作者：向伟（海南省妇幼保健院/海南省儿童医院院长）
四
诊断和鉴别诊断
虽然高胆固醇血症和AS是危害患者的主要临床表现，但由于知识普及程度较低，促使患者就医的却是皮肤黄瘤、关节、肌腱肿胀和膨大等。由于FH发病率高，危害性大，因此医生应对FH患者早期明确诊断，并指导下一步的治疗。目前FH的诊断主要分为临床诊断和基因诊断两种。
（一）诊断标准
FH的常规诊断主要根据临床特点，如高胆固醇血症、特征性黄色瘤、早发心血管疾病和阳性家族史。常规诊断FH的实用方法是准确测定血浆胆固醇和甘油三酯浓度，若同时发现其他表现则更支持FH的诊断。诊断纯合子FH通常无多大困难，典型患儿血浆胆固醇水平超过15.6mmol/L（600mg/dl），其亲生父母亦有高胆固醇血症。常出现特征性皮肤黄色瘤。杂合子FH患儿，血浆胆固醇浓度为6.5～9.1mmol/L之间，若同时伴有黄色肌腱瘤，第一代亲属中有高胆固醇血症，则可作出FH的诊断。有研究发现FH患者血Lp(a)水平增高。
1.国外诊断标准
美国制定的标准：美国的“早期确诊避免英年早逝”（Make Early Diagnoses to Prevent Early Deaths，MEDPED）是Williams医师于1989年成立的以协助遗传性高脂血症患者接受正确的治疗为目的的国际组织。MEDPED制定的FH诊断标准主要根据血清TC和LDL-C值。据统计，MEDPED标准的特异性和敏感性分别为98%和87%。
2.我国诊断标准
我国目前尚无规范的FH临床诊断标准，大多根据陆宗良在《临床冠心病学》（人民军医出版社，1998）中提出的标准：成人血清总胆固醇>7.8mmol/L；16岁以下儿童总胆固醇>6.7mmol/L或成人LDL-C>4.4mmol/L，以及患者或亲属有黄色瘤。其中，胆固醇> 16 mmol/L并有黄色瘤者诊断为纯合子FH，未达纯合子标准者诊断为杂合子FH。
（二）基因诊断
并非所有的杂合子患者均出现符合诊断标准的临床表现，从而得不到明确的诊断，有些患者的血脂水平可在正常范围或尚未开始增高，因此仅根据临床表现难以早期明确诊断，特别是儿童误诊率较高。而得不到诊断就意味着失去早期治疗的机会，从而不能降低CVD事件的危险。
FH的确诊有赖于对LDL受体功能的分析和LDL受体基因的检测。LDL受体功能是指细胞表面LDL受体与LDL的结合能力。常用的LDL受体基因的检测方法有人纤维母细胞LDL受体测定法、淋巴细胞受体测定法、淋巴细胞荧光标记法及淋巴细胞免疫玫瑰花瓣法。研究发现后两种方法比较经济，且避免了使用同位素的不便，值得推广应用。
以DNA为基础的遗传学检查比生化方式更快更可靠，DNA检查可得出是或非（Yes/No）的简单回答，是鉴别FH家族成员是否受累的决定性手段，可提高FH患者检出率和诊断率，早期识别FH患者。早期确诊对于患者在致命性AS发生之前进行治疗非常重要。
有近20种传统的突变分析的技术得到应用和发展，如：单链构象异构多态分析技术，异质性双链构象多态性分析、错配裂解法、变性高效液相色谱分析、等位基因特异性寡核苷酸杂交、等位基因特异性扩增等，多重连接探针扩增技术也应用于基因筛查。但最常应用的技术是外显子扩增结合直接核苷酸序列分析技术。
最近台湾某科研机构委托Affymetrix加工再测序型芯片，可对LDL-R、ApoB100基因突变进行监测。北京安贞医院动脉硬化研究室与该公司合作，采用该芯片对16例临床症状明显的FH纯合患者进行基因突变检测，发现LDL-R基因10余种不同类型的突变及大量SNP变异。A459V、C210R、L621S 等国内外均未见报道，为新的突变位点；Y87C、C183Y、A606T、P664L等国外已见报道但是国内未见报道；D601Y则为国内外均已报道的突变。
诊断标准：具备下列之一即可明确：有记录2个已知LDL受体等位或等位基因功能性突变影响LDL受体的功能性；皮肤细胞LDL受体活性<正常20％；未治疗TC>13.0mmol/L和TG<3.4 mmol/L和双亲都有记录的未治疗TC>6.5mmol/L。
依据基因和临床标准可以确定 HoFH 的诊断（表1）。虽然基因检查可提供 HoFH 的明确诊断但对某些患者基因检查确诊仍是模棱两可； 也不能排除其他家族性高胆固醇血症基因的存在。基因确认可以作为HoFH 的 诊 断 标 准，但 未 经 治 疗 时 LDL- C>13mmol/L或经过治疗时 LDL- C>7.8mmol/L、皮肤或肌腱黄瘤、年龄<10岁也足以作出诊断。此外未经治疗的 LDL- C 水平>13mmol/L、双亲均为HoFH 也可以诊断该病。
（四）家族性高胆固醇血症的鉴别诊断
本患儿曾多次在皮肤科就诊，均诊断不明，因此提高对本病的认识极其重要，对黄色瘤患儿应常规检查血脂，能及时明确诊断。这对于皮肤科医生尤其重要。
FH鉴别诊断也不可忽视：如植物固醇血症、脑腱黄瘤、家族性混合型高脂血症、多基因高胆固醇血症、继发性高胆固醇血症(如甲状腺功能减低、蛋白尿、其他药物治疗)。
典型的多基因高胆固醇血症者其血浆胆固醇水平仅轻度升高，在儿童期无表现，不伴有肌腱黄色瘤，在第一级亲属中也不表现显性遗传。早发性冠心病阳性家族史对二者鉴别无帮助，因为二者均可有早发性冠心病的阳性家族史。大约10%的FH患者同时有高甘油三酯血症，对于这部分患者，难以与家族性混合型高脂血症相鉴别。
β-谷固醇血症也称植物固醇血症。可能出现非常相似的表现，童年出现血浆胆固醇显著升高，及相关的肌腱和/或结节性黄瘤以及动脉粥样硬化并发症。但是最近报道显示，基因学诊断的 β-谷固醇血症患者并不一定是发生动脉粥样硬化性疾病。与常染色体隐性遗传的高胆固醇血症相似，β- 谷固醇血症呈现常染色体隐性遗传模式，因此父母可能胆固醇水平正常。β- 谷固醇血症与 HoFH 鉴别的两个重要特征是，明显升高的血浆植物甾醇浓度（》30倍）；以及升高的胆固醇对节食和胆汁酸螯合剂或依折麦布治疗反应良好，20岁后并不持续升高。通过基因分析明确诊断，显示两个ABC 转运体基因（ABCG5和/ 或ABCG8）突变是β- 谷固醇血症的致病基因。总之，推荐通过临床特征和家族史的详细评估作出诊断，以及当 HoFH 的诊断不确定时进行基因检查，或促进“反向” 级联筛查。对任何患者均强烈推荐“反向”级联筛查。
五
预防和普查
1.提高对FH的认知度，全面进行筛查：强调为更好地管理FH患者，应成立专门的由专家和实验中心组成的管理机构。FH先证者是对亲属进行级联筛查发现新病例的关键，系统筛查策略对于发现先证者非常重要。在管理模式中，需要很好整合人群中系统筛查和家系内部级联筛查这两种筛选方法，而所有筛查策略的成功将取决于医生及社会对筛查FH重要性的认识程度。
对20岁以下人群进行系统性筛查，常规检测血浆LDL-C水平，特别是当患者存在以下时应尽早进行筛查：有早发心血管病(<60岁)、家族性固醇血症、腱黄瘤和早发角膜弓等病史及家族史。在医院中，应该从心内科、神经内科、心胸外科、血管科中筛选出早发心脑血管病的潜在FH患者。由于一些疾病急性期造成总胆固醇和LDL-C水平降低，因此血脂检测应该在康复8周后进行。
血浆LDL-C水平必须采用直接测定法检测并且2次以上；不推荐使用apoB和非HDL-C水平来诊断FH。
青少年和儿童FH的诊断及危险因素评估：如果父母存在早发冠心病，其子女就应在5～10岁进行筛查，HoFH患者应该在2岁前明确诊断。儿童FH的检测基于家族史，可以考虑采用级联筛查，常规筛查和选择性筛查。
很多国家均出台了筛查策略：如一些欧洲国家和澳大利亚采用基因检测；美国在2岁就开始选择性筛查，在9～11岁采用常规筛查策略；斯洛文尼亚和日本已经开始在20岁以下人群进行常规筛查。有人建议对儿童进行基因检测使用颊黏膜拭子或唾液标本。2岁以上儿童如果未经治疗的LDL-C≥5 mmol/L，即使没有高脂血症和早发冠心病家族史，即可诊断为HeFH。如果未经治疗的LDL-C>13 mmol/L且伴黄瘤的10岁前儿童应该考虑为纯合FH。不建议对儿童常规进行颈动脉超声、核磁监测以及使用CT进行冠状动脉钙化积分检测。
2011年，美国国立心肺及血管研究所发布了《儿童和青少年心血管健康与降低危险综合指南》，提出了基于证据的血脂筛查建议。
对出生-2岁婴幼儿不推荐血脂筛查。
2-8岁儿童推荐选择性血脂筛查，建议对有阳性家族史（父母、祖父、叔姨，或者兄弟姐妹中女性小于65岁男性小于55岁有心肌梗死、心绞痛、脑卒中、冠状动脉旁路术、支架植入、血管成形术），或双亲TC ≥240 mg/dL 或者存在已知的血脂异常，或患儿有糖尿病（糖尿病也是高危因素但是被分类到高危条件中，ATPⅢ成人治疗方案认为糖尿病在成人是CVD的等同症）、高血压[需要药物治疗的高血压(BP >第 99百分位+5mmHg)]或者BMI大于95百分位、目前吸烟，或患儿存在脂质异常血症高危条件（1、2型糖尿病，慢性肾脏病，终末期肾病和肾移植，目前合并冠状动脉瘤的川崎病）或者中等危险条件[冠状动脉瘤已消退的川崎病、慢性全身炎症疾病（SLE、幼年类风湿）、HIV的感染、肾病综合征]进行选择性筛查，建议测量空腹血脂(FLP)两次（两次空腹血脂测量间隔时间：不少于2个星期，不多于3个月）。
9-11 岁建议常规血脂筛查，检测非禁食状态下的血脂水平，计算非HDL-C（非空腹个体忽略 TG 和 LDL-C，非HDL-C=TC-HDL-C，如非HDL ≥145 mg/dL, HDL< 40 mg/dL，则测量空腹血脂两次），或检测空腹血脂[如LDL-C ≥130 mg/dL, 非HDL-C ≥145 mg/dL，HDL-C <40 mg/dL, TG ≥100 mg/dL（小于10岁）、≥130 mg/dL（大于等于10岁），重复测定FLP，并与诊断标准相比较。
对于12-16岁青少年，由于12-16岁儿童青少年预测成年人LDL-C水平特异性敏感性明显下降，以及该年龄组假阳性结果明显增加，不推荐常规血脂筛查，推荐进行选择性筛查（同2-8岁推荐建议）。
对于17-19岁青少年，推荐常规筛查，具体同9-11岁推荐建议。
有人提出对超重和肥胖儿童除进行禁食血脂筛查外，还应对伴有血脂异常的超重和肥胖儿童应进行代谢综合征其他特征筛查（如胰岛素抵抗和2型糖尿病、高血压或向心性肥胖）。
级联筛查对3个致病基因进行检测：对家系成员进行级联筛查是最具有成本效益的方法，是紧密连接患者和医生的关键环节，根据不同国家和地区的需求制定相应的级联筛查策略，但应绘制好家系图，并且从一级亲属(如父母、兄弟姐妹和子代)开始筛查。但如果没有条件进行DNA检测，可根据年龄、性别、地区特异性的LDL-C水平进行级联筛查。
基因检测是I级证据水平，推荐使用测序完整测定LDLR和PCSK9基因突变以及apoB100基因26和29外显子相关区域突变；并区分突变性质是致病突变、新突变和良性突变。对于没检测到功能突变的高度可疑和大片段重排的FH患者可采用多重连接探针扩增(multplex ligation probe amplification，MPLA)分析。临床FH诊断的患者中仍有30%基因检测为阴性，提示可能存在单基因病和多基因病两种类型，不能排除多基因相互作用的可能。
国内已有基因芯片可针对LDLR缺陷、apoB 基因缺陷、PCSK9基因过度表现，进行全基因的测序，找出异常突变位置。
六
治疗
FH的治疗主要包括以下内容：①饮食及生活方式改善；②降脂药物；③其他治疗，包括apoB反义寡核苷酸、PCSK9抑制剂、胆固醇酯转移蛋白(CETP)抑制剂、LDL净化疗法等一些很有前景的降LDL-C的新方法。考虑到儿童和青少年的成长问题，8～10岁的儿童目标LDL-C应低于4.0 mmol/L，>10岁的儿童应低于3.5 mmol/L。HoFH 患者的治疗靶目标 LDL- C<2.5mmol/L，儿童 <3.5mmol/L。
对于纯合子FH，如果不治疗，多数患者LDL- C明显增高并于20岁之前进展为动脉粥样硬化，一般存活不超过30岁。因此治疗的主要目的是，通过早期综合控制高胆固醇血症预防进展性动脉粥样硬化性CVD，以及早期检出并发症，重点关注冠脉开口部闭塞和主动脉狭窄。但常常是，当严重的冠状动脉粥样硬化形成后 HoFH 通常才确诊，因此必须强调在儿童期进行优化治疗。
鉴于进展性动脉粥样硬化性CVD并发症与 HoFH 有关，降低 LDL- C升高是关键。所有 HoFH 患者应该推荐低饱和脂肪、低胆固醇、心脏健康的饮食； 但既使严格依从，饮食对高胆固醇血症的严重程度影响不大； 应该鼓励患者积极活动。主动脉瓣狭窄可能加重劳累性心绞痛和晕厥，体育运动前推荐进行主动脉和冠脉开口病变的仔细评估。虽然其他危险因素，如吸烟、高血压、和糖尿病应进行积极控制达标；无症状患者阿司匹林是有价值的；但治疗最重要的目的是尽可能降低 LDL- C 水平。
发现FH 病例后应及时治疗，降低血浆总胆固醇和/或LDL-C的治疗措施以能延缓或预防动脉粥样硬化病变的发展及症状性心血管并发症，另外还可因伴HDL-C水平升高而受益，从而大大降低死亡率，并可使黄色瘤缩小。近期的证据表明，随着有效的饮食和药物治疗，可阻止冠脉病变的进展或部分逆转，此外随着黄色瘤的缩小，也可逆转肌腱胆固醇的沉积。
（一）饮食及生活方式改善
推荐FH患者尽早开始治疗性生活方式改变，建议限制饱和脂肪酸(占能量摄入<7%)和胆固醇(<200 mg/d)摄入。还需适当摄入植物甾醇/甾烷醇酯(2g/d)以及可溶性纤维(10～20 g/d)。此外，戒烟及限制饮酒可减少患者的心血管疾病风险。除此之外，对于所有FH患者都需尽早开始药物治疗。儿童的饮食应该由专门的营养师调剂。饮食是影响血清胆固醇的主要因素之一，因此饮食疗法是基本的，即使需要药物治疗的病例，实行饮食疗法也是重要的。
饮食干预是治疗儿童青少年血脂异常的基础，是基本的治疗，即使是纯合子FH，饮食治疗也具有重要作用。特别是对于儿童患者，饮食治疗可能是最佳选择。
成人饮食治疗的原则是维持身体健康和保持体重恒定。对于儿童青少年而言，考虑到其生长发育，饮食治疗的基本目的是降低升高的血胆固醇水平并且保证足够的营养摄入，不能影响生长发育，应加强监测。强调减少饱和脂肪酸、总脂肪、胆固醇的摄入，获得并保持理想的体重。
2011年，美国国立心肺及血管研究所发布的《儿童和青少年心血管健康与降低危险综合指南》，提出了以证据为基础的饮食和营养建议，即心血管健康的综合饮食生活方式（CHILD），分为第一套膳食方案和第二套膳食方案。
1.第一套膳食方案（CHILD1）推荐的第一套膳食方案对所有儿童青少年在提高心血管疾病风险的影响。
出生-6个月建议纯母乳喂养，不能直接喂养的婴儿考虑挤出的母乳喂养，不能用挤出的母乳喂养的婴儿应以强化铁的婴儿配方奶粉喂养。
6-12个月继续母乳喂养至少12月龄，建议逐渐添加辅食，如果母乳减少则逐步过渡到强化铁配方奶喂养，直到12月龄。除非有医学指证，12个月内的婴儿脂肪摄入量不应受限制，但应限制无糖饮料，鼓励多饮水（其他饮料如100%果汁为<4盎司/天）。
12-24月龄儿童，需逐渐过渡到低脂饮食（2%低脂至脱脂），建议继续母乳喂养，牛奶中脂肪的含量，需要父母和儿保医生根据孩子的生长、食欲、其他营养密集的食物摄入量、其他来源的脂肪、以及肥胖、心血管疾病的潜在风险等共同决定，如来源于脂肪的热量达整个饮食供应总热量30%则考虑减少牛乳脂肪。如12-24月龄幼儿有肥胖、心脏病、或高胆固醇家族史的，应经儿保医生讨论尽快过渡到低脂牛奶。限制/避免无糖饮料的摄入，鼓励多饮水，100%果汁（一杯）不超过4盎司/天，限制钠的摄入，推荐总脂肪占30%每日千卡/ EER，饱和脂肪占8%-10%的每日千卡/EER，尽可能避免反式脂肪，单不饱和脂肪和多不饱和脂肪至多占20%的每日千卡/ EER，胆固醇<300毫克/天。
对于2-10岁儿童，应加强宣教，介绍基于年龄/性别/体力活动水平估计的每天热量需要，推荐的主要饮料是脱脂牛奶，限制/避免含糖饮料，鼓励饮水，限制天然甜汁（不加糖）饮料4盎司/天。限制钠的摄入，鼓励在快速生长和/或规律的中到剧烈体力活动的时候适度增加能量摄入。总脂肪热量占25%-30%的每日千卡/ EER，其他脂肪摄入推荐同12-24月龄儿童。鼓励高膳食纤维食物的摄入，从食物中膳食纤维，剂量为年龄加5克/天，建议摄入富含纤维的自然食物（水果，蔬菜，建议全谷物），限制精制碳水化合物（糖，白米饭，白面包），纤维补充剂不建议。
11-21岁儿童，膳食方案基本同2-10岁儿童。限制天然甜汁（不加糖）4-6盎司/天，膳食纤维剂量为14克/1000卡，鼓励健康的饮食习惯：每天吃早餐，家庭共同进餐，限制快餐。
2.第二套膳食方案 如严格按该方案治疗3个月以上未见效，则须改用第二套膳食方案（CHILD2）。
（1）LDL-C升高 CHILD 2 – LDL
2-21岁，推荐注册营养师进行家庭医学营养治疗，25%-30%热量来自脂肪，≤7%来自饱和脂肪酸，~10%来自单链不饱和脂肪，<200mg/d胆固醇，尽量避免反式脂肪酸，具体来说，2岁以上有家族性高胆固醇血症的儿童用植物植物甾醇酯和/或植物甾烷酯每天2g以上代替普通脂肪，植物甾烷酯作为正常饮食的一部分直接销售给公众。短期研究显示没有有害影响儿童健康。可以添加一些食物，如人造黄油，水溶性纤维欧车前可以添加到低脂肪、低饱和脂肪饮食，富含亚麻籽的麦片剂量：2-12岁6g/d，≥12岁为2g/d。所有儿童推荐1h/d中度到剧烈的身体活动和<2h/d屏幕前久坐不动。
膳食治疗的最低目标是血TC、LDL-C水平低于治疗前水平理想目标：LDL-C<2.85 mmol/L（110 mg/dl），TC<4.40 mmol/L（170 mg/dl）。
（2）TG 或非HDL-C水平升高 CHILD 2- TG
2-21岁，推荐注册营养师进行家庭医学营养治疗，脂肪摄入推荐同上，并减少糖分摄取（用多糖代替单糖，不要摄入含糖饮料），增加鱼类来增加Ω-3脂肪酸摄入，但需注意生育年龄妇女，如欲怀孕妇女，孕期、哺乳期妇女，以及年幼儿童应避免一些鱼类和甲壳类，吃含汞低的鱼类和甲壳类。如果孩子肥胖，营养治疗应包括限制热量摄入，增加活动(适合所有的孩子)。
TG增高的儿童，减少单一碳水化合物的摄取及体重的降低可以降低总TG水平。减少单一碳水化合物的摄取需通过增加多种碳水化合物的摄入及减少饱和脂肪酸的摄入。当TG增高和肥胖有关时，减少热量的摄取及增加活动量是非常重要的。同时应推荐CHILD 2 –TG饮食方案，此非常重要。
必须强调的是第二套膳食方案应同时确保足够的营养、维生素和矿物质摄入。
血浆TC≥5.2 mmol/L（200 mg/dl）或LDL-C≥3.37 mmol/L（130 mg/dl）的儿童和青少年可能存在家族性血脂代谢异常，如FH、FCH，需积极治疗。如3个月后仍LDL-C≥3.38 mmol/L，将实施第二套膳食方案。
（二）降脂药物
1. 药物治疗： 强烈推荐，降脂治疗应该尽早开始，基于证据显示治疗可延迟进展性动脉粥样硬化性CVD的临床发病。与最近发布的指南一致，HoFH 患者 LDL- C的靶目标<2.5mmol/L，儿童<3.5mmol/L，临床确诊进展性动脉粥样硬化性CVD的成人为<1.8mmol/L。但是这种靶目标具有挑战性，以及需要仔细评估治疗方案的获益与风险。共识也提到 HoFH 的基因和表型异质性可能导致对传统和新型降脂治疗反应出现更广泛的变异。
对于HeFH，无冠脉疾病者，治疗目标是使LDL-C浓度降低至<130～160mg/dl（3.37～4.15mmol/L）；对已有AS的患者，则应使LDL-C水平降至<100mg/dl（2.59mmol/L）。
对于轻中度血脂异常，饮食治疗即可使患者血脂降至正常，但对于重度及部分中度血脂异常则必须在饮食控制的前提下进行药物干预才能达到治疗目标值。药物治疗总的原则是用于那些采用饮食干预无效的患儿。考虑到儿童特点，在成人应用的大多数调脂药物能否用于儿童值得研究，如药物的疗效、用药的安全性、用药的剂量等等。因此必须完善风险评估同时与患者及家属沟通才推荐使用药物。
（1）适应证 儿童青少年血脂异常药物治疗的适应证如下：
①10岁以上儿童通过6个月参照CHILD 1、CHILD 2的饮食管理后 LDL-C 仍大于4.94 mmol/L（190 mg/dl）；
②10岁以上儿童通过6个月参照CHILD 1、CHILD 2的饮食管理后 LDL-C 160-189 mg/dL并有CVD家族史，即直系亲属有早期心血管疾病、至少一项高危因素和高危条件或者至少两项中等危险因素和危险条件；
③小于10岁的儿童，有严重的原发性高脂血症或者存在严重并发症的危险因素（纯合子FH患儿LDL-C > 400 mg/dL；原发性高TG血症患儿TG > 500 mg/dL；20岁之前发生严重的CVD，心脏移植术后）。
（2）注意事项 考虑到儿童的特点，应用药物治疗应注意以下几点：
①不可滥用：考虑到药物副作用、费用及缺乏明确的前瞻性资料说明其在儿童CVD预防中的作用，只有少部分儿童青少年将采用药物治疗，不可滥用，必须充分了解药物治疗的适应证。对于LDL-C为130-190mg/dL的10岁以上儿童，并且无一级亲属存在心血管疾病的家族史，无高、中等的危险因素和危险条件，应继续以饮食管理为主(CHILD 1、CHILD 2-LDL)来控制血脂，如果 BMI > 85th 百分位，应同时应加强体重管理。但多元队列研究表明有对于存在加速AS高危因素的患儿（如慢性肾病，1、2型糖尿病，有冠状动脉瘤的川崎病，心脏移植术后）药物方可有效降低LDL。通过单一的方法不能控制血脂的（严重血脂异常、心脏移植）高危儿童考虑在饮食治疗的同时应用药物治疗。
②在某些情况下，如小儿血TC水平相当高（>10 mmol/L），药物治疗的年龄可提前。
③坚持饮食干预：在进行药物治疗的同时，应当继续膳食干预治疗，以使治疗有效而且持久。
④治疗目标：儿童青少年药物治疗目标是LDL-C低于第95百分位，即<3.37 mmol/L（130 mg/dl），理想目标是LDL-C<2.85 mmol/L（110 mg/dl）。
⑤复查及随诊：应用药物治疗的儿童和青少年将进行监测和定期随访以考察疗效。在开始用药后的第6周及以后每3个月应复查一次。查LDL-C、TG、HDL-C，测身高、体重及其他必要的检查，观察药物的副作用。一旦治疗有效，已实现最低目标或理想目标，然后再改为每6个月～1年随诊一次。
⑥首先是否需要使用药物需测量空腹血脂(FLP)两次，计算其平均值。10-21岁儿童青少年如LDL-C 平均值> 250 mg/dL 或者 TG平均值> 500 mg/dL建议推荐至血脂专家，由其进行指导。需要采集详细的家族史，评估血脂升高的原因，是否继发性高脂血症，额外的危险因素和危险条件。
⑦除非LDL-C> 250 mg/dL或TG>500 mg/dL，血脂异常的儿童均需先进行饮食控制3-6个月（CHILD 1CHILD 2-LDL 或 CHILD 2-TG）。如果BMI大于85th百分位数，还需增加体育活动，减少荧幕前时间，限制热卡。
⑧纯合子FH以及LDL-C水平明显增高的(>500 mg/dL)的儿童需接受1周两次的LDL分离治疗。
（3）儿童青少年血脂异常调脂药物的选择除考虑疗效外，还应考虑儿童用药的安全性，特别是药物是否会影响儿童的生长发育，儿童用药的剂量也与成人不同。胆汁酸螯合剂是1992年美国NCEP推荐治疗儿童青少年血脂异常的首选药物。这类药物副作用少且被小儿接受，可提高依从性和有效性。但临床应用发现其在儿童较不容易耐受及接受，顺应性差，疗效欠佳，只能适当降低LDL-C水平，很难实现目标LDL-C水平。国内外有人采用他汀类药物治疗儿童青少年血脂异常，疗效满意，未见明显毒副作用。研究表明，儿童青少年应用他汀类药物的有效性和安全性与成人类似，伴有家族性或严重高胆固醇血症的儿童青少年应用他汀类药物治疗的临床研究得到了令人鼓舞的结果，比以往推荐应用的树脂类药物短期应用的安全性和可靠性更好。与成人相比，副作用并没有增加。目前，基于在FH儿童完成的临床试验，洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀和阿托伐他汀得到了美国FDA儿科标签，值得推荐。当然，他汀类药物超长期应用的安全性和顺应性还需继续关注，以及剂量对疾病转归的影响，尚需进一步积累经验。烟酸、吉非贝齐、对氨基水扬酸、右旋甲状腺素和氯贝丁酯（安妥明）没有推荐作为儿童青少年常规降脂药物。有人采用抗氧化剂普罗布考（丙丁酚）治疗小儿家族性高胆固醇血症，降脂作用确切，消除黄色瘤满意，儿童对小剂量（10 mg/kg）有较好的耐受性，但其安全性和有效性尚有待于进一步证实。胆固醇吸收抑制剂依折麦布在儿童高脂血症的防治前景广阔，需进一步加强此药在儿童应用的临床与基础研究。
①他汀类：作为3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A还原抑制剂，该药可减少肝细胞内游离胆固醇生成，反馈性上调肝细胞表面LDLR表达，能够显著降低Tc和LDL-C。应用高效力他汀(如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀)到最大允许剂量时可使LDL—C降低50%～60%。无论成人或儿童，FH确诊初始即需要接受高效力他汀类药物治疗，而低效力的他汀类药物(如氟伐他汀、洛伐他汀以及普伐他汀)不适宜用于FH的初始治疗。杂合子FH患者的50%LDLR具有功能，所以对他汀类药物的反应良好，纯合子FH患者反应较差。此外，他汀类药物还具有改善血管内皮功能、稳定脂质斑块、减少氧化应激等多效性作用。因其可以有效降低LDL—C并减少心血管疾病的发病率和病死率，故成为治疗FH的一线药物。主要副作用为转氨酶升高及肌损害。
他汀类药物是一类新型降血脂药物，其作用机理主要通过竞争性抑制胆固醇合成过程的限速酶3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶（3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzymeA，HMG-CoA）还原酶，阻断胆固醇的合成，促进肝细胞表面的LDL-R活性和数量增加，加速LDL-C的摄取和代谢。可作为FH的首选降脂药物。他汀类药物具有降低低密度脂蛋白-胆固醇、残粒样蛋白-胆固醇和逆转内皮功能的作用。
a.降低LDL-C
2002年Jongh报道一个国际性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的研究，是迄今为止在儿童中进行的规模最大的降低胆固醇的研究。纳入7个国家的173例杂合FH儿童和青少年包括（男98例和女75例），年龄9～18岁，在4周饮食或安慰剂冲刷期，随机分为辛伐他汀或安慰剂组，辛伐他汀最初剂量10mg/d，以后逐渐增至40mg/d。48周后，病人胆固醇显著下降，其中LDL下降41%，TC下降31%；ApoB下降34%，甘油三酯下降9%；血浆中肾上腺、性腺、脑下垂体等激素水平与基线相比未见显著的变化，提示该药物对儿童生长发育无明显影响。证实辛伐他汀40mg治疗儿童FH效果良好，并有很好的安全性和耐受性，与在成人应用中所见相同。
b.逆转内皮功能
Jongh证实FH儿童在短期的辛伐他汀治疗后内皮功能不良显著改善趋于正常。50例FH儿童和青少年，年龄9至18岁，以19例非FH健康儿童作为对照，随机接受辛伐他汀或安慰剂治疗28周，测定基线和28周后的血管反应性舒张。治疗前FH与对照组相比，血管反应性舒张显著降低（P <0.05），提示FH儿童的内皮功能明显受损；28周后FH治疗组内皮功能显著改善并接近于正常组，同时血浆TC和LDL-C水平显著降低，血管反应性舒张分别与TC、LDL-C的变化呈负相关，均为P<0.05，而FH安慰剂组内皮功能和血浆胆固醇未见变化。这一临床试验的结果强调未经治疗FH显著加速AS进展，辛伐他汀对FH患者早期有效治疗可逆转内皮功能对预防冠脉病变发展非常重要。
②胆固醇吸收抑制剂(依折麦布)：该药作用于小肠细胞的刷状缘，通过减少胆固醇的吸收、上调肝脏LDLR表达从而加速LDL的代谢。高胆固醇血症者单用依折麦布(10 mg/d)可降低血浆LDL-C水平19%，还可减少其他冠心病相关的血浆标志物，如高敏C反应蛋白(hs-CRP)。依折麦布的抗AS作用不仅血脂作用有关：(1)可以通过抑制巨噬细胞及纤连蛋白聚集等作用而使脂质斑块逐步消退。(2)具有内皮保护功能。药物间相互作用少，安全性和耐受性良好。
Gagne采用双盲多中心随机的试验，观察新型胆固醇吸收抑制剂依折麦布（Ezetimibe）与他汀类药物联合应用的疗效，证实减少饮食胆固醇摄取或抑制吸收可加强他汀类药物的降脂作用。选取遗传学检查确诊的纯合FH患者50人，严格控制饮食服用阿托伐他汀或辛伐他汀，根据LDL水平随机分为3组：单纯他汀组、依折麦布联合低剂量他汀组及依折麦布联合高剂量他汀组，治疗12周后，与单纯他汀组相比，依折麦布另外降低LDL-C 20.5%（P=0.0001）。表明服用依折麦布可增强他汀的降胆固醇作用。2008年的Enhance研究也报道了同样的研究结果：依折麦布与他汀类药物联用治疗FH纯合子患者可获得较好效果。
③胆酸螯合剂(考来烯胺、考来替泊等)：该药是碱性阴离子交换树脂，能与胆汁酸螯合，阻止胆汁酸的肠肝循环，促进胆固醇排泄，反馈性上调肝脏LDLR表达，从而加速分解代谢。新型制剂盐酸考来维仑因胃肠道反应及药物间相互作用少，与他汀联用可进一步降低LDL-C达20%，推荐用于FH患者的治疗，亦是美国批准用于儿童FH患者的惟一胆酸螯合剂。
④烟酸类：可以减少肝脏合成极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL-C)，提高HDL-C和apo AI水平；还可降低TG和LDL-C。烟酸2 g/d可使TG降低20%～40%，LDL-C降低15%-18%，HDL-C升高15%-35%。推荐缓释型烟酸(≤2 g/d)与他汀联合用于FH患者。主要不良反应为皮肤潮红。
属B族维生素，能抑制cAMP 的形成，导致甘油三酯酶活性降低，进一步使IDL和LDL也减少，其降低LDL-C的幅度与所用剂量有关。小儿一般剂量为0.15mg/（kg.d）。12例FH成年患者以烟酸每日3～6克剂量（平均4.4克）接受治疗，LDL-C血浓度从用药前的318mmol/L降低为220mmol/L，平均下降30.8%。烟酸治疗纯合子和杂合子FH患儿短期应用未见严重毒副作用，长期服用安全性尚未得到证实，故主张慎用。
⑤普罗布考：是一种具有多效性的抗氧化剂，可有效降低Tc和LDL-C，但由于同时降低了HDL-C而影响临床上的应用。近来研究发现，普罗布考虽降低了HDL-C，但可以促进胆固醇流出及胆固醇逆转运，加速胆固醇的分解代谢，即增强了HDL抗AS作用。此外，普罗布考还具有氧化、抗炎、稳定斑块、改善血管内皮功能等作用。日本的POSITIVE研究对410例杂合子型FH患者进行后发现，普罗布考可以减少冠心病风险，且未观察到严重不良反应。较之其他降脂药物，普罗布考的突出优势在于可以显著消除黄色瘤，其机制可能与减小HDL颗粒、减少巨噬细胞中的脂质沉积有关。常见副作用为胃肠道反应，严重不良反应有室性心律失常、QT间期延长、晕厥。
又名丙丁酚，其调节血脂的机制，至今未能阐明。是一种强烈的抗氧化剂，有利于抑制AS的形成与发展，可使黄色瘤减轻或消退。口服能使患者血浆TC降低25%，LDL-C降低10%～15%，与他汀类药物联合使用效果较好。
他汀类药物证明有效，为 HoFH 的主要治疗方法，既使为受体缺失的患者，也显示可降低心血管疾病和全因死亡率。但是即使最有效的他汀药物使用
最大的剂量，多数患者血浆 LDL- C 水平也只降低10%～25%。常染色体隐性遗传的高胆固醇血症似乎对治疗相对更有效。加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布进一步降低 LDL- C10%～15%，因此只要 LDLC 水平降低30%～40%，不良事件发生会降低。他汀与其他降低胆固醇药物胆汁酸螯合剂、烟酸、贝特类、和普罗布考的联合已成功用于 HoFH 患者，可进一步降低 LDL- C 水平，
⑥联合用药：他汀类药物剂量翻倍，其进一步降低LDL-C仅6%～7%，因此，若FH患者经最大允许剂量的他汀药物治疗后LDL-C仍未达标则需酌情加用另一种降脂药。辛伐他汀与烟酸缓释剂的复方制剂Simcor以及辛伐依折麦布的复方制剂Vytorin是FH患者很好的选择，可以减少服药片数，降低费用，增加依从性。他汀类+依折麦布：他汀的基础上加用依折麦布则可以使血浆LDL-C进一步降低15%～20%，同时可降低血浆hs-CRP。在针对FH患者的研究中发现，经过12周的治疗后，阿托伐他汀（或辛伐他汀)80 mg/d治疗组患者的LDL-C下降了7%，而阿托伐他汀(或辛伐他汀)40 mg/d+依折麦布10 mg/d联合治疗组的LDL-C下降了21%，阿托伐他汀(或辛伐他汀)80 mg/d+依折麦布10 mg/d联合治疗组的LDL-C下降了27%，表明他汀类药物+依折麦布联合的降脂效果显著优于他汀类药物剂量加倍。但研究发现，与单用辛伐他汀的FH患者相比，联用他汀+依折麦布的FH患者尽管LDL-C降低更显著，但两组间颈动脉内中膜厚度(IMT，AS的指标之一明显差异。此联合方案可用于儿童FH患者，但不推荐长期使用。他汀类药物和考来替泊联合可以有效控制儿童F患者的LDL-C。
（三）其他治疗
1.ApoB反义寡核苷酸：ApoB是致AS病变的主要脂蛋白。FH患者的血浆ApoB均有升高，且与冠心病风险呈正相关，故Apo B被作为FH治疗的新靶点。洛美他派（Lomitapide）和米泊美生钠（Mipomersen）是最近美国食品药物监督管理局分别批准用于≥18岁和≥12岁 HoFH 患者的辅助治疗。洛美他派也被欧洲医药学会批准。虽然通过不同的方式作用于不同的蛋白，但两种药物均干扰含 apoB脂蛋白的合成和释放，而非促进其在血循环的清除。虽然 HoFH 特征为 LDL 的血流清除严重受损，但这些新药物仍意味着是高胆固醇血症治疗很有希望的方法。
洛美他派： 洛美他派是微粒体甘油三酯转运蛋白（MTP）的口服抑制剂。乳糜微粒和极低密度脂蛋白（VLDL）在肠道和肝脏组装过程中，MTP负责分别将甘油三脂和磷脂转运于其中。MTP的抑制导致这些脂蛋白向血循环的分泌释放降低。在一项HoFH 患者开放试验中，洛美他派使用最大耐受量，联合标准治疗包括 LDL 血浆置换，26 周时降低血浆LDL- C 和 apoB 水平 50%以及Lp(a)15%，随后12个月的随访显示持续 LDL- C 降低。最常见的不良事件是胃肠道症状和肝脏脂肪堆积。胃肠道不良事件（恶心、腹胀、腹泻）通过逐渐增加剂量方案联合持续低脂饮食（脂肪占供给能量<20%）以及进餐时间外给药而降低。10例患者（34%）出现丙氨酸氨基转移酶升高（ALT）＞正常上限3倍。并发现肝脂肪堆积，到26 周平均水平为9%（0～34%）而78 周平均水平为8%（0～19%）。
Mipomersen是第二代ApoB反义寡核苷酸，经皮下给药的方式进入人体后降解ApoB的mRNA，apoB 为 LDL 和其前体VLDL的主要蛋白，米泊美生钠降低 apoBmRNA 的翻译以及核糖体内apoB 的合成，导致VLDL 的分泌释放减少，从而降低血浆VLDL及LDL。Mipomersen 300 mg/周的治疗组6周后可以使杂合子型FH患者的血浆LDL-C及Apo B较基线水平分别下降34%和33%。对正在接受最大耐受剂量降脂药的纯合子FH患者加用Mipomersen(200 mg/周)治疗26周后LDL-C、Apo B及TC较基线水平分别下降24.7%、26.8%、21.2%。此外，Mipomersen还可降低血浆TG及脂蛋白(a)[Lp(a)]等其他致AS脂质。该药耐受性较好，主要不良反应为注射部位反应（76%的患者）、流感样症状及转氨酶升高，12%的患者升高＞正常上限的3 倍，同时伴或不伴有肝脏脂肪含量的增加，但多数患者在随后的治疗期间下降。虽然高胆固醇血症患者（包括 HeFH患者），米泊美生钠治疗 28 周后肝脂肪含量平均增加5%（1% ～ 37%），但米泊美生钠治疗 HoFH 患者的试验并不常规检查肝脂肪含量。洛美他派和米泊美生钠治疗期间观察到的肝脂肪含量增加可能与疗效的强度相关，有资料提示，暂停治疗后可逆转。由尚未发现与其他降脂药的相互作用。
虽然 LDL- C 大幅降低相关的潜在心血管益处，可能远远超过极高危患者的脂肪
性肝炎和纤维化风险的增加，但显然有必要系统评价长期疗效、预后以及肝脏安全性。而且，两种药物的不良事件可能限制其长期应用。洛美他派禁用与中强度 Cyp3A4 抑制剂合用。此外，虽然洛美他派未对<18岁的HoFH 患者进行评价，米泊美生钠未对 <12 岁或接受血浆置换的患者评价，但如果其他选择治疗均已使用，快速进展的动脉粥样硬化事件仍发生，应该考虑通过特殊的给药方案。
2.PCSK9抑制剂：PCSK9抑制剂则可减少LDLR降解，可能增强他汀类诱导的LDLR表达，加快LDL清除。反义核苷酸、单克隆抗体及小干扰RNA(siRNA)等一系列以抑制PCSK9活性为目的的治疗策略已在动物实验中被证实显著降低血浆LDL-C，但尚无临床研究的结果。此外Konrad等发现他汀类、贝特类以及依折麦布均可升高血浆PCSK9水平，故这些药物降低血浆胆固醇的程度有限，也提示与PCSK9抑制剂联用可以提高上述药物的降脂效果。临床研究已发现，PCSK9单克隆抗体可以显著患者的血浆LDL-C、ApoB及Lp(a)水平，轻度升高HDL-C，目前正在开展3期临床研究。对HeFH 患者，在联合降脂治疗的基础上，加用该治疗可使血浆 LDL- C 水平降低达 65%。有研究的证据显示，伏洛单抗每两周皮下注射 420mg，对受体缺陷性HoFH患者降低血浆LDL-C 水平达26%（平均 3.0mmol/L）；在安慰剂对照3 期临床试验中伏洛单抗降低 LDL- C 水平达31%。虽然 PCSK9 水平的明显升高与 HoFH 相关，但通常不进行针对性治疗或仅使用他汀治疗； 对LDLR 缺陷突变或 PCSK9 功能获得突变的患者，PCSK9 抑制剂作为辅助治疗，可提供额外的治疗方法而优化降低 LDL- C。
3.微粒体TG转移蛋白(MTP)抑制剂：MTP可以促进内质网囊泡间脂质分子的转运，是肝细胞中VLDL和小肠细胞中乳糜微粒(CM)合成和分泌所必需的脂质转移蛋白。而抑制MTP则能够抑制新生ApoB转化成CM和VLDL。连续四周应用MTP抑制剂BMS-201038 1.0mg/(kg.d)可以使纯合子型FH患者的LDL-C水平降低50.9%、ApoB水平。口服制剂lomitapide在3期临床试验中被证实连续使用26周后可以使纯合子FH患者的LDL-C水平较基线下降50%。主要不良反应为胃肠道反应、转氨酶升高及肝脏脂肪沉积。
4.甲状腺激素类似物：甲状腺激素类似物-Eprotirome及sobetirome，可以选择性结合肝脏甲状腺激素β受体(TRβ)，上调LDLR和刺激胆固醇逆转运从而降低血浆LDL-C，同时避免了激动甲状腺激素α受体所致的心脏及骨骼相关的副作用。在高胆固醇血症患者中开展的研究发现，他汀+安慰剂治疗组的LDL-C下降了7%，而他汀+Eprotirome 25、50、100μg/d则可以使血浆LDL-C分别下降22%、28%、32%，提示他汀类和甲状腺激素类似物联用可能达到更好的降脂效果
5.CETP抑制剂：CETP主要功能是介导HDL转运至VLDL和LDL，在HDL代谢中起核心作用，HDL和LDL水平的主要决定因素之一，具有促AS，抑制CETP，可使含 apoB 脂蛋白的降解增加，可以降低血浆TC、LDL- C及主动脉内膜胆固醇含量，降低Lp(a) 水平，延缓AS进展，减少冠状动脉事件。注射CETi-1疫苗可以使机体产生针对CETP的自身抗体，从而减少CETP、HDL-C及减少主动脉AS斑块拉。但临床研究中该疫苗刺激产生的CETP抗体较少，对血脂水平无明显影响。Torcetrapib、anacetrapib、dalcetrapib等药物则通过与CETP结合而抑制了CETP功能。阿托伐他汀+Torcetrapib治疗可以使FH患者LDL-C下降21%，HDL-C升高52%。而dalcetrapib的3期临床研究已于2012年5月提前中止。
6.脂蛋白血浆置换：LDL- C 的体外去除，虽然是昂贵并耗时的治疗，但是 HoFH 的重要辅助治疗。致动脉粥样硬化脂蛋白的选择性去除替代了最初非选择性血浆置换的方法（血浆去除）。单项治疗就可将治疗前 LDL- C 水平相对降低55% ～ 70%，每周一次的治疗可获得正常水平的 LDL- C。长期治疗常常导致皮肤黄色瘤的消退。置换治疗的不良反应包括低血压、腹痛、恶心、低钙血症、缺铁性贫血、和过敏性反应。使用硫酸葡聚糖 LDL 吸附和血液灌流方法，有严重低血压的风险，故禁忌合用血管紧张素转换酶抑制剂。
虽然缺乏随机研究，但临床证据显示长期脂蛋白血浆置换治疗可有助于斑块消退和/ 或稳定以及改善预后，如回顾性综述所述，对 HoFH 具有合理的价效性，尤其表型严重者。但对心血管预后的益处尚不确立。强烈推荐，血浆置换越早，预后越好。最好5 岁前不晚于8 岁。治疗起始的年龄和频度代表临床可行性、成本和 LDL- C 靶目标临床需要的平衡。非常年轻的患者，静脉通路可能是问题，尽管外周静脉插管能够成功。理论上最佳的治疗频数是每周一次，但多数医院两周进行一次。
血浆置换疗法中肝素介导的体外LDL沉淀术（heparin-induced extracorporeal LDL precipitation，HELP）通过体外循环直接从血浆中除去富含LDL的ApoB颗粒，从而显著降低LDL-C和Lp(a)。被认为是降低胆固醇最有效和最有前途的治疗方法，血脂水平越高，对洗脱LDL治疗的反应越好。长期治疗还可以使LDL-C下降20%～40%，延缓心血管疾病进展，还可以促使黄色瘤消退。特别是对一些药物治疗和饮食控制无效的FH患者更有意义。严重FH患儿，饮食和药物治疗不佳者，可考虑血浆置换治疗。Jaeger报道一例22岁女性纯合FH采用HELP联合他汀药物治疗15年，血浆LDL-C水平从基线840mg/dL降至122mg/dL（降低85%）；另外Lp（a）和纤维蛋白原水平降低均达60%，所有黄色瘤消失，未见早发AS的证据，CT扫描全部冠状血管未见钙化。心肌血流在HELP治疗后正常。此病例也显示HELP与他汀类药物联合治疗的有效性和安全性。目前国外很多诊所采用HELP治疗药物治疗效果较差而严重的FH患者，获得满意的疗效。但是费用昂贵，费时(每1～2周需要花 3h以上)，有出血、感染等副作用。故建议对于通过饮食以及最大剂量药物治疗(6个月后)LDL降低幅度仍不能达标的患者以及不能耐受药物治疗或有禁忌者，可以考虑采用洗脱LDL的治疗方案。
3. 肝移植和其他手术治疗： 肝移植可矫正 LDL清除最活跃器官的分子缺陷，导致 LDL- C 水平明显的改善。单纯肝移植或与心脏移植联合，虽然为一种成功的治疗策略，但有多种弊端，包括移植术后并发症高危状态和死亡率、供体缺乏、终身服用免疫抑制剂。虽然部分回肠旁路手术和门腔静脉分流术并不推荐，但极严重表型患者且更有效地治疗受限时，也可以考虑。
基因治疗是一个全新的医学领域，FH是人类首次将基因治疗应用于临床的成功案例。Wilson报道经切除部分肝组织获取原代肝细胞培养，在体外应用含LDL-R基因cDNA的逆转录病毒载体感染后回输，LDL-RcDNA由β-actin启动子和CMV早期基因增强子控制转录，基因转染效率为20%～100%。移植物经门静脉注射植入肝脏，患者血液中LDL水平较治疗前下降约30%，这一水平维持了18个月以上。由于该方案需要切除血清胆固醇水平正常化，必须终生持患者约1/3的肝脏，目前已经停止研究。Cichon在德国第66届循环学会报告了FH基因治疗新方法，在患者体内导入基因重组病毒，促使肝细胞内再次产生LDL-R。为维持患者续供给满足50%～70%肝细胞所需的LDL-R基因，亦无法避免用重组腺病毒载体的不良反应。因此构建长效、安全、免疫原性低的载体并创建出更加巧妙的基因导入方法是FH基因治疗的一大热点。随着新一代载体的研制和开发等，基因治疗技术将进一步成熟和完善，基因治疗将为人类征服FH开辟一个前景光明的新途径。
七
其他问题
除了高胆固醇血症的药物治疗外，HoFH 患者治疗应该解决其他相关问题。HeFH 的诊断可能对患者心理社会功能和生活质量带来影响，而对 HoFH患者甚至更为严重，提示需要整合心理支持于患者的日常治疗中。因此推荐父母和儿童应该接受有关 HoFH 知识的适当培训，从而提供关于治疗策略共同决定的基础。
HoFH 患者的管理目标是：早期预防动脉粥样硬化、全面控制高胆固醇血症、早期发现并发症、特别关注冠状动脉开口闭塞和主动脉瓣狭窄。尤其强调在儿童时期优化治疗。
HoFH 的主要治疗应该是生活方式干预，同时使用最大剂量他汀药物治疗，常合用依折麦布和其他调脂治疗，以及辅助性脂蛋白血浆置换治疗。尽管运用这种多重联合治疗，但应认识到多数 HoFH 患者不能达到 LDL- C 推荐的靶目标，仍然处于心血管高危状态。这些 HoFH 患者批准洛美他派和米泊美生钠为辅助治疗，同时考虑将来新的 CETP抑制剂和 PCSK9 免疫疗法，其在现代标准治疗的基础上提供进一步降低 LDL- C 的可能。依据获益与风险和价格的权衡，并且不同的国家权衡可能有差异，但这种药物治疗最终能够促进此种罕见而威胁生命的遗传疾病改善预后。期待未来基因疗法取得进展。
长期高剂量他汀治疗的安全性尚未明确。建议在8～10岁的杂合FH儿童应开始小剂量他汀治疗，对于伴随着冠心病家族病史以及其他主要危险因素的男孩应该更早开始他汀治疗，如LDL-C未降到目标值时，可加用依折或者胆汁酸螯合剂。对纯合子FH儿童，一旦确诊就应采用剂量他汀联合其他药物治疗，建议在5岁，最晚不超过8岁时就使用脂蛋白血浆置换术。在他汀治疗前后，需评估患者的转氨酶、肌酸激酶、葡萄糖和肌酐、儿童的体质量、身高、生理和性发育情况等。为加强对儿童和青少年FH的全面管理，应完善临床登记制度，建立由营养师、儿科医师以及脂质学专家组成的医疗中心。
由于FH是脂质代谢疾病中最严重的一种，常伴有高胆固醇血症和早发冠心病，导致各种危及生命的并发症出现，从而发生缺血、栓塞和梗塞等症状和体征，患者早期无明显临床表现，一旦症状明显即已进入终末期，诊治并发症费用高，且疗效差，故早期诊断以及预防措施的临床研究具有不可忽视的意义，总之要想预防必需先要发现病例。
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