三阴性乳腺癌免疫治疗研究新进展

孙健健，魏敏杰

中国医科大学药学院

　　三阴性乳腺癌（TNBC）是一种雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）阴性和人类表皮生长因子2（HER2）低表达的乳腺癌，与其他乳腺癌相比，它的复发、转移率高且临床预后差。免疫治疗作为继手术治疗、化疗、内分泌治疗以及分子靶向治疗之后的又一治疗手段，对于三阴性乳腺癌的治疗具有重大意义。本文就三阴性乳腺癌免疫治疗的研究进展作一综述。

通讯作者：魏敏杰（[e-mail]）

原文参见：现代肿瘤医学. 2017;25(7):1144-1147.

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　　乳腺癌是全世界女性最常见的恶性肿瘤，其在中国的发病率和死亡率分别占全世界的12.2%和9.6%，且呈快速增长的趋势【1】。而在美国，乳腺癌是除了皮肤癌外美国女性中确诊率最高的癌症，达到了将近1/3，乳腺癌同样也是仅次于肺癌的女性第二大死因【2】。三阴性乳腺癌（TNBC）是一种雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）及人类表皮生长因子受体2（HER2）均阴性的乳腺癌，发病率约占乳腺癌的15%，是导致乳腺癌病死率最高、预后最差的病理类型。乳腺癌的主要治疗手段包括手术、化疗、内分泌治疗以及分子靶向治疗。由于ER、PR、HER2的阴性表达，使得患者无法从内分泌治疗和分子靶向治疗中获益【3,4】。肿瘤免疫学治疗是通过激发或调动机体的免疫系统，增强肿瘤微环境抗肿瘤免疫力，从而控制和杀伤肿瘤细胞，且其具有特异性高，对机体正常组织损伤小，还可激发患者产生免疫记忆等优势，因此有望成为继手术、化疗、放疗及分子靶向治疗后肿瘤治疗领域的一场革新【5,6】，本文对TNBC免疫治疗的最新进展做一综述。

　　1　乳腺癌的分子分型

　　肿瘤分子分型的概念是由美国国立癌症研究所（NCI）在1999年提出的。近年来，肿瘤分子分型在多种肿瘤中广泛开展和应用，其中乳腺癌分子分型的研究对于指导临床治疗和判断预后起到重要作用。Perou等【7】利用基因芯片和组织微阵列等技术，发现不同类型乳腺癌之间基因表达存在较大差异，并在2000年最先提出将乳腺癌分为4个基本亚型：管腔型、基底细胞样型、HER2过表达型、正常乳腺样型。2003年，Sorlie等【8】又将管腔型分为A型和B型/C型。现在应用最广泛的是根据ER、PR和HER2的检测结果，将乳腺癌分为4种分子亚型：管腔A型、管腔B型、HER2过表达型和基底细胞样型。TNBC占基底细胞样型乳腺癌的80%～90%【9】。

　　2　TNBC主动免疫治疗

　　2.1　肽疫苗

　　个性化肽疫苗（PPV）治疗是根据自身存在的主动免疫为不同患者选择不同多肽并触发针对癌细胞的免疫反应。实验研究表明，PPV在复发或进展的脑胶质母细胞瘤、不可切除的胰腺癌、黑色素瘤等晚期肿瘤的治疗中有明确的临床疗效【10-12】。Takahashi等【13】在18例PPV治疗转移复发性三阴性乳腺癌（mrTNBC）患者的II期试验研究中发现，使用PPV的大部分患者的CTL及IgG水平升高，1例TNBC患者产生完全免疫应答和1例TNBC患者产生部分免疫应答，且没有出现药物相关的副作用，说明PPV对于TNBC的治疗具有一定的疗效。AE37是一种HER2衍生肽疫苗，临床试验发现其能产生肽的特异性和持续的免疫反应，可防止乳腺癌的复发【14】。另外，Mittendorf等【15】对298例患者进行AE37的临床试验，其中145例患者只接受粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的治疗，另外153例患者接受AE37和GM-CSF的联合治疗。研究发现AE37是安全的，且对HER2低表达的肿瘤患者尤其是TNBC患者有良好的临床疗效。

　　2.2　肿瘤DC疫苗

　　树突状细胞（DC）是一种骨髓来源的抗原提呈细胞（APC），它在诱导和调控免疫反应中发挥重要作用。在肿瘤疫苗的研究中，DC常作为一种天然佐剂来诱导肿瘤抗原特异性效应和记忆性细胞【16】。肿瘤DC疫苗可分为肿瘤抗原肽负载的DC肿瘤疫苗、基因修饰的DC肿瘤疫苗和肿瘤全细胞抗原负载的DC肿瘤疫苗【17】，TNBC免疫治疗相关的肿瘤疫苗主要为基因修饰的DC肿瘤疫苗和肿瘤全细胞抗原负载的DC肿瘤疫苗。

　　2.2.1　肿瘤全细胞抗原负载的DC疫苗

　　肿瘤全细胞抗原负载的DC疫苗能提供全部肿瘤抗原表位，因此可更好发挥T细胞免疫作用，进而减少肿瘤细胞的免疫逃逸。Zhang等【18】利用细胞电融合技术将外周血来源的DC细胞与TNBC细胞（MDA-MB-231）融合制备肿瘤全细胞抗原负载的DC疫苗，研究发现融合疫苗可产生大量IL-12和IFN-γ等免疫活性因子，同时发现融合疫苗诱导的效应细胞对TNBC细胞具有显著的靶向杀伤作用。

　　2.2.2　基因修饰的DC肿瘤疫苗

　　基因修饰的DC肿瘤疫苗就是利用在肿瘤细胞中过度表达的基因转染到DC细胞中，使其增强T细胞的免疫作用，从而诱导产生特异性细胞免疫杀伤作用。汤谧等【19】制备Runx2过表达慢病毒，转染DC，制备基因修饰的DC肿瘤疫苗，结果发现基因修饰的DC肿瘤疫苗与T细胞共培养后T细胞分泌IL-12、IFN-γ量显著增加，同时诱导的细胞毒性T细胞（CTL）对TNBC具有靶向杀伤作用。

　　2.3　CpG-ODN

　　CpG寡聚脱氧核苷酸（CpG-ODN）是一种非甲基化的胞嘧啶和鸟嘌呤核心序列及其特定侧翼序列构成的基序，具有免疫增强的作用，大量动物实验和临床研究表明其在感染、肿瘤和过敏等疾病的预防和治疗等领域具有良好的应用前景。Liu等【20】在研究TNBC动物模型中发现，CpGODN与粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）联合应用时可显著激活小鼠脾脏T细胞，并使激活的T细胞和B细胞在肿瘤部位聚集，从而使肿瘤体积明显减小，最终显著提高小鼠的生存率。

　　2.4　癌-睾丸抗原

　　癌-睾丸抗原是一种肿瘤相关抗原，主要表达在睾丸和胚胎组织的细胞中，在其他正常组织中低表达或不表达，但在不同组织类型的恶性肿瘤细胞中表达。癌-睾丸抗原免疫原性高，可以引起抗肿瘤免疫应答，因此癌-睾丸抗原对于肿瘤免疫治疗具有重要作用。Ademuyiwa等【21】在研究治疗后的215例乳腺癌患者病理切片及其对应治疗前的血清标本中发现有16%的TNBC患者表达NY-ESO-1且NY-ESO-1阳性的TNBC患者中有72.7%的血清样本可与NY-ESO-1抗体反应。同时NY-ESO-1阳性的TNBC组织中浸润的CD8＋T细胞明显高于NY-ESO-1阴性的患者，且NY-ESO-1的表达量与肿瘤组织中浸润的CD8＋T细胞的数量呈正相关。这表明NY-ESO-1可以引发机体细胞免疫和体液免疫，增强机体抗肿瘤免疫能力，降低肿瘤负荷，并可作为TNBC肿瘤疫苗成为新的治疗靶点。

　　2.5　免疫检查点阻断

　　免疫检查点是人体免疫系统中起保护作用的分子，防止T细胞过度激活导致的周围正常组织损伤，维持对自身组织的耐受，避免自身免疫反应。而肿瘤细胞通过过度表达免疫检查点分子以及相关配体，抵抗人体免疫反应，逃脱免疫监视与免疫杀伤，从而促进自身生长，因此阻断免疫检查点可以重新激活T细胞对肿瘤细胞的免疫应答，打破肿瘤免疫抑制，目前研究和应用于肿瘤治疗的最广泛的免疫检查点抑制剂包括CTLA-4、PD-1以及其配体PD-L1的抑制剂【22】。

　　2.5.1　CD28/CTLA-4抑制

　　细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4），是一种白细胞分化抗原，是活化的T淋巴细胞上的跨膜受体，与CD28共同享有B7分子配体，而CTLA-4与B7分子结合后抑制T细胞活性，参与免疫反应的负调节【23】。Karn等【24】在研究黑色素瘤抗原家族时发现新的免疫刺激药物比如CTLA-4抑制剂能够使具有MAGE-A表达的TNBC患者在治疗中获得更强大的免疫反应。

　　2.5.2　PD-1/PD-L1抑制

　　抑制性受体程序性死亡受体-1（PD-1）是抑制性跨膜受体，可以与B7球蛋白家族配体PD-L1相结合限制T细胞活性，从而抑制过度免疫及自身免疫，且有研究表明PD-1/PD-L1表达于TNBC细胞【25】。Loi等【26】利用乳腺癌小鼠模型发现MEK抑制剂能提升体内外TNBC细胞表面MHC和PD-L1的表达，且混合的MEK和PD-L1/PD-1抑制剂显著提升TNBC小鼠的抗肿瘤免疫反应。另外，Mittendorf等【27】通过qRT-PCR及免疫组化分别从转录水平及蛋白表达水平检测PD-L1在TNBC和其他乳腺癌中的表达，结果发现20%的TNBC患者表达PD-L1且高于其他乳腺癌患者，同时PD-L1的表达与TNBC恶性程度呈正相关。此外，Nanda等【28】对111例PD-L1表达的TNBC患者每两周进行单剂量静脉注射PD-1单抗潘布珠单抗（pembrolizumab）10mg/kg，I期研究初步证明潘布珠单抗对于TNBC患者有良好的抗肿瘤活性和安全性。

　　3　TNBC被动免疫治疗

　　3.1　CART治疗

　　嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法是利用基因工程技术给T细胞加入一个能识别肿瘤细胞，并且同时激活T细胞杀死肿瘤细胞的嵌和抗体，T细胞变身CAR-T细胞，进而靶向杀死癌细胞。Song等【29】构建FRα特异性嵌合抗原受体，并将编码此受体的基因插入到T淋巴细胞，使T淋巴细胞表达这种嵌和抗原受体，然后体外扩增纯化此T细胞并输入体内，研究发现表达FRα特异性嵌合抗原受体的T细胞在体内外都能够特异性杀伤TNBC细胞，并且能够抑制肿瘤细胞的生长和浸润。

　　3.2　CIK治疗

　　细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）是对肿瘤细胞有高度杀伤能力且具有不同细胞表型的异质细胞，其增殖能力强，细胞毒作用强，具有一定的免疫特性。Pan等【30】对90例手术切除后的TNBC患者进行研究发现，45例经过CIK治疗的TNBC患者的无病生存（DFS）及总生存（OS）显著增加。多因素生存分析表明CIK辅助治疗是TNBC患者OS的独立预后因素，且在亚组分析中显示病理Ⅲ期TNBC患者的DFS和OS延长更加显著。Wang等【31】对23例进行过氨茴环霉素和紫杉烷类预处理的TNBC年轻患者先进行了两个周期的化疗，之后保持每天50mg环磷酰胺并在化疗期间给予3份DC-CIK浸液。最终部分患者产生免疫反应，且PFS中位数是13.5个月和OS为15.2个月，在治疗期间没有出现治疗相关的死亡，以上研究证明化疗联合CIK的辅助治疗可预防TNBC复发并且延长TNBC患者生存期。

　　4　展望

　　如今乳腺癌成为女性最常见的恶性肿瘤，威胁着人们的健康甚至生命。而三阴性乳腺癌因其特殊的表型，使得内分泌治疗没有成效，靶向治疗也缺少相应的药物。面对传统治疗方法的局限性，免疫治疗因其较高的特异性以及特殊的免疫记忆能力能够提升三阴性乳腺癌患者的生存率并且改善临床预后，使得三阴性乳腺癌的治疗出现新的转机【32】。目前，关于免疫治疗TNBC患者的研究还很少，大多还处于基础研究阶段，存在许多有待解决的问题，需要研究者更加深入地探索和进行临床验证。但我们有理由坚信随着基础理论研究的开展、科学技术的改革、孤立表达的高特异性抗原的发现与筛选、联合免疫治疗的深入研究，免疫治疗将为三阴性乳腺癌治疗的新领域开创新纪元，也会成为“个体化医疗”、“精准医疗”的典范。

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