编者按：当地时间3月20~23日，两年一度的国际乳腺癌盛会——第16届圣加伦（St.Gallen）国际乳腺癌会议于奥地利维也纳召开。本次大会吸引了来自全世界近90个国家和地区的乳腺癌专家共聚一堂，分享最新的研究成果，共同探讨乳腺癌热门话题和争议，并将根据过去两年内出现的治疗新证据，形成最新的早期乳腺癌诊疗共识。作为St Gallen国际乳腺癌专家委员会成员的江泽飞教授和Eric P.Winer教授，应《肿瘤瞭望》之邀，在大会现场共同探讨了早期乳腺癌治疗理念的变革，现整理如下。
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《肿瘤瞭望》：早期乳腺癌的主要治疗手段包括手术和（新）辅助治疗等，您如何评价早期乳腺癌的最佳治疗方式？
答
Eric P.Winer教授：在维也纳举行的St Gallen会议上，我将有一个关于辅助治疗和新辅助治疗的报告，并且谈论一些我们都应该重视的实际问题（adjuvant and neoadjuvant therapy in patients with early breast cancer:Principles and practical considerations）。出于多种原因，对于Ⅱ期或Ⅲ期的HER2阳性或三阴性乳腺癌患者，我们大多数人都会相信新辅助治疗可能是最佳治疗方法。（新辅助治疗）患者虽然没有OS差异，但对化疗具有高反应率。就HER2阳性乳腺癌患者来说，化疗加抗HER2治疗，新辅助治疗可能会减少手术。最近关于残余病灶患者的吉西他滨（Capecitabine）和T-DM1的数据则有可能进一步优化此类患者的治疗。
大多数时候对于患有1期乳腺癌的患者，我的感觉是最好先做手术，因为在HER2阳性患者中，1期疾病的患者可以接受更简单的化疗方案，通常只有紫杉醇和曲妥珠单抗治疗；即使在三阴性乳腺癌中，如果患者仅为1期，可以考虑更短且更简单的化疗方案；而对于ER阳性患者，当您最初看到患者时并不完全清楚是否要单独使用内分泌治疗或内分泌治疗加化疗。除非该决定是明确的，否则考虑先做手术通常符合患者的最佳利益。现在，如果女性患者肿瘤较大且有保乳意愿，那么无论如何，新辅助治疗是合理的。但我不认为适用于HER2阳性和三阴性疾病的规则也同样适用于ER阳性乳腺癌。
《肿瘤瞭望》：请您谈谈对早期乳腺癌辅助和新辅助治疗的当前主要观点和未来发展方向?
答
江泽飞教授：对于乳腺癌的治疗来讲，早期治疗的目的是追求治愈。在这个过程中，我们原来设计的辅助治疗都是尝试把对于晚期治疗有效的药物和手段放到早期治疗上来，比如说看到曲妥珠单抗在晚期乳腺癌取得的成绩以后，就尝试能不能用于预防复发转移。现在有一个新的变化，就是说原来没有术前新辅助治疗的情况下，我们临床实践的选择或研究的问题主要围绕不同辅助治疗方案的获益价值，比如蒽环或紫杉醇化疗方案，长疗程或短疗程曲妥珠单抗辅助靶向治疗，起始AI或延长内分泌治疗方案等。这是一种很好的人群选择方法，会改变这个人群的疗效。其优势就是一个临床研究成功了，就会对这一批病人的治疗产生影响。但遗憾的是，这类研究成功的同时也会有大量治疗失败的病人。原因在于不同条件的叠加不见得能够优中取优，辅助治疗方案的优化很难覆盖所有人群。
那么现在新的治疗理念和趋势就是利用新辅助治疗平台，比如（CREATE-X和CIBOMA等研究可以提示）对于三阴性病人可先采取蒽环类 紫杉醇的化疗；如果效果不好，就一组加卡培他滨，另一组不加；发现对于某些病人来说，加用卡培他滨的一组疗效更好，对于化疗敏感的患者做完手术就达到很好的疗效；而对于化疗不太敏感的患者，我们需要去做强化治疗，可以加化疗甚至在未来可以是免疫治疗。还有对于HER2阳性的病人，当我们早期阶段确定了单靶甚至双靶的时候，会有一些药物不敏感的人群，如果用药物敏感的人群做临床研究，想要好上加好的结局，你可能需要五千甚至1万例也不见得成功。比如TAILORx试验就不太合适，但是KATHERINE研究设计就非常巧妙，其利用曲妥珠单抗在术前靶向治疗那些有效的病人，对效果不好的患者，就换成了T-DM1。这样的设计非常之巧妙，挑出了那些对治疗不那么敏感的人群，把iDFS从百分之七十几提高到百分之八十几，所以这是一个很好的新的趋势。
还有一点，新辅助治疗平台周期相对较快，更容易产生科学的数据。这样的话，我想学者也好，或工业界也好，都更愿意在这里做投入。所以未来会有更大的趋势，就是利用早期的平台来做很好的科学探索和学术的合作。对于我们自己来说，应该体会到这种潮流的变化，多年来我一直在强调三阴性患者更需要做术前的治疗，对HER2阳性的病人也同样适合做术前治疗。这样的研究探索意义在于即便病人无法从新辅助治疗研究中获益，也可以避免长期停留在无效的术后辅助治疗研究中。
因此，无论是学术界还是St.Gallen专家委员会，最后都会形成共识性意见。我们需要更好的利用分类治疗的信息，利用精准医学，利用我们很好的临床研究平台来解决更多病人的治疗问题。当我们在晚期治疗取得很好经验的情况下，应该尽量地将研究重心前移早期，让更多的病人能在早期阶段得到合理的治疗，争取更佳的治疗和治愈的机会。
（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）
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