引子
号外号外，每周三的清晨，我们将推出全新的栏目，医海蠡测。如果我们把breast cancer 作为关键词，在pubmed上搜索近5年的文献，结果是353897篇，2017年就有21231篇，面对海量的文献，通读已不可能。在浩如烟海的文献中，通过兴趣，通过研究方向，通过刊物的影响力，我们摘取一二，恰如以管窥天，以蠡测海，虽不能通其条贯，然医海拾贝，点滴择取，终将聚沙成塔。此为记！
本期由俞炜医师解读这篇题为“Trastuzumab Emtansine for Residual Invasive HER2-Positive Breast Cancer ”的研究论文，该文章系KATHERINE临床试验的初步结果，发表于2018年12月的新英格兰杂志。
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研究简介与背景
既往不少研究针对HER2阴性患者，新辅助未达PCR后强化化疗可以改善患者预后。目前没有研究涉及HER2阳性乳腺癌新辅助治疗未达pCR者如何进一步改善疗效，一直沿用含曲妥珠单抗方案治疗1年的通用原则。该研究是一项国际多中心III期临床研究，共纳入1486例含曲妥珠单抗方案新辅助治疗后未达pCR的HER2阳性乳腺癌患者。
研究对象
从2013年4月至2015年12月28个国家的273个试验点选择1486例病例。入组标准：（1）患者接受过至少6个周期新辅助治疗，其中至少9周曲妥珠单抗治疗以及至少9周紫杉类为基础的化疗；（2）新辅助治疗后，病理确认的有残存浸润性癌患者。排除标准：乳房切除术后保留的残余疾病或保乳手术后的边缘阳性；新辅助治疗期间病情进展和心肺功能障碍，包括纽约心脏病协会（NYHA）II级心力衰竭（轻度症状和功能受限）或更高或左心室射血分数减少治疗前基础值的40％。
研究设计与终点
Ø 1:1随机入组，接受14周期T-DM1治疗或14周期曲妥珠单抗治疗。主要研究终点iDFS（无浸润性疾病生存），次要研究终点包括DFS、OS、DRFI（远处复发间期）以及安全性。研究预设HR为0.75，统计效能80%。按照原发肿瘤是否可以手术、激素受体状态、单靶向或双靶向新辅助治疗方案、新辅助治疗后淋巴结状态进行分层。
研究结果
中位随访41个月，T-DM1组3y iDFS为88.3%，曲妥珠单抗组为77.0%，两组绝对差异达11.3%，HR 0.5明显低于预设值，P＜0.0001。所有亚组分析结果与主要研究终点一致，无论是采用曲妥珠单抗单靶向还是含曲妥珠单抗的双靶向新辅助治疗，如果仍有残存病灶，都能从术后T-DM1治疗中获益。目前OS数据还未成熟，期待更长期的随访结果。
与曲妥珠单抗治疗相比，T-DM1治疗组因不良事件停药的发生率略高，3级及以上不良事件发生率约为25%，曲妥珠单抗组约为15%。T-DM1组主要不良事件包括血小板减少、周围神经病变、谷丙转氨酶升高、谷草转氨酶升高等，均是T-DM1既往研究中常见不良事件，无新发不良事件。两组心脏不良事件发生率无显著差异。
小结
在HER2阳性早期乳腺癌患者中，在新辅助治疗完成后残留侵袭性疾病，使用辅助T-DM1治疗浸润性乳腺癌复发或死亡的风险比单用曲妥珠单抗低50％。T-DM1的安全性与之前的研究一致；正如预期的那样，T-DM1的不良事件多于曲妥珠单抗。两个治疗组中都有约5％患者首次复发的部位中枢神经系统。HER2阳性早期乳腺癌患者的中枢神经系统复发仍然是缺乏有效治疗的持久性问题。
俞炜主治医师简介
俞炜，主治医师。
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