1. 1 关于多发性抽动症中医病名
中医古典医籍文献中对多发性抽动症这一病名无明确记载，但与其相关的症状描 述却散见于各家论述之中，根据多发性抽动症的临床症状及证候特点，现代许多医家 将该病归于瘛疭、慢惊风、筋惕肉瞤、肝风、风痰、郁证及梅核气等病范畴。宋代钱 乙《小儿药证直诀·肝风有甚》曰“凡病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目 属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也”。明代王肯 堂《幼科证治准绳·慢惊》中“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃 中有风，瘛渐生，其瘛症状，两肩微耸，双手下垂，时腹动摇不已”。这些描述与本 病临床症状的表现颇为相似。目前尚无统一病名，以“肝风证”、 “慢惊风”命名者 为最多。
1.2 病因病机
近年来，中医药治疗多发性抽动症的研究及优势不断增加，且取得明显疗效。众 多研究认为：该病的发生与肝、脾功能失调关系密切，以“风、痰”为主要临床表现。 刘弼臣[3]认为本病是五志过极，化火生风而致肝亢风动；或六淫引发，外风引动内风， 脾虚生痰，风痰鼓动，上犯清窍，流窜经络所致。陈伟斌等[4] 从肝论治，认为本病肝 肾阴虚为本，肝郁化火、肝阳上亢为标，为本虚标实、上实下虚之证。张葆青等[5]从脾 论治，认为脾运失健、脾虚肝亢为发病之本。苗晋[6]认为本病的发生与情志不遂，外感 六淫致肝风内动，痰火扰心，禀赋不足，脾肾虚损，阴虚风动有关，故提出病位在心 肝脾肾，以肝为主，脾气虚、肾阴虚为本，阳亢风动、风痰鼓动为标。张骠[7]提出病位 在心肝肾，病机为肾阴亏损、肝阳失潜、阳亢风动、气郁蕴热、痰火扰心、心神不宁， 肝风、痰火为主要病理因素。卞同琦[8]认为本病与五脏皆有关，但与肝脾的关系尤为密 切，脾失健运、痰湿内生，痰阻经络，引动肝风，因痰气易聚易散，故抽动时作时止， 病情亦时轻时重。本为脾虚肝旺，标为风痰阻络。汪受传[9]认为本病病在心肝脾肾，先 天禀赋不足、后天调养失宜，致脏腑阴阳失调，阴静不足、阳动有余，属本虚标实之 证。以肝肾阴虚、心脾两虚为其病机大纲。李宜瑞[10]认为本病当以“风”“痰”论治， 风动痰扰是其基本病机，但核心当责之于肝，肝气不舒，肝失调达，气机失调，痰阻 经络，日久痰火扰心，肝亢风动而发抽动。肖淑琴[11]将脾虚痰聚、肝脉失调作为主要 病机。杨继国认为本病病机多以风痰夹虚、累及肝脾肾三脏。张洁凡 [ 12]认为系肝郁化 火，痰瘀潜居，风阳上扰所致。李润荣[13]认为小儿气血未盛，神气未充，易喜易怒， 若外因风邪惊恐，或内因饮食积滞，损伤脾胃，均易变生此证，总以心火、肝风邪气有余所致。陆磊[14]认为本病病机为先天禀赋不足，肝肾亏虚，虚风内动所致。孙孝登[15] 等认为本病主要与阴阳失调、脏腑功能失调有关，其中主要与肺脾肝肾的关系最为密 切，分肝肾阴虚、脾虚肝亢两型。谢昌仁[16]认为本病患儿多为营养过剩，饮食不化， 蕴蒸于里，从热化则耗伤阴液，引动肝风，故胃热、肝风是其主要病机。
综上所述，众多医家虽然对本病的病因病机认识不完全一致，临床辨证也不尽相 同，但对该病的病因病机的认识，有许多共同点。绝大多数医家认为该病的发生与肝 脾有密切关系，病机多为肝阳偏亢、肝郁化火、火盛动风；或肝阴不足、肝阳偏亢、 虚风内动；或脾虚生痰、痰阻经络、蒙蔽清窍而发多种抽动表现。
1.3 辨证论治
中医对本病的辨证分型尚无统一标准。张骠[17]将临床常见类型归为肾虚肝旺型、 阳亢风动型、痰火扰心型和肝郁脾虚型四型，分别以知柏地黄丸合左归丸、天麻钩藤 饮合龙胆泻肝汤、黄连温胆汤合朱砂安神丸和逍遥散合归脾丸加减治之。黄宇虹[18]等 将临床分为肝旺风动、心神不宁，脾脏虚弱、土虚木亢，肝肾不足、虚风内动，肝旺 风动、痰火扰心四型，分别采用风引汤合朱砂安神丸加减、缓肝理脾汤、大定风珠丸 合二至丸、柴胡加龙骨牡蛎汤。张玉龙[19]将小儿多发性抽动症分为脾虚肝旺、饮食积 滞，心脾两虚、神气怯弱，肾阴不足、肝失濡养三型。分别应用三甲散加减，归脾汤 合甘麦大枣汤加减，大定风珠加减治疗。汪受传 [ 19]将本病分为肝肾阴虚型和心脾两虚 型，肝肾阴虚者治以滋阴潜阳,柔肝滋肾,方用杞菊地黄丸加减，心脾两虚者治以补益 心脾，方用归脾汤加减。胡成群[20]分为肝亢风动型治宜清肝泻火、息风镇静，方用龙 胆泻肝汤加减，脾虚痰扰型治当健脾化痰、安神定志，方用十味温胆汤治之，食积化 火型治宜消食化火、祛痰息风，方用消食散加减，痰火扰神型治宜清火涤痰、平肝安 神，方用礞石滚痰丸加减，阴虚风动型治宜滋阴潜阳、柔肝息风，方选大定风珠加减。
1.4 脏腑论治
众多医家认为本病发病机理主要是脏腑阴阳失调，病变脏腑涉及心、肝、脾、肾、 肺、胃，病根在于脾、肾、肝、胃，证见于心、肝、肺、诸窍。刘弼臣[21]精于五脏论 治，尤善从肺论治，力倡小儿气机紊乱与肺密切相关，主张五行生克论传变。刘老认 为本病本源在肝，病源于肺，风痰鼓动，阳亢于上，阴失于下所致。用辛夷、苍耳子 散风通鼻窍，玄参、板蓝根、山豆根清热解毒利咽。马融[22]对属肝阳亢盛、风邪内动 者从肝论治，方用风引汤以重镇潜阳，清热熄风，病及心肾者从心肾论治，柴胡桂枝 龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤加减为治以安神定志、补养心气。
在治疗素有多发性抽动症者，愈或不愈，注重未病先防，时时从肺卫论治，勿使 外邪引动肝风，使其病情反复或加重，以银翘散治之，以达宣肺解表、熄风止痉。于 作洋[23]从肝脾论治，以健脾平肝汤治疗小儿多发性抽动症取得满意疗效。肖淑琴[24]从 脾胃论治，用二陈汤健脾理气化痰，肝郁气滞加柴胡、枳壳；心血不足者加黄芪、太子参、当归、白芍增补气血，和阴滋肝，夹瘀者加丹参、红花、琥珀粉以活血化瘀祛 风，胸阳不振加薤白、生姜以通阳散寒除满。邹治文[25]从肝论治，治疗以平肝潜阳、 滋补肝肾为主，方用滋肾平肝基本方，组成：生地黄、枸杞子、生龙骨、僵蚕、钩藤、 白芍、葛根等，治疗400例多发性抽动症，临床疗效较好。
1.5 针灸治疗
大量临床报道证明针灸配合中药治疗多发性抽动症具有见效快、不易复发的特点。 单永华等[26] 将多发性抽动症患儿分为虚证、实证两个证型，采用头皮针灸治疗，取穴： 主穴取额中线、顶中线、顶旁 1 线，配穴根据症状不同选取相应的穴位，如频繁眨眼 取枕上正中线，额旁 1 线，肢体抽动取顶颞前斜线，异常发音取颞后线等，虚证行进 气法，实证行提气法。针药组在施行头皮针的同时服用中药，与口服西药组氟哌啶醇 作比较，结果经统计学处理，头针组、针药组疗效差异无显著性意义，而与西药组比 较，两组疗效均优于西药组，差异有显著性意义（P＜0.05）。魏小维[27]等针药合用， 针刺选穴印堂、四神聪、筋缩、内关、神门、风池、太冲、合谷、三阴交为主，配合 中药柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗，与西药口服氟哌定醇相对照，结果针刺结合中药组 的疗效明显优于西药对照组。
2 西医学对多发性抽动症的认识
多发性抽动症（Multiple Tics， MT）又称为抽动-秽语综合征、 Tourette 综合征
（Tourette syndrome， TS），是一种以慢性、波动性、多发性运动肌抽动，伴有不自主 发声为特征的遗传性神经精神疾病。近年来，本病的发病有明显增多的趋势，引起了 国内外许多学者的广泛关注，进行了大量的研究工作。
2.1 病因病机
多发性抽动症的病因和发病机制尚未完全明了，其发病与感染因素、遗传因素、 围产期异常、脑内神经递质失衡、心理因素、环境因素等诸多方面有关，可能是多种 因素在发育过程中相互作用所引起的综合症。
2.2 生化因素
近年研究发现，多发性抽动症的生化异常可能涉及中枢神经递质的活性和嘌呤代 谢这两个系统。多种中枢神经递质的异常在本病的发生过程中起着重要作用，其中主 要与多巴胺、 5-羟色胺、去甲肾上腺素、胆碱能、γ-氨基丁酸（GABA）能及阿片系统 等异常有关。多巴胺功能异常： TS 存在中枢神经递质失衡,主要病理部位在基底节纹 状体多巴胺能系统的靶细胞膜受体，是由于神经突触多巴胺活动过度或多巴胺受体超 敏感所致。日本学者报道黑质纹状体多巴胺机能减退及其受体超敏感，与 TS 的发病也 有一定的关系。美国学者报道 TS 存在皮层纹状体丘脑皮层环路功能紊乱，以及额叶髓 鞘可能有破坏或发育延迟，尾状核谷氨酸过多释放可能与 TS 的发病有关。西班牙学者 报道内源性大麻样物质在调节 D2 受体活动诱导的行为反应方面可能充当抑制性反馈
2.3 遗传因素
在多发性抽动症的病因研究中，许多家族性及双生儿调查发现抽动症患儿家族成 员中患抽动症的较为多见，其发生率为 10%～66%。双生儿同病率较高。多发性抽动 者的亲属有较多家族史，其发病一致率在单卵双生子中显著高于双卵双生子，多发性 抽动症先证者中亦有抽动的家族病史[29]。依据美国多发性抽动症协会的报告，多发性 抽动症的遗传是由带有致病基因的双亲（单或双亲都有）传递至其后代子孙，男、女 皆有可能，且其表现的方式及程度也许不同代间会有不同的差异[30]。但目前其遗传方 式及机制尚不明确。
2.4 病理因素
2.4.1 感染因素
临床发现多数抽动症患儿在患上呼吸道感染或其他感染时，症状会加重或病情会 复发。有些感染和免疫性疾病与多发性抽动症的发病有关： （1） A族链球菌（GAS） 感染：多发性抽动症患者抗A 族链球菌-M12 蛋白（GAS-M12）和 M19 蛋白抗体升高。 Muller探索了特异性GAS 抗原－M 蛋白[31]。 M 蛋白是细胞壁蛋白，是 GAS 主要的毒 性因子，可与性质不同的组织（包括脑组织）抗原产生交叉免疫反应。在25例成人多 发性抽动症患者和 25 例健康对照者中用 ELISA 法测定血清抗 GAS M1、 M4、 M6、 M12和M19 蛋白肽的抗体，结果显示，抗M12、 M19抗体在患者组较对照组升高，而 抗M1、 M4、 M6抗体无差别，抗M12、 M19 蛋白肽抗体的出现支持多发性抽动症存 在 GAS 感染的免疫应答。但 GAS 感染后免疫应答如何参与多发性抽动症的发病机制 目前尚未明确，可能为细菌抗原与脑组织靶器官有交叉免疫反应，血清中出现抗神经 元抗体所致。（2） Lyme 病，即包柔螺旋体感染，也可引起多发性抽动症的临床表现[32]。
（3）幽门螺杆菌（Hp）感染，即胃炎及（或）胃溃疡（包括十二指肠），临床中有多 发性抽动症患儿就诊时伴发此病，部分病例用抗 Hp 治疗后多发性抽动症的症状也随之 减轻。 （4）常健[33]等研究发现支原体感染可能在发病中起到一定作用，而且或许涉及 自身免疫反应，但与疾病的严重程度无关。
2.4.2 围产期异常因素
在母孕期或分娩期出现的某些围产异常因素，可能导致脑发育障碍，影响多发性 抽动症病情的严重性。围产期损害被认为是导致多发性抽动症发病的重要危险因素。 文红[34]等于 1997 年对 60 例 5～14 岁多发性抽动症患儿采用 LOGISTIC 回归分析其危 险因素发现，出生时异常、早产、过期产、母孕期情绪不良和母孕期各种疾病等因素， 与多发性抽动症的发病有明显关系，提示围产期及母孕期有害因素在多发性抽动症的 发病中，可作为明显的生物学因素，影响儿童高级中枢神经系统的发育，导致儿童多 发性抽动症的发生。
2.4. 3 精神与环境因素
早期研究认为多发性抽动症是个人愿望被压抑和反抗心理的表现，有些患者遇到 伤感情的生活事件可突然出现抽动症状，几乎所有的病人精神有压力时抽动症状都会 加重。现认为惊吓、情绪激动、忧伤、看惊险恐怖电视或刺激性强的动画片致精神过 度紧张等精神因素，都可能与多发性抽动症的发病有关。家庭、教育和社会环境对多 发性抽动症具有重要的意义。诱发抽动的环境因素主要有： （1）长时间看电视，玩游 戏机或迷恋于电脑中的游戏软件； （2）家庭不和睦，特别是父母吵架以及打麻将牌等 赌博不顺时向患儿谩骂发泄； （3）最突出的则是学习压力和各种心理压力。由于环境 污染，儿童接触铅的几率增多，王守磊[35]研究发现，多发性抽动症患儿有 48. 84%发生 铅中毒，说明血铅增高与儿童多发性抽动症有一定关系。
2.4.4 器质性因素
许多研究提示 TS 属于器质性病变。约 50～60%的患儿有脑电图非特异性异常， 并且伴有神经系统软体征，脑电图主要改变时慢波或棘波增加。影像学检测发现某些 患儿有脑室扩大、外侧裂明显加深、透明隔间腔、脑皮质轻度萎缩等现象。亦有报道 TS 存在左侧基底节体积减少，脑半球对称性异常。近年来的研究认为基底节和边缘系 统的特殊部位发育异常可能是 TS 的病因。这些脑区的发育是在性激素的控制下，并间 接地受兴奋性氨基酸神经递质的影响[36]。
2.4.5 其他因素
一些学者研究发现，多发性抽动症与过敏因素、食物因素、药物因素有关。临床 上可观察到多发性抽动症症状的恶化常与季节性变态反应、食物中摄入过敏原及使用 治疗变态反应的药物有关。长期或大剂量地应用中枢兴奋剂、抗精神病药物等亦可能 诱发多发性抽动症或使抽动症状加重。
2.5 治疗
多发性抽动症是一种复杂的、慢性神经精神障碍，因其病因及发病机制尚未明确， 所以对本病的治疗尚未取得突破性进展，并非短期内可以治愈。对于诊断明确为多发 性抽动症的病人应该及时进行治疗。对多发性抽动症的治疗应该是综合性的，目前已 使用的治疗手段包括心理行为治疗、药物治疗、免疫治疗、手术治疗等。治疗原则仍 然是强调心理行为治疗，并兼顾药物治疗。
2.5.1 心理治疗
包括行为疗法、支持性心理咨询、家庭治疗等。多发性抽动症给患儿及其家庭带 来了不同程度的影响和干扰，影响患儿正常的生活及学习。情绪波动、精神伤害、或 学习负担过重等因素可以影响或加重患儿的病情。因此心理行为治疗对于任何一个多 发性抽动症患儿都是必不可少。精神心理治疗的目的的不是直接消除抽动症状，主要 是支持和帮助病人消除心理困扰、减少焦虑、抑郁情绪，适应现实环境。帮助患儿的家长和老师理解疾病的性质和特征，减缓或消除父母的担心和焦虑，以取得他们的合 作与支持，从而正确教育、耐心帮助。合理安排患儿日常的作息时间和活动内容，避 免过度和紧张疲劳。对患儿进行心理支持和指导，消除紧张情绪、克服自卑心理、有 必要进行社交技能训练，帮助患儿恢复自信心。毓明涛等[37]对 64 例短暂性抽动症患儿 仅给予心理治疗帮助患儿和家长理解疾病的性质和特征，减缓和消除父母的担心和焦 虑，治疗2个月后抽动完全消失者28例，每天抽动次数减少 50%以上者 18例，总有 效率 71.9%。
行为治疗是利用不同的行为疗法来尽量更改或减少可观察到外在行为或可具体描 述的心理状态，使唤儿的抽动症状减轻、频率降低、焦虑情绪改善。近年来有人提出 了相反习惯训练的行为疗法可减轻抽动症状。如对发声的患儿可进行闭口、有节奏缓 慢地做腹式深呼吸，从而减少抽动症状。感觉统合训练对抽动症患儿也有较好的疗效。 张振英等[38]通过感觉统合强化训练治疗本病 26例，结果 19 例痊愈，取得较好疗效。
2.5.2药物治疗
20世纪 70 年代以前，多发性抽动症被认为是一种终身疾病， 20世纪 70 年代发现 了抗精神病药物氟哌啶醇治疗多发性抽动症有明显效果，开创了多发性抽动症治疗的 新途径。
2.5.2. 1 抗精神病药物
氟哌啶醇：是一种多巴胺受体阻滞剂，有较强的多巴胺受体阻滞作用，是一种非 常有效的抗抽动药物。属于丁酰苯类抗精神病药，抗精神病作用与其阻断脑内多巴胺 受体，并可促进脑内多巴胺的转化有关，有很好的抗幻觉妄想和抗兴奋躁动作用，阻 断锥体外系多巴胺的作用较强，镇吐作用亦较强，但镇静、阻断 a-肾上腺素受体及胆 碱受体作用较弱。是多发性抽动症的首选药物，有效率达 70%～80%，日剂量 1～12mg， 一般可以从每次0.5mg，每日 2 次开始，以每 2～3d增加 0.5mg 的速度逐渐增加剂量， 调整至症状控制又无明显副作用为止。该药的副作用相对较大,主要是锥体外系症状, 如急性肌张力障碍、类帕金森综合征和静坐不能，这往往是造成中断治疗的主要原因。
哌咪清系长效抗精神病药物，作用类似于氟哌啶醇，治疗有效率 60%～70%，日 剂量3～6mg，每日口服 1 次，开始剂量为0.5～1.0mg，副作用与氟哌啶醇类似，有镇 静作用，锥体外系副作用，认知迟钝相对较轻，心脏副作用较氟哌啶醇大，可能引起 心电节律的变化，因此，该药的可接受性比氟哌啶醇强，但治疗前后需做心电图检查[39]。
泰必利：本品属苯酰胺类抗精神病药，对中脑边缘系统多巴胺能神经功能亢进有 抑制作用，对纹状体多巴胺能神经运动障碍有拮抗作用，从而产生安定、镇静作用。 对 7～12 岁的抽动-秽语综合征患儿平均每次50mg，每日 1～2 次口服，它的优点是副 作用轻，易于被家长接受，对于症状较轻、病程较短的病例可以首先使用该药。不良 反应：较常见的为嗜睡（发生率约为2.5%）、溢乳、闭经（停药后可恢复正常）、消化道反应及头晕、乏力等。个别人可出现木僵、肌强直、心率加快、血压波动、出汗 等综合征。
2.5.2.2 a2受体阻滞剂
可乐定是一种脑内去甲肾上腺素受体激动剂，具有兴奋中枢 a 2 肾上腺受体及刺激 γ-氨基丁酸（GABA）释放的作用，除抗高血压作用外，还具有控制抽动，减少多动， 提高对挫折的耐受性等作用。效果比氟哌啶醇差，起效慢， 3～4 周才产生效果，有效 率为 20%～70%，它的特点是对抽动症状、注意力不集中、多动都有效，没有锥体外 系副作用，国外甚至将其作为抽动症的首选药[40]。刘双柱[41]用可乐定治疗 11 例抽动症 患儿，结果:运动抽动有效率 81.8%，发声抽动控制有效率 100%。
2.5.2.3 其他药物
托吡酯是一个新型的广谱抗癫痫药物，其主要作用机制包括阻断电压依赖钠通道， 减少痫性放电；增强 2A 受体作用，起神经递质抑制效应；通过阻滞海人草酸/AMPA 亚型谷氨酸受体，减低谷氨酸兴奋性；阻断钙离子通道等。该药在治疗TS 中的作用机 理，可能与通过抑制氨基转移酶、增强活性，从而促进介导的神经抑制作用，同时通 过阻滞海人草酸/AMPA 亚型谷氨酸受体，阻断谷氨酸介导的神经兴奋作用有关。黄越 等[42] 用托吡酯治疗抽动症患儿，与泰必利相对照，治疗4周末，明显优于泰必利对照 组。王晓[41]应用托吡酯与氟哌啶醇 安坦组相对照，两组疗效都满意，但中度以上的副 反应差异有非常显著性(P＜0.001),观察组明显低于对照组。
丙戊酸钠是一种广谱抗癫痫药，临床有用于治疗多发性抽动症的报道。王家勤[43] 应用丙戊酸钠缓释片（德巴金缓释片）治疗 18 例，与氟哌啶醇相对照，两组疗效相当， 但副作用较氟哌啶醇明显减少。其作用机制是通过抑制 GABA 氨基转移酶、调节中枢 GABA 系统而起作用。
3 导师对该病的认识
导师马丙祥教授长期从事小儿神经系统疾病的临床与研究工作，对多发性抽动症 的诊治积累了丰富的临床经验，他吸取前人及现代医家的临床经验，结合小儿的生理 及病理特点，提出：多发性抽动症的发生以心、肝、脾三脏功能失调为核心。结合自 己多年的临床经验，提出了“土虚木摇”的学术观点。
3.1 病因病机
导师认为：多发性抽动症的发生与心、肝、脾三脏功能失调有密切关系。
3.1.1 与心的关系
《素问·灵兰秘典论》： “心者，君主之官，神明出焉”。心为五脏六腑之大主。
《灵枢·本神》： “所以任物者谓之心”。人的一切精神活动皆归于心。然小儿由于 禀赋不足，心气未充，心神怯弱，外感热邪或病后下之太过均可累及于心；此外心属 火为阳脏，小儿生机旺盛，阳常有余，心火易亢，故临床上小儿易出现心阴不足火有余，心神不宁的病理改变。心虚不能任物，故虽常有所忆，但忆之不存，是以恍 惚错谬，忽忽喜忘；血不营心，心失所养，则神不安舍，睡眠不安而多梦，甚则出现 夜惊；心阴不敛，则神思涣散，语言错乱，口出秽语。
3.1.2 与肝的关系
《素问·至真要大论》曰： “诸风掉眩，皆属于肝”。肝为风木之脏，在体合筋， 开窍于目，其声为呼，其脉循喉咙，上入鼻咽，连目系环唇内，与抽动症病位相似。 肝体阴而用阳，主藏血，性喜条达而主疏泄，为风木之脏，肝主筋，若肝失疏泄，筋 脉失养，风动筋挛，则见点头、摇头、伸颈、眨眼等；若所欲不遂，情绪抑郁而致五 志过极，肝郁化火，火极生风，风阳鼓动，肝风循经而上，故见眨眼、皱眉、喉部发 声；若肝气郁结，煎耗真阴，阴亏血少不能滋养筋脉，筋脉失养，虚风内动，故见面 肌及肢体抽动。
3.1.3 与脾的关系
《小儿药证直诀》云： “脾主困，虚则吐泻生风”，又曰“脾虚生风”。脾为坤 土，主运化升清，主肌肉四肢。脾胃的功能有赖于脾升胃降的协调平衡。 《临证指南 医案》曰： “脾宜升则健，胃宜降则和”。若脾失健运，则水湿不化，聚而生痰，痰 为阴邪，质稠粘滞，随风走窜，上下表里，脏腑四肢经络，无处不在，阻滞营卫气血 循行。因此临床多见病势缠绵，久治难愈。痰浊上蒙清窍，或痰浊中阻，清气不升， 则头昏头重，胸闷不舒，泛吐痰涎，痰浊内阻心窍，心神蒙蔽，则神识涣散，注意力 不集中，行为怪异。痰随风动，阻于喉咙，则咳吐不利，异声时作。痰邪阻络，气血 循环不畅，故使肌肉酸麻胀闷，抽动时作。
3.1.4 脾胃与肝的关系
脾胃之升降离不开肝主疏泄，脾胃的功能不仅体现在对水谷精微的消化吸收方面， 而且还具有“气机中枢”的主要功能，朱丹溪在《丹溪心法》中说： “脾具坤静之德， 而有乾健之运，故能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地之交泰”。高士宗《医学 真传》阐发谓： “脾为坤土，交会阴阳”，说明中州为阴阳交会之所。而黄元御《四 圣心源》中一语点出升降运动的根本枢纽是中气。 “中气者，和济水火之机，升降金 水之轴”。可见人体内的水火既济，阴阳协调，都必须依赖脾从中“转枢”。若脾土 不足，则转枢失常，气机升降紊乱，阴阳失和，杂症丛生，即李东垣所谓的“脾胃一 伤五乱互作”。脾为气机升降的中枢，它的功能正常离不开肝主疏泄这一重要条件。
《素问·宝命全形论篇》曰： “土得木而达”。 《血证论》曰： “木之性主疏泄，食 入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷得化。”可见肝之疏泄功能可协助脾胃之气升 降。
以肝木之条达离不开脾之运化，肝为风木之脏，性喜条达，而主疏泄，若情志失 调，气滞伤肝，肝气郁滞，肝郁则失其条达之性，疏泄失职，横逆犯脾，令脾失健运，这就是“肝木克脾土”。但是清初著名的医学家傅青主却从另一角度阐述了肝脾的关 系。在《傅青主儿科》中云： “肝克土也……然而肝木未尝不能生土，土得木以疏通， 则土方有生气矣。”导师马丙祥教授认为：肝木之条达离不开土气之冲和，土得木以 疏通，而木得土气而发达于空中，故古人有“土实则木达”之论。
3.2. “土虚木摇”的观点形成的理论依据
导师在长期的临床实践中，结合小儿“肝常有余”、 “脾常不足”的生理特点， 逐步形成了调理脾胃治疗小儿杂病的重要法则。对于多发性抽动症，他认为虽与心、 脾、肝三脏有密切关系，但以肝脾为轴心。治疗该病的关键就是缓肝理脾，根据肝脾 之间的关系，他提出了“土虚木摇”的新的学术观点。
3.3 土虚木摇”之观点
综上所述，脾与肝的关系十分密切，脾胃的运化功能与气机升降功能，离不开肝 主疏泄而肝木之条达又离不开脾之运化。在长期的临床实践中，导师发现抽动症的患 儿多数是脾虚体质，他认为因脾虚令气血生成乏源，心失所养则语言错乱，肝失气血 之营养而生风；脾土不足则转枢失常，气机升降紊乱，阴阳失和杂症丛生；脾虚而致 水湿不化，聚而生痰，痰蒙心窍则神识涣散，注意力不集中，行为怪异。总之，在抽 动症的发病机制中，脾虚是根本，即“土虚”，肝风动是表现出来的临床症状，即“木 摇”。
4 治则治法与方药分析
4. 1 治疗原则与基本治法
导师依据小儿的生理和病理特点，对该病提出“土虚木摇”的学术观点，并依据
《内经·素问藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”的理论为治疗的指导原则，予 以补脾柔肝，熄风止痉为治法，运用全国名老中医李发枝教授“补脾止痉汤”为基本 方治疗多发性抽动症，并在此基础上再根据患儿体质，病程，兼证之不同而随证用药， 如肝阳偏亢者合风引汤加减，痰火偏盛者合黄连温胆汤加减，肝肾阴虚者合知柏地黄 丸加减。
4. 2 基本方组成与方药分析
4.2. 1 基本方组成：
淮小麦30g 杭白芍30g 炙甘草20g 蝉蜕10g 大枣5枚
4.2.2 方义分析
该方实为经方甘麦大枣汤合芍药甘草汤加僵蚕、蝉蜕组成。甘麦大枣汤出自《金 匮要略》，主治情志不舒，肝郁化火伤阴，或思虑过度，心脾两伤导致的肝阴不足， 心神失养，躁扰不宁的脏躁症，方中以淮小麦为君药，养心脾之气而和肝气，配以甘 草、大枣益心脾，和中缓急三药皆属甘平之品，既可甘以补养心脾之虚，又可甘以缓 肝之急。芍药甘草汤出自《伤寒论》，原方用于治疗伤寒太阳病兼证脚挛急，导师依
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补脾止痉汤治疗小儿多发性抽动症脾虚肝亢证的临床研究
据《内经》“肝苦急，急食甘以缓之”“用酸补之，辛泻之”的治疗原则，选用本方 以柔肝缓急，熄风平肝。芍药性味酸微寒，归肝脾经，养血敛阴，平抑肝阳，合甘草 酸甘化阴，从而达到养血柔肝，舒筋缓急之功效。僵蚕、蝉蜕乃“升降散”之“升” 药，具有散风泄热，熄风止痉之功能。叶天士曾云： “凡虫蚊皆攻，无血者走气，有 血者走血。”僵蚕、蝉蜕皆无血走气之品，能通阳散结，使清阳之气流通，以治病在 气分。 《临证指南》指出： “僵蚕（天虫）蝉衣等性升善飞而上行，能熄风定惊，用 治身半以上或阳分病为宜。”诸药合用，共奏健脾养心，柔肝熄风之功。因“甘”味 药入脾，且所选主药皆入脾经，导师故定为“补脾止痉汤” 。
4.2.3 单味中药分析
淮小麦： 《本草再新》谓“养心、益肾、和血、健脾。” 《本草拾遗》云： “小 麦面，补虚，实人肤体，厚肠胃，强气力。”现代中药学认为淮小麦味甘微寒，具有 养心气，安心神之功能。
炙甘草： 《本草汇言》云： “甘草，和中益气，补益，解毒之药也。健脾胃，固 中气之虚羸，协阴阳，和不调之营卫。” 《本草通玄》曰： “甘草，甘平之品，独入 脾胃……稼穑作甘，土之正味，故甘草为中宫补剂。” 《中药大辞典》关于甘草的论 述为“甘草，甘平，入脾、胃、肺经，具有和中缓急，润肺解毒，调和诸药之功效。” 现代药理研究表明该药具有盐皮质激素及糖皮质激素样作用，有抗炎、抗变态反应作 用，解痉作用。
大枣： 《本经》云： “大枣，主心腹邪气，安中养脾，助十二经。平胃气，通九 窍，补少气，少津液，身中不足大惊，四肢重，和百药。”《别录》云： “补中益气， 强力，除烦闷，疗心下悬，肠癖。”李杲言大枣“温以补脾之不足，甘以缓阴血，和 阴阳，调营卫，生津液。”《中药大辞典》的论述是： “大枣，性味甘温，入脾胃经。 功用：补脾和胃，益气生津，调营卫，解药毒。”
现代药理研究表明，该药富含维生素 C 及多种皂苷类、氨基酸和微量元素，具有 增加体重和肌力、保肝、抗癌、镇静等作用。
白芍：味苦，酸，性微寒，归肝、脾经。功用养血和营，缓急止痛，敛阴平肝， 主治月经不调，经行腹痛，崩漏，自汗，盗汗，胁肋脘腹疼痛，四肢挛急，头晕，眩 晕。 《本草正》:“白芍味甘，补性多，故入血分，补血热之虚泻肝火之实，退虚热， 缓三消诸证于因热而致者为宜。”药理研究表明白芍主要含有芍药苷等物质，具有镇 静，镇痛作用，可抑制小鼠醋酸扭体反应及大鼠热板反应，腹腔注射能抑制小鼠自发 活动，增强环己巴比妥钠的催眠作用，芍药或芍药苷对平滑肌有抑制或解痉作用，能 抑制豚鼠离体小肠的自发性收缩，使其张力降低，可增强细胞免疫和体液免疫。
僵蚕：味辛、咸、性平，归肝、肺、胃经，功用祛风止痉，化痰散结，解毒利咽， 主治惊痫抽搐，中风口眼歪斜，咽喉肿痛，瘰疬，痄腮，风疹，疮毒。 《本经》云：“主小儿惊痫，夜啼。”《日华子本草》： “治中风失音，并一切风痰，小儿客忤， 男子阴痒痛，女子带下。”药理研究表明白僵蚕含蛋白质、草酸铵、多种氨基酸及微 量元素，具有抗惊厥，镇静作用。
蝉蜕：味甘性寒，归肺、肝经，功能疏散风热，透疹止痒，明目退翳，熄风止痉。 主治外感风热，咳嗽音哑，小儿惊痫，风疹瘙痒等病证。 《本草汇言》门吉士曰： “蝉 禀水土之浊气化而成形，又得风露之清气动而飞鸣，所主所用纯乎厥阴肝木之应兆。” 廖仲淳先生曰：蚱蝉禀水土之精，风露之气，其鸣清响，能发声音，其体轻浮，能出 疱疹；其味咸寒，能解风热；其性善脱，能脱翳障及女子胎胞不下也。现代药理研究 表明该药含甲壳质、蛋白质、氨基酸和有机酸等，具有解热作用，有镇静作用及抗惊 厥作用。
4.2.4 复方研究
现代研究表明：甘麦大枣汤具有中枢抑制作用，能延长戊巴比妥钠诱导小鼠的睡 眠时间，增加入睡动物数，明显抑制小鼠的自主活动及苯丙胺诱发的活动增强，降低 戊四氮诱发的小鼠惊厥死亡率[44]。芍药甘草汤具有降低血中睾酮浓度，改善排卵状态， 抑制乙酰胆碱引起的四肠收缩；同时具有抗炎及抗应激性溃疡病的作用。芍药甘草汤 随剂量不同，有双向调节作用，即一方面高浓度时可松弛痉挛，缓解疼痛，起到镇静 抑制作用；另一方面低浓度时又可起兴奋促进作用[45]，故运用补脾止痉汤，芍药甘草 剂量均偏大，其机理就在于此。
结 论
1、发病与心、肝、脾关系密切，但以肝脾为轴心。
2、发病机制： “土虚木摇”。
3、脾虚肝亢为临床常见证型。
4、遵《内经·素问·藏气法时论》“肝苦急，急食甘以缓之”的理论，制定补脾 柔肝，熄风止痉治法。
5、补脾止痉汤为治疗多发性抽动症脾虚肝亢证基本方。
6、该方效果显著且无不良反应发生。
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