第十章　少阴特殊表里分　真阳虚损是根本

第一节　少阴表阴证　里虚证亦重

一、少阴病脉证病机与治则

少阴病是三阴的表病。病位反应（病邪所反应的病位）在三阴之表，为表阴证。病性（疾病性质）属于阴（寒）。病态（病理状态）属于虚。

少阴病的证候特点就是表、里皆虚寒。

少阴病的主要证候：脉微细、或浮弱，或沉迟无力，但欲寐，即困倦嗜睡但睡不着，似睡非睡，或失眠。欲吐不吐，心烦，自利而口渴，引水自救但喜热饮。下焦虚有寒，如腰腹冷痛，小便色白，心痛，无汗或有汗，无热或无大热，畏寒怕冷，咽痛，颈项痛，或肩背痛，或四肢逆冷疼痛。

少阴病的病机：真阳不足，表里皆虚寒。

少阴病的治则：扶阳解表，温化寒饮（温法）。

少阴病一个总纲，三个分证。

二、关于少阴病特殊性的思考

上面已经说了，少阴病为表阴证。但这个表，是三阴之表。

少阴病的表阴证是与太阳病的表阳证相对所说的。太阳病位于三阳之表，是在表的阳证，即表阳证；而少阴病位于三阴之表，是在表的阴证，即表阴证。

而少阴病比较特殊，相对于太阳属于表阳为表证来说，少阴属于表阴，而阴为里，少阴也属于里证之一。

因为，三阴相对于三阳来说属于里，少阴是三阴之表，而这个表阴是属于三阴的区域，既然属于三阴，那么，三阴是位于三阳之里层的，从这个意义上来说，少阴也为里阴证，但这个里阴证是位于里阴之表位的病证。

三阴证都有虚寒的特性，那么少阴病不仅有在表的阴证——表虚寒证；也有在里的阴证——里虚寒证。但这个里虚寒证，是位于三阴的最外层，是相对于三阳来说的里虚寒证。所以，少阴病是一个具有双重身份的病证，而这个双重身份实际上都体现于少阴病为表阴证的病位上。弄明白少阴病的特殊性，对临证的意义很大。

关于少阴病既有表证也有里证的特殊性，也体现在胡希恕先生的观点中。

胡希恕先生在谈到少阴病的特征时说：“少阴病即表阴证，属虚，表证类似太阳病，病在外而脉虽浮，但微细，因其虚弱，故病人困倦而喜卧。体虚或年老气血不足之人，一旦外感，往往发生少阴病。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）

“少阴病，阳息者死，阴脱者亦死，故死可有二因。阳盛阴虚者，原可壮水以制火，于阳证可用此法，用于阴阳俱虚的少阴证，则反促其死。阴虽虚，亦有生阳复阴之一道，故生者只有一法。”（《伤寒论通俗讲话》）

胡希恕先生在谈到少阴病的病理时说：“当代谢机能的沉衰达到相当程度时，体内热能和血液受此影响而大为减弱，脉微细即为其应；营养失调，大脑皮层有不能自持的现象，故但欲寐。”（《伤寒论通俗讲话》）

胡希恕先生在谈到少阴病的治疗禁忌时说：“少阴病气虚、血少，为病根，汗、下、火攻均当忌。”（《伤寒论通俗讲话》）

胡希恕先生在谈到少阴病的治疗原则时说：“少阴病与太阴病同是虚寒所致病，以温性兴奋药为治疗原则。但太阴病之虚，仅限于胃肠；而少阴病之虚已关系于气血。病有轻重，法剂自亦不同。”（《伤寒论通俗讲话》）

上述所说的“表阴证，属虚，表证类似太阳病”，就是说的少阴病属于表阴证。而“阴阳俱虚的少阴证”，“少阴病气虚，血少”，以及“少阴病与太阴病同是虚寒所致病……而少阴病之虚已关系于气血”等论述，已经涉及里阴证了。

我认为，胡希恕先生所说的“阴阳俱虚”的“阳”，就是指真阳，阳气；“阴”，就是指津血。一旦病入少阴，机能虚寒沉衰，外则卫气津液亏虚，不能卫外固密而易受外邪侵袭而发为少阴表证；里则真阳亏虚，根本不固，营血不足，温煦濡养及气化推动功能障碍而发为少阴里证，而这个少阴里证特别会涉及心阳。

心之阳气根于真阳，有温养心神、温通鼓动气血的重要功能，真阳虚衰，心阳势必受到影响而致气血运行失畅，导致各脏腑组织器官生理功能失养而紊乱，正如《素问·灵兰秘典论》所说：“故主明则下安，以此养生则寿，殁世不殆，以为天下则大昌。主不明则十二官危，使道闭塞而不通，形乃大伤，以此养生则殃，以为天下者，其宗大危。”

由于少阴涉及表里内外，一旦发病多危及机体的根本，所以，少阴病危重症多见。历代医家也都认识到了这个问题，因此，现代各种版本的《伤寒论》教科书中以经络理论解读《伤寒论》时，将心肾的功能归属于少阴，认为少阴病总属心肾虚衰，水火不交之病变，非阳气虚衰，即阴液亏损，标志着全身抗病能力明显衰退，为六经病发展过程中的危重阶段。

而这些论述是将少阴病作为里证之危重症来对待的，并没有说到少阴之表证，以至于人们学习这些理论后，大都认同“腹为阴，阴中之阴，肾也”（《素问·金匮真言论》），对少阴病为里阴证重症的思维根深蒂固，根本无法接受少阴病为表阴证的理念。

这样的认识，就难以圆满解释少阴病麻黄细辛附子汤及麻黄附子甘草汤等方证为何也会发热，为何要用微发汗的治法来治疗。传统的解释只说这是“少阴病寒化兼表”，而以这个说法来解释这些方证似乎难以圆满自洽。

因为，既然认为少阴病为单纯的里虚寒证，那么，里虚寒重症一定是“无热恶寒的”，即使是兼表，也不能发热，也一定是禁忌用汗法来治疗的。既然说到少阴病比较危重，即所谓非阳气虚衰，即阴液亏损，如再用汗法治疗将会加重阴阳两虚。而教科书中在谈到麻黄细辛附子汤证时，说少阴病为“少阴寒化不应发热”，又说“始得之即出现发热”，还说以“麻黄细辛附子汤中麻黄发汗解表”，这种说法似乎是与少阴之里证重症的特点和治法相悖。

而胡希恕先生等医家将少阴病定位定性于表阴，就比较完美地解决了这个理论圆满自洽的问题。我们将少阴病定位为表，为表阴证，即将少阴病与表证联系在一起，上述麻黄细辛附子汤及麻黄附子甘草汤等方证就能够顺理成章地来阐释了，这也是非常切合临床实际的。

这就是说，少阴病为三阴之表位，不是三阴之里位，虽然为阴，但卫气还有一点儿抗邪能力，刚得少阴伤寒证，会有短暂而轻度发热的证候存在，也可以用麻黄细辛附子汤中的麻黄微微发汗解表，但因少阴病毕竟为阳气不足，机能沉衰，就必须以附子助阳而祛表里虚寒和寒湿为后盾。

少阴病危重病证多见，如老年人受寒感冒最易诱发冠心病心绞痛及心力衰竭，感冒引发小儿病毒性心肌炎，以及肾阳不足或虚衰、心阳不足或虚衰及心神失养所致诸症，少阴病多用四逆汤来辨治等。对于这些危重病证和用方，有人多有疑问：这些能用少阴为表证来说明么？心阳和真阳如何用表阴来解释？

实际上，这些病证都与少阴病为表阴证的理论阐述是一致的。

心系病证、肾阳不足或虚衰所致诸证多与少阴病有关。上面已经多次说过，少阴病为表阴证，即病证反应为表的阴（里）位，也可以说是阴（里）的表位。

从三焦表里的划分来说：上焦为表位，上焦以下的中下焦为里位，即上焦属于表，下焦属于里。外为阳，里为阴，上焦属阳，下焦属阴。

心位于上焦表位，但心为藏，属于阴，为君主之官，位于上焦表位的最里层，所以心为表（上焦）的阴（里）位，属于少阴。

心为上焦之阴位，为表中之里，即位于表（上焦）之阴（里）位、阴（里）之表（上焦）位，也属于表阴的范畴。所以，心系病证就可从少阴来论治。临床上，冠心病、心力衰竭及心肌炎等病证多见少阴病的证候及病机。

真阳位于下焦（里）而布达施用于上焦（表），即真阳在下焦而根于里（阴）为体，外出发于上、外之表而为用，也就是说，真阳本于下焦阴位为里，但功能发挥于上焦表位及体表，即功能发挥于下焦之外上的区域，症状反应于下焦之外上的区域，即阴（里）之表位，所以真阳属于少阴，亦为表阴。所以，肾阳不足或虚衰所致诸症就可以从少阴来论治。

四逆汤是辨治三阴病的千古名方，特别在少阴病中用途最为广泛。四逆汤不仅回阳救逆而逐在里之阴寒，而且可温阳固表而驱在表之风寒湿，为表里双解之剂。

因为，《本经》说附子：“味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，踒躄拘挛，脚痛，不能行步。”这说明附子既主风寒邪气，又温中驱寒湿，有表里双解之功，是一味扶阳而双解表里之要药。

《本经》说干姜：“味辛温。主胸满咳逆上气，温中、止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。”也是表里同治。干姜偏于温中而能解表，生姜重在解表发汗而能温中。

四逆汤的功用能有效针对少阴病为表里皆虚寒的病证病机，也是一个具有双重治疗身份的经方。为便于加深大家的理解，再重复说一次，少阴病及四逆汤这个双重身份实际上都体现于少阴病为表阴证的这个病位上。

三、少阴病提纲证

少阴病提纲证就是《伤寒论》第281条所说的脉证：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”少阴伤寒证、少阴中风证和少阴病本证都有这个提纲证。

少阴病为三阴之表，为表阴证，即是一种表虚寒证。而三阴病都有虚寒的病机，所以少阴病也有里阴寒证的一面。

下焦的真阳和上焦的心阳也属于表阴，为少阴病的范畴。

因为心为上焦之阴位，为表中之里；真阳位于下焦根于里（阴）为体，出于上、外之表为用，系阴中之表，所以属于三阴之表。

少阴真阳是机体的根本，正如胡希恕先生所说：“少阴病气虚，血少，为病根。”（《伤寒论通俗讲话》）人体气血靠阳气的温煦和推动，真阳虚损，气血虚寒，机体各部位的机能整体衰弱，心阳也无力鼓动血脉而营养心脑，即如胡希恕先生所说：“营养失调，大脑皮层有不能自持的现象”（《伤寒论通俗讲话》），没有精神了，就会出现“脉微细，但欲寐”的证候。

脉微细，就是因为机体虚寒沉衰，脉象就虚弱而收引，跳动无力，呈微细状，或微浮细，或沉迟无力。

但欲寐，就是心、脑不得气血的温煦濡养，精神疲乏困顿，闭目不想睁眼，头脑昏沉，想睡又睡不着，或嗜睡，也就是呼之就醒，继而又睡的状况。

判断少阴病，必须有这个提纲证。

四、少阴里虚寒证条文解析

少阴病比较特殊，相对于三阳来说，三阳在外，三阴在里，少阴病也属于里证。虽然为表，但是在三阴之表，也有里虚寒的脉证。

里虚寒证，会传入太阴，阴寒水饮盛，可致真阳虚衰或欲脱而出现诸多危症。

《伤寒论》第282条所说的就是少阴病的里虚寒证：“少阴病欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也，虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。”

这一条，就是少阴病本证的主证，也就是少阴真阳不足，虚寒水饮不化所致的一系列证候。

少阴病里虚寒证，既然冠以少阴病，就必须具备少阴病提纲证，“脉微细，但欲寐”。

真阳虚损，寒饮不化而内停，上逆就会有想吐又无物吐出的难受的症状。

阳虚水盛，水气凌心，则心悸烦乱。

寒饮不化津液，心神不得濡养，则出现少阴病特有的“但欲寐”的证候，即精神疲乏困顿，想睡也睡不着，或失眠。

五六天自利而口渴，是病变传入太阴了，但只是单纯的自利，是少阴太阴合病，以少阴为主。

口渴是因为真阳虚损较重，水饮不化津液，津液亏虚而口渴，所以说“虚故引水自救”，津液不足而渴，就要喝水来自救，这也是机体的一种自我修复效应。

但喝多少又尿出多少，尿频尿多，是因为真阳不足，里有虚寒，不能制约水液，致使尿频而清长。寒则水液必清冷，《内经》理论也是这么认为的，如《素问·至真要大论》说：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”

对于这一条的解释，胡希恕先生说得也很明白：“少阴病里虚且有寒饮，向里传变迅速，发为呕吐下利之太阴病。少阴病津虚血少，传里而为太阴后更下利伤津，故而口渴，即‘虚故引水自救’而欲饮水，补充津液，而非热证，‘小便色白’而不红赤即可证明。下焦虚有寒，机能沉衰，不可收摄水液，故小便色白。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）

如果不渴就说明是病大部传入太阴了，如《伤寒论》277条说：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也。”太阴寒饮内停于中焦，脏有寒而无热，所以虽下利而不渴。

少阴病里虚寒证的病机与太阴病病机基本相同，所以治疗也是四逆汤类方药，正如《伤寒论》277条说：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”

三阴病都有虚寒水饮，四逆辈方证病机为真阳虚和寒饮盛，所以不论太阴还是少阴都可以用四逆汤类经方辨治。

五、医案解析

（26）眩晕，心悸（冠心病，心律失常），腹泻

韩某，女，73岁，2013年6月2日初诊。

主诉：头晕心慌伴腹泻半月余。

病史：半月前，患者外出旅游时因汽车追尾而受到惊吓，出现头晕、心慌、腹泻等症状，整天没有精神，困乏欲睡。因患者平时有病经常来找我开中药，这次服西药无明显疗效，又来求治。

既往有冠心病史6年，心律失常（房颤）史2年，经常服西药控制心率，平时也很少发作心慌。

刻诊： 精神差，头晕，阵发性心慌，惊惕不安，晨起为重，心口窝处满闷，无气短，白天困乏欲睡，夜眠差，出汗，畏冷，6月天已经热了还穿衣较厚。无发热无口苦咽干，口不干不渴，纳差，大便溏泻，每日3～4次，过去大便也不成形但是每天1次，没有现在的大便稀。小便频而色白，过去小便不频。舌暗，舌体胖大，苔白水滑，脉沉细数，叁伍不调。

血压115/65mmHg。心电图示：1.心房纤颤。心率98次/分。2.ST-T段改变。

六经脉证解析： 精神差，困乏欲睡，眠差，心口窝、心下满闷，出汗，畏冷小便频而色白，舌暗，舌体胖大，苔白水滑，脉沉细数，叁伍不调，为少阴病，真阳虚损，下焦之气冲逆。

头晕，阵发性心慌，惊惕不安，心下满闷，纳差，大便溏，每日3～4次，舌体胖大，苔白水滑，脉沉细数，叁伍不调，为太阴病，虚寒水饮上逆。

六经辨证： 太阴少阴合病。

病机： 真阳亏虚，阴寒饮盛，气机逆乱，水饮上逆凌心，下注滑肠。

治疗： 四逆汤合桂枝去芍药加茯苓白术汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味：炮附子15g，干姜20g，炙甘草20g，桂枝30g，生白术20g，茯苓30g，生龙骨、生牡蛎各30g，生姜30g（切片），大枣10枚（掰开）。5剂，每日1剂，水煎分3次服。

二诊 ：患者说，药后感到心里平和，头晕心慌、惊惕不安减轻，心下满闷也有所减轻，仍怕冷，困乏想睡。原方炮附子加至30g，又开5剂。

三诊： 患者自述症状大有改善，最大的效果就是已经没有怕冷、大便次数多和尿频的现象了。能去公园散步了，感觉还没有完全好转，要求再服几剂，又开5剂。患者诸症基本消失，已经恢复到此次病前比较稳定的身体状况。

六经方证病机辨析思路

该案患者年高，加之慢性病久而素体真阳不足。虽有心律失常慢性房颤，却因平时坚持服药控制病情，能使身体阴阳达到一种相对平衡的基本稳定状态而不经常出现症状。

此次发病是因受到极度惊吓而引起，《素问·举痛论》说：“惊则气乱……惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣。”

这个气乱即全身气机紊乱，主要涉及上焦的心气和下焦的肾气，继而引起机体阴阳平衡失调，加重阳气损伤，从而使原有中焦内停的寒饮上逆于上焦而出现头晕、心慌、惊惕不安；下注于下焦而出现大便溏泄、次数增多及尿频色白等诸症。

该案证候病机关键就是真阳亏虚，阴寒饮盛，气机逆乱。也就是说，下焦真阳虚损，加之惊则气乱，“腹气必虚而气冲于上”（《胡希恕讲伤寒杂病论》），下焦水饮亦上逆凌心，上冒清空，下注滑肠。

《伤寒论》第277条说：“自利不渴者属太阴，以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈。”四逆汤是四逆辈的代表方，方证病机为真阳虚衰，阴寒内盛。太阴病和少阴病都可以用这个方子回阳救逆，温阳化饮，通阳益气。

该案患者真阳虚损是病机的关键，所以主方就用四逆汤扶真阳，温中阳，化寒饮。

《伤寒论》第21条说：“太阳病，下之后，脉促胸满者，桂枝去芍药汤主之。”《伤寒论》第22条说：“若微寒者，桂枝去芍药加附子汤主之。”

桂枝去芍药加附子汤方证病机为真阳亏虚，气上冲胸，应用该方可温阳祛寒降逆气。

《伤寒论》第28条说：“服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”胡希恕先生说：“此条桂枝去桂加茯苓白术汤应遵《医宗金鉴》之说法改去桂为去芍为当。”（《胡希恕讲伤寒杂病论》）从条文来分析，笔者个人认为：桂枝去芍药应是符合仲景原意的。

桂枝去芍药加茯苓白术汤方证病机为表不解，里虚水饮不化而冲逆。在该案中用之有多重功效：不仅能调和营卫而止汗，而且能通阳化气，降饮气上逆而止惊悸眩晕，还能化水饮、养胃气而止泻。

这个方子从药证上来看，也都符合该案的证候病机。《本经》说桂枝：“味辛温。主上气咳逆，结气，喉痹，吐吸，利关节，补中益气。”在该案中，其关键功效在于可入上焦降逆气，又能补中益气。

《本经》说茯苓：“味甘平。主胸胁逆气，忧恚惊邪，恐悸，心下结痛，寒热烦满，咳逆，口焦舌干，利小便。”在该案中，可化气利水而止泻治尿频，又可降逆宁心定悸。

《本经》说白术：“味苦温。主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止汗，除热，消食。”在该案中可入太阴中焦渗湿止泻，祛饮，止汗。

第二节　少阴伤寒证　二方须分清

一、少阴伤寒证条文解析

（一）麻黄细辛附子汤证

《伤寒论》第301条说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”

这一条首先说“少阴病”，就是说这个病一定要有少阴病的提纲证：脉微细，但欲寐。

什么是“始得之，反发热”呢？

表阴证应当是只恶寒而不发热的，不发热是少阴病本来应当具有的特征，因为《伤寒论》第7条说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”

这就是说，发热恶寒者，就是病发于太阳；无热恶寒者，就是病发于少阴。后世大多医家都认为第7条是《伤寒论》六经的总纲。

少阴伤寒证，病发于阴，应当以不发热为其常，即使是发热，也是很短暂的，很快会传变。

“反发热”是说刚刚得了少阴表虚寒证，属于新病，表邪比较明显，卫气郁而发热，是常中之变。

少阴病为表虚寒，而这个表虚寒还不是太重，况且刚得病，机体卫气还有一定的抗邪能力，可以趋表抗邪，所以发病之始会出现发热的症状，因少阴病整体机能偏于沉衰，这个发热也不是太高，也就是说没有大热，主要是以畏寒怕冷为重，甚至四肢冰凉。

实际上，临床上所见到的寒热有各种情况，就少阴伤寒证的发热、恶寒来说，因为个体差异和感邪轻重的不同，病情的轻重程度是多有不同的：

有的是微微恶寒，有的表现为恶寒颤抖，有的是低热，有的是热度稍高一些，临床上还会伴有鼻塞、流涕、头痛、颈项强痛、身痛、腰痛、全身骨节疼痛、咽痛、咳喘等证候。

“脉沉”，这个脉对于辨识少阴病是非常重要的，含义有二：

一是沉脉与浮脉相对而言是属于阴的，主病在里。少阴病为表阴证，虽为三阴之表，但三阴是属于里的，所以病属于里，所以这个“脉沉”与太阳病的浮脉相对而言，也显示是沉的。

二是这个“脉沉”还提示少阴伤寒证也存在有表、里的寒饮。因为《金匮要略·水气病脉证并治》中说：“脉得诸沉，当责有水。”所以说，这个脉沉就是里有寒水（饮）的脉象。还可伴见迟、结、代、数、紧脉，也可见微浮脉，但脉象多是以无力为主。

除此之外，还可见体质虚弱和舌质淡白、胖嫩或水滑，也可偶见体质较强的人脉证呈现为少阴病的。

因为，有不少患者刚得病时是一个表阳证，因为误治或治疗不当而变成表阴证缠绵不愈，现在这种情况在临床上是非常多见的。

这个证，就是少阴伤寒证，要以“麻黄细辛附子汤主之”。

这个麻黄细辛附子汤证，病机为外有伤寒表证，内有里虚寒饮，即表虚寒夹内寒饮。

临床上凡见这个病机指征，就应当使用麻黄细辛附子汤，温里解表兼以逐饮。

（二）麻黄附子甘草汤证

《伤寒论》第302条说：“少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗。以二三日无证，故微发汗也。”

这一条说的也是少阴伤寒证，是少阴伤寒的轻证。就是说，得少阴伤寒已经两三天了，病情并没有向里传变。“无证”就是没有里证，病位还在少阴表位。这时可以用麻黄附子甘草汤微发汗以扶阳解表。

麻黄细辛附子汤证与麻黄附子甘草汤证相比，麻黄附子甘草汤证的寒邪轻于麻黄细辛附子汤证。

少阴伤寒证的脉证除了表现为脉微细或脉浮弱、但欲寐、无发热或无大热等阴证虚寒衰弱之象外，其他证候与太阳伤寒证是基本相似的。因为都属于伤寒表证，所以证候表现都可见发热（少阴病一般不发热或热度较低）恶寒、无汗、头项强痛、身痛、身重、腰痛、骨节疼痛、咽痛、鼻塞流涕、咳喘等。

对于虚人外感的治疗，我临床上常用《金匮要略·水气病脉证并治》中的桂枝去芍药加麻辛附子汤辨治，这个方子的方证条文为：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。”原方功能为温通阳气，散寒化饮，主治元阳虚衰、阴寒凝聚、水气留滞之各类水肿之证，如风心病、肺心病、心力衰竭、肝硬化腹水等属于阳虚阴凝病机者。

而这个方中实际上含有多个经方：麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤、桂枝去芍药汤，涵盖面较广。用这个方子治疗少阴伤寒证疗效很好。

用这个方子时，如有身痛、骨节疼痛，可加生白术。白术有良好的“主治风寒湿痹……止汗，除热”（《本经》）的功能。

近现代蜀中名医范中林治疗外感或内伤杂病时就常用麻黄细辛附子汤、麻黄附子甘草汤，或加上桂枝汤或四逆汤等合用，疗效出奇。这几个方子相合才六七味药，配伍严谨，药简效宏。

二、少阴伤寒证的方证病机与治则方药

（一）麻黄细辛附子汤证的脉证、病机、治则和方药

辨证要点：脉微细或微浮细紧，但欲寐，无热畏寒，或微发热，头项强痛，身疼，腰痛，骨节疼痛，无汗，咳喘，咽痛，鼻塞流涕，喷嚏，手足寒，小便白等。

证候特征：脉微细或微浮细紧，但欲寐，无热畏寒，无汗。

病机：元阳不足，寒邪束表，兼夹水饮。

治则：温阳解表，祛寒化饮。

方药：麻黄细辛附子汤方（《伤寒论》第301条）。

麻黄二两（去节），细辛二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。

煎服要点：上三味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

服药禁忌：从“余如桂枝法将息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”的忌口法则。喜寒凉饮食者忌用。

（二）麻黄附子甘草汤证的脉证、病机、治则和方药

辨证要点：脉微细或微浮细紧，但欲寐，无热畏寒，或微发热，头项强痛，身疼，腰痛，骨节疼痛，无汗，咳喘，咽痛，鼻塞流涕，喷嚏，手足寒，小便白等。证候与麻黄细辛附子汤基本相同，但症状轻于麻黄细辛附子汤。

证候特征：脉微细或微浮细紧，但欲寐，无热畏寒，无汗。

病机：元阳不足，寒邪束表。

治则：温阳解表，微汗祛邪。

方药：麻黄附子甘草汤方（《伤寒论》第302条）。

麻黄二两（去节），甘草二两（炙），附子一枚（炮，去皮，破八片）。

煎服要点：上三味，以水七升，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

服药禁忌：从“余如桂枝法将息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”的忌口法则。喜寒凉饮食者忌用。

三、医案解析

（27）痹证（纤维肌痛综合征）

王某，女，62岁，2012年5月28日初诊。

主诉： 全身疼痛2个月余。

病史： 2个月前，患者做了左肾结石手术，术后感到浑身疼痛乏力，四肢小关节和腰痛较重。去某医院查抗“O”、类风湿因子及血沉等都没有异常发现，怀疑为纤维肌痛综合征。口服双氯芬酸钠片及布洛芬缓释胶囊等西药可以暂时缓解疼痛但因刺激胃而不敢常服。也服过十几剂汤药，没有什么疗效，求治。

刻诊： 全身乏力，疼痛，四肢小关节和腰痛较重，有时感觉肌肉、皮肤都痛，呈酸痛状，腰部感到发凉。无恶寒发热，无头痛眩晕，无口苦口干口渴，痛重时心烦，双踝部轻度水肿，无汗，纳可。大便初干后溏，每日1次，小便黄。舌暗苔白腻，脉寸浮细微紧，关尺沉。

六经脉证解析： 全身疼痛，四肢小关节及腰痛较重，腰部发凉，舌苔白腻，脉寸浮细微紧，关尺沉，为少阴病。真阳亏损，寒湿困表，肢体失养。

全身乏力，双踝部轻度水肿，大便溏，舌暗苔白腻，脉沉，为太阴病。水饮内停。

心烦，大便初干，小便黄，为阳明微热。

六经辨证： 少阴太阴合病，兼夹阳明微热。

病机： 真阳亏损，虚寒水湿，外有表痹，内有饮停。

治疗： 麻黄细辛附子汤合甘草附子汤、肾着汤、真武汤：炮附子20g（先煎1小时），生麻黄15g，细辛15g，茯苓30g，白芍30g，桂枝30g，生白术40g，炙甘草20g，干姜30g。4剂，每日1剂，水煎分3次服。

二诊 ：患者说，诸疼痛减轻，踝部水肿消失，腰部（骶椎至肛门）处仍酸重疼痛。大便溏，排便顺畅，小便可，舌暗苔白腻，脉寸浮细，关尺沉。

六经辨证： 少阴太阴合病。

治疗： 麻黄细辛附子汤合甘草附子汤、肾着汤：炮附子20g（先煎1小时），生麻黄15g，细辛15g，干姜40g，茯苓40g，桂枝30g，生白术40g，炙甘草20g。4剂，每日1剂，水煎分3次服。

三诊： 患者说，疗效一天比一天好，已经不乏力了，全身疼痛也明显减轻了。上方不变，又开4剂。痊愈。

六经方证病机辨析思路

纤维肌痛综合征是一种特发性疾病，生理病理原因不明，西医没有好的治疗方法，只有对症治疗，以减低痛觉感受器的敏感性及改善肌肉血液循环等。

该案患者年高，正气不足，又发病于手术之后，从中医角度上考虑与术后真阳损伤有关。

真阳损伤，寒湿内盛，外有水湿困表，肢体失养；内有饮停，乏力水肿。这是表里皆病，就要表里同治。

《伤寒论》第301条说：“少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”麻黄细辛附子汤为少阴伤寒证的代表方，方证病机为真阳亏虚，表寒夹饮，是治疗少阴表证阴寒湿饮凝聚、经络痹阻疼痛的效方，所以在该案中用作主方。

《伤寒论》第175条说：“风湿相搏，骨节疼烦，掣痛不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。”甘草附子汤方证病机为真阳亏损，虚寒水饮充斥表里，也是治疗全身关节寒湿痹阻疼痛的好方子。

《伤寒论》第316条说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”真武汤是治疗虚寒水饮的祖方。该案中合这个方子能温阳祛阴寒，强力破除水饮瘀血凝聚而助通络止痛。方中的白芍还能清除病证中的阳明微热。

《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中说：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故，病属下焦，身劳汗出，衣里冷湿，久久得之，腰以下冷痛，腹重如带五千钱，甘姜苓术汤主之。”甘姜苓术汤就是肾着汤，方证病机为寒湿痹着于下焦腰部经络肌肉。

这个方子治疗腰以下寒湿痹阻不通所致的腰部、胯部及下肢沉重疼痛及寒痛有明显的疗效，我在临床上常用。

该案肾着汤方中药物的比例做了调整，白术用量较大，主要是加强“治风寒湿痹”（《本经》）的力量。

（28）内伤发热

贺某，女，40岁，2013年1月4日初诊。

主诉： 发热1月余。

病史： 1个月前，患者受寒感冒，头痛身痛发热乏力，当时发热最高38.3℃，经口服抗生素及退热药等治疗，又输液4天，其他症状消失，但发热不见好转。每天早晨7、8点开始发热，服退热药可出汗退烧，不服药有时也可退热。晚上6点多又开始发热，比较有规律，热度在37.5℃左右。

每次发热前先感到全身畏冷无汗，发热时就不冷了，但身困乏力不想动，总想睡觉。1个月来，断断续续吃过不少抗生素及退热药，又打过1周的静脉点滴，没有明显疗效，曾去某医院拍X片和血常规等检查，以及去结核病防治所做过结核菌素试验、痰培养等检查，排除了肺结核和血液病等疾病。求服中药治疗。

患者既往体质素虚，易患感冒，但患者说，以往患感冒发热治疗时，从来没有这么缠绵过。

刻诊： 精神差，发热，发热前畏寒，发热时不冷，乏力困顿，四肢困懒，不想活动，头懵痛，无头晕，无身痛关节痛，口干渴想喝热水，晨起有清稀白色痰但不多，易患口腔溃疡，无口苦咽干，无汗出，纳可，眠可，二便可，舌淡苔薄白，脉细稍数，寸浮弱关尺沉。体温37.3℃。

六经脉证解析： 精神差，低热，发热前畏寒，乏力困顿，不想活动，头懵痛，无汗，口干渴想喝热水，易患口腔溃疡，舌淡苔薄白，脉细稍数，寸浮弱关尺沉，为少阴伤寒证。真阳亏虚，寒邪困表。

四肢困懒，晨起有少量清稀白色痰，舌淡苔薄白滑腻，脉关尺沉，为太阴水饮。

早晨7、8点和晚上6点多定时发热，脉寸浮弱，为桂枝汤证。

六经辨证： 少阴太阴合病。少阴伤寒，太阴中风。

病机： 真阳不足，寒邪困表夹饮，营卫不和。

治疗： 麻黄细辛附子汤合桂枝汤：炮附子12g，生麻黄12g，细辛12g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，生姜30g（切片），大枣7枚（掰开）。4剂，每日1剂，水煎分2次服。晨起6点以前服1次，下午5点左右服1次。

二诊 ：患者来诊时很高兴，说服药后有劲儿了，服第3剂药时基本上不发热了，药已经见效，效不更方，开原方又服4剂，痊愈。

六经方证病机辨析思路

该案患者长期低热，也检查不出任何器质性病变，血象也不高，治疗很棘手。

患者素体阳虚，平时就易患感冒，还易患口腔溃疡。从患者一系列脉证表现上看，属于阴证是无疑的，那么，属于哪一经的阴证呢？

患者当初是感受风寒之邪而病，因滥用抗生素和输液等长期治疗更伤阳气，真阳不足，寒邪困表，缠绵不愈，脉证表现为少阴伤寒证。

《伤寒论》第301条说：“少阴病，始得之，反发热脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。”该证用麻黄细辛附子汤正对证候病机。

而定时发热的症状，为桂枝汤营卫不和之证，再加之患者有四肢困懒、晨起有少量清稀白色痰、脉关尺沉等证候夹杂，应将定时发热的桂枝汤证归于太阴中风证。

《伤寒论》第274条说：“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈。”这样定位，比较容易将证候归类，选方治疗思路清晰。而且太阴中风也可以用桂枝汤辨治，如《伤寒论》第276条所说：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”

《伤寒论》第54条说：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”这个脏无他病是内里的脏腑没有病，只有表证，每天定时发热汗出，这也是肌表营卫不和问题，可用桂枝汤在发热前服用，除去肌表的邪气，使卫气开合正常而病愈。

该案虽然发热时没有汗出，但定时发热并服退热药时出汗，也是营卫阴阳不和，可以用桂枝汤。

该案主证还是麻黄细辛附子汤证，所以，用麻黄细辛附子汤可起到温阳解表、温化寒饮而退热的主要目的。

口干渴欲饮热水、易于患口腔溃疡的证候，皆是真阳虚损之证。阳虚寒饮盛，不能化水饮为津液，津液不能上承而口渴；下焦虚寒迫真阳上浮可致口腔溃疡。对这些症状，切不可不详细辨析就孟浪认为是热证而滥用寒凉。真阳浮越可用附子、甘草治疗，“二物相需并用，亦寓回阳之义……亦寓伏火之义”（郑钦安《医理真传·卷二》）。

（29）咳嗽，喘证（喘息性支气管炎）

袁某，男，4个月。2012年12月10日初诊。

主诉： 咳嗽、喘息10余天（其母代诉）。

病史： 其母亲说，患儿才4个月，已经因咳嗽、喘息住院2次了，这是第三次住院治疗。10天前，患儿感冒并逐渐加重，发热，咳嗽、喘息，去某医院儿科诊为喘息性支气管炎住院治疗8天，多次更换抗生素等药输液治疗，发热退，但咳喘依旧，住院医师无奈推荐其母抱儿来诊。

刻诊： 精神差，频发咳嗽喘息，凌晨4～7点喘息较重，喉中痰声辘辘，无发热，吃母乳正常，手足凉，无汗，大便溏，小便可，舌质淡嫩，舌苔薄白水滑，指纹鲜红稍过风关。听诊：双肺呼吸音粗，闻及明显痰鸣音和喘鸣音。

六经脉证解析： 咳嗽喘息，凌晨较重，无汗，手足稍凉，指纹鲜红过风关，舌质淡嫩，舌苔薄白水滑，为少阴伤寒证。

咳嗽喘息，喉中痰声辘辘，大便溏，舌质淡嫩，舌苔白水滑，为太阴水饮上逆。

六经辨证： 少阴太阴合病。

病机： 外寒里饮。

治疗： 小青龙汤加味（免煎配方颗粒，剂量相当于饮片量）：蜜麻黄5g，桂枝5g，干姜5g，旱半夏6g，炙甘草5g，白芍5g，五味子3g，细辛3g，紫菀6g，款冬花6g。2剂，每日1剂，开水冲服100mL，嘱其母亲采取频频喂服的方法，多次少量温服。先不出院，但停止一切输液。

二诊 ：其母诉，当天下午3点开始服药，至夜晚11点左右服完1剂。第二天凌晨未再喘，咳嗽也减轻了，还有喉中痰鸣。

方拟小青龙汤合射干麻黄汤（免煎配方颗粒）：蜜麻黄5g，桂枝5g，干姜3g，旱半夏6g，炙甘草5g，白芍5g，五味子3g，细辛3g，射干6g，大枣9g，生姜3g，紫菀6g，款冬花6g。4剂，冲服法同上，服后痊愈出院。

六经方证病机辨析思路

该案患儿幼小病重，又多日输液，病不除又加重水饮，脉证合参，辨为少阴太阴合病。少阴伤寒夹太阴、少阴虚寒水饮上逆。

《伤寒论》第40条说：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”与该案证候病机相合，所以，主以小青龙汤解表止咳平喘，温化寒饮降逆。

紫菀、款冬花是降逆化痰止咳的对药，《本经》说紫菀：“味苦温。主咳逆上气，胸中寒热结气”；款冬花“味辛温。主咳逆上气，善喘，喉痹……寒热邪气。”加之以加强止咳化痰降逆平喘之力。

二诊 已经见效，但仍然喉中痰鸣咳嗽，方拟小青龙汤合射干麻黄汤表里双解，重在清除气道痰涎阻塞。

由此案可知，小青龙汤为解表蠲饮、降逆止喘止咳的良方，不论成人还是小儿，辨证准确而应用皆有良好而且快捷的效果。用好了，有时疗效优于西医。

但辨治小儿一定要注意小儿脏腑娇嫩，形气未充，发病容易，传变迅速，易寒易热，脏气清灵，易趋康复等生理病理功能特点，用量当据证斟酌，量不要重，中病即止，不可伤及小儿正气。

第三节　少阴中风证　温阳与祛风

一、少阴中风证条文解析

《伤寒论》第20条说：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”这一条说的就是少阴中风证。

太阳病发汗不如法，发汗太过，导致表虚寒证而卫外不固，出现汗出过多而不止等证候。

汗出过多，津液亏损，肢体筋脉失养，就会出现四肢拘急，难以屈伸。汗漏不止，津液不足，小便则涩少不畅。过汗伤津，腠理不固，加之肌表津液流失过多，所以会畏风或畏寒。

少阴中风证的治疗，要用桂枝加附子汤温阳解表固表，调和营卫。

少阴中风证表现为脉微细缓或脉浮弱，但欲寐，恶风或恶寒，汗出多，四肢微急，难以屈伸，鼻鸣、干呕，头项强痛，支节烦疼等证候。

胡希恕先生对此分析得非常精辟，认为少阴中风证就是“邪陷于阴而表证未解……阴证时该发汗时还要使用麻黄，该解肌时还要使用桂枝。此证虽需解肌，但机体处于阴寒状态，还需加入附子，这样既可达到解表的作用，同时沉衰机能也可得到恢复……桂枝汤加附子，就是桂枝汤证而现于阴证，或者说是少阴病现桂枝汤证”。

桂枝加附子汤的脉证、病机、治则和方药

辨证要点：脉微细或微浮弱，但欲寐，汗出遂漏不止，恶风，小便难，四肢微急难以屈伸，头痛，咽痛，咳喘，鼻鸣干呕，喷嚏，身冷，背恶寒，或四肢冷，支节烦疼。

证候特征：脉微细或微浮弱，但欲寐，汗出多，恶风，四肢冷。

病机：真阳虚损，卫阳不固，营阴外泄。

治则：温阳解表固表，调和阴阳营卫。

方药：桂枝加附子汤。（《伤寒论》第20条）

桂枝三两（去皮），芍药三两，甘草三两（炙），生姜三两，大枣十二枚（擘），附子一枚（炮，去皮，破八片）。

煎服要点：上六味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。本云，桂枝汤，今加附子，将息如前法。

服药禁忌：从“余如桂枝法将息”可知，服用上方也要遵守“禁生冷、黏滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”的忌口法则。

二、医案解析

（30）内伤发热

张某，男，11岁，2012年6月16日初诊。

主诉： 发热5个月余。

病史： 患者体质素弱，经常患感冒。5个月前，患病毒性脑炎住院治疗好转，出院后就一直不断低热，每到下午1点左右便开始发热，持续到夜晚9点多，可以自行退烧，体温在37.5℃左右，至今已经持续5个多月。每到热起时，上学就感到困懒。在此期间，又患过腮腺炎、肠炎。去某医院检查已经排除血液病及结核病等。曾服用不少抗生素，还服过30多剂中药，一直没有明显的疗效，家长非常着急，求治。

刻诊： 患者是上午来诊，当时体温不高。家长说下午1点左右就会起烧。发热时感到乏力，没精神，四肢困懒想睡，常出虚汗，怕风，不敢吹电扇，见风就头晕不适，纳可，眠可，大便正常，小便可，舌淡苔薄白水滑，脉寸浮细，关尺沉细。

六经脉证解析： 热起时精神差，困懒想睡，常出虚汗，怕风，脉寸浮细，舌淡苔薄白，为少阴中风证。真阳不足，营卫阴阳不和。

乏力，头晕，四肢困懒，舌淡苔薄白水滑，脉关尺沉细，为太阴病。太阴中风，水饮内停。

下午1点左右定时发热，为桂枝汤证。

六经辨证： 少阴太阴合病。少阴、太阴中风。

病机： 真阳不足，营卫阴阳不和，水饮内停。

治疗： 桂枝加附子汤合真武汤：炮附子6g，桂枝20g，白芍20g，炙甘草10g，生白术20g，茯苓20g，生姜20g（切开），大枣7枚（掰开）。

因患者是外县人，来一趟不容易，所以开了7剂药，每日1剂，水煎分2次服。嘱其每天中午在热起前1～2小时就开始服药。

电话追访，患者家长说很有效，体温已经正常了，能够正常上学了，表示非常感谢。

六经方证病机辨析思路

该案患者体质素弱，因脑炎后低热持续不退，与机体真阳不足有密切关系。

真阳不足，表阳虚弱，营卫不和，加之虚寒饮盛，表不解而发热恶风，里饮盛而上逆则乏力困懒头晕，也是表里皆病。

据脉证辨为少阴太阴合病，少阴病为少阴中风证，而这个太阴病也是太阴中风证。

因为烧起时四肢困懒，与《伤寒论》第274条所说相应：“太阴中风，四肢烦痛。”虽然不是烦痛，但困懒也与风中太阴、虚寒水饮困表、四肢不得阳气温养有关。

《伤寒论》第20条说：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”桂枝加附子汤方证病机为表虚寒而营卫阴阳不和。

该案以桂枝加附子汤为主方，重点在于温阳解表，调和营卫阴阳。

三阴中风都可用桂枝汤，而少阴中风表虚寒涉及真阳虚损，所以要加附子温阳解表。

《伤寒论》第54条说：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”从这一条来看，桂枝汤有治疗定时发热等症的特性，所以用桂枝汤治疗定时发热等症状时，要注意掌握用药时间，治在机先，截断病情。

《伤寒论》第82条说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”

该案用真武汤是为加强温表阳祛风邪、调和营卫、散寒化饮之力。

经方相合，方子虽多，但药味并不多，药贵精专。该案方证病机相应，近半年的低热，7剂药就痊愈了，这说明经方用好了疗效实在是不可思议。

（31）眩晕，汗证（后循环缺血，高血压病，颈椎病）

赵某，女，42岁，2013年8月20日初诊。

主诉： 眩晕伴出汗1个半月余。

病史： 患者于6月30日无任何诱因突发眩晕，当时感到天旋地转，恶心呕吐，全身大汗，当即去某医院诊为后循环缺血、交感神经型颈椎病、高血压病而住院治疗14天。出院后，剧烈的眩晕消失了，但每天仍然感到头晕，头重脚轻感时轻时重，伴全身出汗，动辄汗多。服药疗效不好，不久又去另一家医院住院治疗7天，前后在医院输液21天，仍然感到头晕汗出症状无明显减轻，无法上班。经人介绍求服中药。

既往有高血压病史15年，糖尿病史2年。平时坚持服用降压药及降血糖药，血压、血糖控制尚可。

刻诊： 精神差，头晕目眩，头重脚轻感，右侧卧时眩晕加重，无耳鸣，不时出汗，动辄汗多，时恶心，乏力困顿，无头痛身痛，无颈项强痛，无发热恶寒，口渴不欲饮水，眠差，靠阿普唑仑片助眠，纳可，大便可，小便清长色白。口唇紫暗，舌质淡暗胖嫩，边有齿痕，苔白滑腻，脉细，寸关弦尺沉。

血压140/85mmHg。MRI示：C4～C5、C6～7C颈椎椎间盘膨出。

六经脉证解析： 精神差，眩晕，头重脚轻，乏力困顿，舌质淡胖，边有齿痕苔白滑腻，脉沉弦，为太阴病。太阴水饮内停上逆。

乏力困顿，眠差，汗出多，恶心干呕，眠差，小便清长色白，脉细，为少阴病。少阴中风。

口渴不欲饮水，口唇紫暗，舌质暗，颈椎椎间盘膨出，为瘀血。

六经辨证： 太阴少阴合病，兼夹瘀血。

病机： 真阳虚损，水饮上逆，营卫气血不和。

治疗： 桂枝加附子汤合真武汤、苓桂术甘汤加川芎：炮附子15g，桂枝30g赤芍30g，炙甘草20g，生白术20g，茯苓40g，川芎20g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。4剂，每日1剂，水煎分3次服。

二诊 ：患者说，这几剂中药的疗效比输液强得多，药后出汗明显减轻，大晕少了，还有小晕，有精神了，能试着外出散步了。舌质淡暗胖嫩，边有齿痕，苔白水滑，脉沉细弦。血压135/85mmHg。

在原方基础上加泽泻50g：炮附子15g，桂枝30g，赤芍30g，炙甘草20g，生白术20g，茯苓40g，川芎20g，泽泻50g，生姜30g（切片），大枣8枚（掰开）。4剂，每日1剂，水煎分3次服。

三诊： 患者说，症状已经减轻大半，准备明天上班，二诊方又服4剂。

四诊： 患者复查，说头已经不晕了，也不出汗了，已经能上班了。患者怕再犯病，还想再吃几剂中药巩固疗效。我说停药观察吧，没有必要再服中药了。嘱其注意休息，按时作息，控制好血糖、血压。

我临床上用中药治病一般主张中病即止，后续的恢复主要依靠机体自身修复能力，这样既有利于机体安全又可减轻患者的经济负担。

六经方证病机辨析思路

该案患者有高血压病及糖尿病多年，又有颈椎间盘膨出，眩晕出汗与这些病证所并发的脑血管病变及交感神经病变有关。西药治疗效果不好，中医辨治是有一定优势的。

该案患者患病已近两个月，又久有慢性病，素体真阳不足。从脉证辨，患者一派阴寒之象。所以，动辄汗出不能认为是阳明外证。虽然不是外感风邪误治而汗漏不止，但出现了少阴中风证的证候，就应以少阴中风证论治。

患者眩晕，头重脚轻，还伴体位性眩晕，六经辨证为太阴水饮上逆，且水饮还比较重。因为，患者曾输液20多天，病情并没有好转，说明患者本有阳虚水饮，又输入液体，一天几瓶。真阳本已虚损，气不化水饮为津液，更会增加水饮而使病证难解。

因此，对于西医输液治疗也要辩证来看，辨证时应当考虑这个因素。我临床上观察过一些病证，其寒饮盛的病机大多与输液有关，如小儿或成人初感冒时并不咳嗽，或咳嗽轻微，一旦输液之后便会出现咳嗽、咳痰，或使原有的咳嗽加重等。

该案依据证舌脉，辨为太阴少阴合病，兼夹瘀血。证候病机为真阳虚损，水饮上逆，营卫气血不和。

《伤寒论》第21条说：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”

桂枝加附子汤可温阳固卫、和营祛瘀，能有效治疗真阳不足、表虚寒卫外不固而出汗不止等证候。

《伤寒论》第82条说：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身动，振振欲擗地者，真武汤主之。”

真武汤方证病机为真阳虚损，寒饮内停，是一个太阴少阴合病的方子，真阳虚阴寒盛、水饮停聚不化而上逆的眩晕等症，用此方则正对方证病机。

《伤寒论》第378条说：“心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。”第67条说：“伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。”苓桂术甘汤温化水饮，能治疗因太阴虚寒水饮上逆于上焦而出现的头晕目眩、胸胁满闷等证候。

这三个经方相合，方证病机与证候病机相应，所以用了就见效。

真武汤中的赤芍“主邪气腹痛，除血痹，破坚积寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气”（《本经》），既可祛瘀血、利水饮，又因味苦性微寒，还可清阳明微热。

患者有口渴的现象。虽然渴不欲饮水是瘀血的表现之一，但既然有渴就有津伤的病机。

考虑患者久病，又输液21天，证舌脉都提示水饮较重，所以二诊加泽泻合成泽泻汤，以加强化水饮而治疗寒饮上逆所致眩晕的功效。

泽泻、赤芍虽然性寒，但有附子等热药制约，能发挥化水饮生津液之效而不伤阳。

第四节　少阴三阴表　契合《伤寒》法

一、少阴病为表，思维独特，义契《伤寒》，理合临证

少阴病定位为表证，这是一个比较独特的临床学术观点，非常契合《伤寒论》少阴病理法深意，经过胡希恕先生的详尽解读和临床应用，证实这个观点是非常符合临床实际的。

这个表阴证是与太阳病相对而说的，太阳病位于三阳之表，是在表的阳证，即表阳证；而少阴病位于三阴之表，是在表的阴证，即表阴证。

但少阴病比较特殊，既然属于三阴，三阴在里，都有虚寒的特性，那么少阴病不仅有在表的阴证，也有在里的阴证即里虚寒证，而这个表里皆虚寒的特征都体现于少阴病为表阴证的病位上。

少阴病是一个具有双重身份的病证。所以，我们在辨治少阴病时，不仅要考虑表虚寒证，也要关注里虚寒证。

关于少阴病的定位定性，不少伤寒研究大家都有独到的见解。

二、近代伤寒临床大家的论点

近代伤寒大家恽铁樵在《伤寒论研究》中说：“少阴为一阳初生，其地位近太阳，似少阴当为三阴之表。”“邪在表而虚寒者，少阴也。”

这里就明确指出了少阴为三阴之表的地位。

近代福建名医陈逊斋在《伤寒论改正并注·六经概说》中说：“太阳、少阴皆为表，而太阳之表为实，少阴之表为虚……太阳可发汗，少阴则不可汗……同一表病，太阳则用麻桂，少阴则用附子。”

这段话也阐明了太阳、少阴都属于表证的范畴，太阳之表为实证，少阴之表为虚证。

三、日本汉医学家的论点

日本江户时代的汉医学家丹波元坚在《伤寒论述义》中也说：“少阴病者，表里虚寒证是也。有直中焉，有传变焉，是故有专于表者，有专于里者，然至其重，则俱无不涉表里矣。

直中者，所谓发于阴者也，其人阳气素衰，邪气之中，不能相抗，为其所夺，直为虚寒者矣，而有轻重之分。

盖里未甚衰，表专虚寒者，邪气相得，以稽留表，故犹有发热，此病为轻，如麻黄附子细辛甘草二汤证是也。表里径为虚寒，盖所谓无热恶寒者，此病为重，如附子汤证是也。”

这段话就指出了少阴病既有表证也有里证的双重特性，病性为虚寒，并且阐明了表证病轻而里证病重的方证区别。

日本的江户时代就是1603～1867年，又称德川时代，相当于我国明朝的万历年间至清朝的同治年间，也就是明朝末期到满清末期。

这位丹波元坚是日本江户时代著名汉医学家丹波元简之子，研究《伤寒论》很有独到的见解，他于1827年撰写出《伤寒论述义》，补其父丹波元简所著的《伤寒论辑义》之不足，并自成一家之言，颇为后世所推崇。

另一位日本汉医学家山田宗俊在《伤寒论集成》中说得更为简明：“所谓少阴乃邪中之表，从寒而化者，所谓太阴乃少阴之传入而颇重者。”

这段话道出了少阴病的病机实质。这就是说少阴为邪中三阴之表，性质为从寒而化。太阴病是少阴病从三阴之表而传入，病情较重。

日本还有一位汉医学家喜多村直宽在《伤寒六经析义》中说：“《经》曰：病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。是为全经之纲领。不论老少强弱，感邪而其人阳盛，邪从阳化，此自太阳而受病也；其人阳虚，邪从阴化，此自少阴而受病也。……少阴病，表里寒证也。”

这段话也说明了少阴病为表里寒证。

日本古方派医家比较务实，反对一些医家将古中医经典《伤寒论》理论演绎得复杂化，让人感觉玄奥艰涩难懂。他们在孙思邈等医家方证理论的启发下，力求探索《伤寒论》至简至明的方证实质，我认为切合临证。

四、胡希恕先生的理念与中外伤寒医家的学说一脉相承

由此可知，胡希恕先生的少阴病定性定位理念与这些有识之伤寒研究大家的六经定性定位学说是一脉相承的。

也由此可以推测，胡希恕先生的老师王祥徵先生也肯定博览群书，既深研过《伤寒论》古经典及孙思邈等医家的学术思想，也读过日本汉方医家《伤寒论》方证学派的有关论述。

第五节　太阳少阴证　临证鉴别清

太阳和少阴表证临证鉴别的基本要点：

一、发热与无热

发热与否：

太阳病发热恶寒。

少阴病无热恶寒。

正如《伤寒论》第7条所说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”这就是说，病发热恶寒者发于太阳，无热恶寒者就是发于少阴。

二、脉象及舌象的基本特征

舌脉的虚实：

太阳病脉浮紧或浮缓。

少阴病脉微细或浮弱，或脉弱浮大，或沉迟。舌质淡，或暗淡，舌苔白。

三、真阳亏虚与否及证候的虚实

太阳病为表阳证，邪气盛，正气也盛，病性属于实证、热证，真阳不虚，外邪侵袭时，卫气津液聚集于体表和上焦与邪抗争，机体呈现较强的抗邪能力，显示一派充实的证象。虽然太阳病有伤寒表实证和中风表虚证，但这个“虚”“实”是表虚和表实，而非全身的虚象。太阳病是基于机体正气相对强盛的格局上的。

少阴病为表阴证，真阳不足，正气弱，病性属于虚证、寒证，是基于机体正气相对虚弱的格局上的，机体整体虚弱沉衰，但欲寐，外邪侵袭时，机体呈现一派虚寒衰弱的证象。

四、有否寒饮及寒饮的多少

太阳病可兼夹少许太阴寒饮。

而少阴病真阳不足，多夹寒饮。