险的患者[I，A]。
● 蒽环类方案不应包括5-FU（标准方案为EC或AC）[I，A]。
● 铂化合物不应作为常规辅助治疗选择[V，E]。
● 在高增殖性肿瘤中需考虑使用剂量密集方案[使用粒细胞集落刺激因子（G-CSF）支持] [I，A]。
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