本栏目由中国医学论坛报携手“医统江湖”团队联合打造，针对国际顶尖医学期刊发表的最新临床研究，不定期推出来自临床医生和统计学家的点评观点，为您呈现不同视角的深度解读。
本期将为您解读“吉非替尼联合化疗对比单纯化疗在一线吉非替尼治疗进展的EGFR突变阳性NSCLC患者的Ⅲ期临床研究（IMPRESS研究）”。
研究介绍
背景
EGFR突变是肺癌的常见驱动基因突变，TKI通过竞争性结合胞内酪氨酸激酶结合位点，从而阻止其与ATP结合，阻碍细胞增殖。近10年来，以吉非替尼和厄洛替尼为代表的EGFR-TKI成为EGFR突变的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者不可或缺的治疗手段。多项前瞻性临床研究表明，应用EGFR-TKI患者的客观有效率（ORR）与无进展生存（PFS）优于传统含铂化疗。一代EGFR-TKI与ATP结合是一种可逆性的结合。绝大多数患者EGFR-TKI一线治疗后10~12个月即出现疾病进展，耐药出现不可避免。
如何定义获得性耐药？IMPRESS研究以及其他许多重要的临床研究依据的是Jackman标准。Jackman标准基于影像学的RECIST标准，由Jackman在2010年发表于《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）。肿瘤具有异质性，耐药机制复杂，基于RECIST定义的进展可能依然对TKI有效。麻省总医院Goldberg等在2013年的一项回顾性研究显示，EGFR-TKI耐药患者延用厄洛替尼＋化疗对比化疗的ORR有显著获益（41%对18%）。
EGFR-TKI是EGFR突变阳性的晚期NSCLC一线治疗手段，一线吉非替尼耐药后是否需要继续服用吉非替尼尚不明确。一项Ⅲ期、双盲、多中心的随机对照临床试验（RCT）——IMPRESS研究应运而生，该研究评估一线吉非替尼治疗疾病进展后继续口服吉非替尼联合顺铂/培美曲塞化疗对比安慰剂联合顺铂/培美曲塞化疗的有效性和安全性。IMPRESS研究于2014年公布了主要终点指标PFS，显示无临床获益；本次公布了成熟的总生存（OS）数据以及依据包括T790M在内的特定生物标志物的探索性分析，给我们的治疗带来不同的启示。
方法
入组起止时间：2012年2月~2014年10月。干预措施：吉非替尼组，吉非替尼250 mg/d、培美曲赛500 mg/㎡、顺铂75 mg/㎡；对照组，安慰剂、培美曲赛500 mg/㎡、顺铂75 mg/㎡。主要终点指标PFS，次要终点指标OS、ORR、疾病控制率（DCR）、安全性和毒性。入组标准：① 18岁以上，细胞学或者病理学确诊的未经化疗且EGFR突变阳性的局部晚期、转移性NSCLC；② 一线吉非替尼治疗取得4个月以上完全缓解（CR）/部分缓解（PR）或者6个月以上疾病稳定（SD）；③ 随机前4周出现影像学进展（RECIST v11）；④ 预期生存超过12周，WHO评分0~1。排除标准：① 5年内其他肿瘤病史；② 随机前接受其他试验药物。EGFR突变状态由血浆提取的循环肿瘤DNA（ctDNA）通过基于磁珠法乳浊液扩增和流式检测的数字化PCR（BEAMing dPCR）检测。
结果
共265例患者入组，分别来自11个欧洲和亚太国家的71家中心，其中吉非替尼组133例，对照组132例。EGFR突变状态由当地医院检测。入组患者基线特征基本一致，但吉非替尼组有更多脑转移患者。
2014年已公布的部分结果显示，吉非替尼组PFS无明显改善，风险比（HR）0.86（P＝0.273），中位PFS期均为5.4个月。不良反应主要为恶心和食欲下降，未观察到间质性肺疾病出现，吉非替尼组1~2级胃肠道毒性更为多见，不良反应导致患者死亡2例，与治疗相关；对照组死亡1例，与治疗相关。总体来说安全性一致，继续服用吉非替尼联合双药化疗无临床获益，标准二线治疗仅为双药化疗。
最新公布的OS成熟度为66%，大多数死亡与疾病进展相关。吉非替尼组OS劣于对照组（HR 1.44，P＝0.016，中位OS期13.4个月对19.5个月）。亚组分析结果与总体结论一致。在T790M突变阳性患者中，这种劣势具有统计学差异（HR 1.49，P＝0.0432），而在T790M突变阴性患者不具有统计学差异（HR 1.15）。T790M突变阳性患者的PFS在两组中无差异，在T790M突变阴性患者中有趋势但无统计学差异（HR 0.67，P＝0.0745）。
统计学解读
贾慧珣 统计师
RCT是否应该像观察性研究一样调整基线变量？
IMPRESS研究对于研究终点PFS、OS的评价，采用Cox等比例模型的同时矫正了年龄（＜65岁对≥65岁）和一线治疗时的缓解程度（SD对PR＋CR）两个变量。在RCT的主要分析中调整协变量并不常见，因为在随机分组过程中其实已经保证了两组基线水平的可比性。那么，RCT是否应该像观察性研究一样调整基线变量？
我们以发表在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med）的一项他汀类药物治疗脑缺血患者的RCT研究（N Engl J Med 355;6 ;549-559）为例，试验组和对照组分别给予阿托伐他汀和安慰剂，评价两组的中风风险，统计分析采用Log-rank和Cox分析（调整协变量），Log-rank的检验结果是P值等于0.05（由于研究设了多次期中分析，最后一次的检验水准预留为0.048），接受无效假设，两组没有统计学差异——阴性结果。但是，在调整了协变量的Cox分析中，分组变量的P值为0.03，差异具有统计学意义。
两次分析的结果不一致导致此研究的结论备受争议。第一，Cox调整的协变量在两组之间的分布情况如何，文章中并没有列出；第二，在进行Cox分析时，由于协变量的缺失导致有5例患者在分析中排除在外，其实是破坏了临床试验ITT分析原则的。所以，在一项RCT研究中要调整协变量，需要考虑如下的原则：① 基于前期证据，明确与预后存在关联的协变量，且保证协变量采集全面；② 在统计分析方案中，明确调整的协变量及调整方法；③ 协变量的事后调整应避免出现在主要分析中，因为这种做法可能会被认为故意增加获得阳性结果的可能性；④ 协变量调整前后的结果都应该被展示出来；⑤ 除了统计学考虑外，更重要确保被调整的协变量与研究对象的预后相关。如果在临床试验方案设计之初没有预先说明协变量，或者没有预先将校正协变量分析作为主要分析方法的话，那么协变量校正分析的结果应当视为有趣的探索，而并非能够对试验主要结论产生重大影响。IMPRESS研究在这点上做得非常好，总结临床和既往研究经验明确与终点事件相关的协变量，并事先在方案中明确规定主要分析要调整哪些协变量且规定协变量的类型。即使在分析中发现调整了脑转移和T790M状态两个因素后，吉非替尼组的OS并没有受损，但仍将其作为探索性的结果，而并不是取代主要结果。
关于TKI耐药后继续治疗的相关研究
IPASS研究引领的一系列研究奠定了EGFR TKI作为一线治疗在EGFR阳性患者中的地位。随之而来的问题是耐药后该如何办？相应有各种理论，其中一种是，基于临床观察发现，约25%的患者在进展后停用TKI会产生肿瘤爆发性生长现象，基于此推荐进展后继续使用TKI。纵观关于继续TKI治疗的3项研究——IMPRESS研究、Aspiration研究及Lux-lung5研究，IMPRESS研究在进展后推荐使用化疗，而Aspiration研究显示进展后继续厄洛替尼治疗为患者带来3.1个月的PFS获益，Lux-lung5研究提示进展后在化疗基础上继续应用阿法替尼，中位PFS期有2.8个月获益。
Aspiration研究是一项Ⅱ期单臂研究，无对照是它的天然缺陷，不同于IMPRESS是Ⅲ期随机对照研究，结论的可靠性更强。而且第一次进展后，由患者或研究者自由选择是否继续接受TKI治疗，导致患者选择偏倚，从公开的数据可以看到那些在一线治疗中状态好的人更倾向选择继续治疗，比如更长的中位PFS1、更好的肿瘤退缩、更好的ECOG等；而IMPRESS研究是没有选择性的随机入组，并且基线数据显示在吉非替尼组的患者基线状态或许更差，比如更多的脑转移和SD比例（或CR、PR比例低）。此外，Aspiration研究PFS2也是由研究者判断决定，操纵空间也比较大。Aspiration研究在发生疾病进展（PD）时没有重复进行EGFR T790M的活检，以确认其获得性耐药的状态，是研究设计的一大缺陷；而IMPRESS研究在设计上对T790M的状态进行了分析，并且T790M亚组分析提示对于T790M阴性的亚组继续吉非替尼治疗有获益趋势。关于PD亚型（缓慢进展、局部进展或广泛进展；有症状的、无症状的），两项研究均没有区分PD类型，由驱动基因导致的PD异质性大，不同的治疗选择在不同PD亚型的预后差异巨大。ASPIRATION研究是自主选择是否继续治疗，临床经验提示那些缓慢进展或寡转移（1~3个淋巴结）的患者更多地选择继续TKI治疗；而快速进展或全身系统性转移的患者更多地会终止TKI治疗。IMPRESS研究虽然是随机分配，但同样在设计时没有考虑进展的亚型，也无法回答PD亚型对结局的影响。
LUX-Lung 5研究显示阿法替尼（二代）联用紫杉醇与自主选择的化疗（ICC）相比，对于一代EGFR-TKI耐药并且用阿法替尼获得缓解后又进展的NSCLC患者可以获得更久的PFS。但是，此研究的最大问题是没有对入组人群的EGFR状态进行检测，即入组人群既包括EGFR阳性人群也包括EGFR阴性人群，同时T790M的状态也未知，入组人群异质性大。关于获得性耐药，用所谓的“临床获得性耐药”作为替代标准，即TKI临床获益、且阿法替尼疾病控制≥12周。此外，对照组是研究者自行选择的化疗方案ICC，化疗药物的中位PFS各不相同，紫杉醇是3.8个月，而培美曲塞和其他方案分别是2.9个月和2.1个月，试验组中联合的化疗药物恰恰选择的是紫杉醇。对于T790M阴性患者阿法替尼耐药机制与mTOR信号传导通路有关，而两项临床前研究发现紫杉醇能够阻断mTOR信号通路，所以试验组阿法替尼＋紫杉醇的PFS优势究竟是来自于紫杉醇还是阿法替尼延期或二者协同很难解释，对照组如果都规定为紫杉醇结果会如何呢？
综合总结这三项研究结果，Aspiration研究延用TKI治疗的获益人群是EGFR阳性且一线TKI效果更好的部分患者；IMPRESS研究显示同样是在EGFR阳性的人群中，PFS无差异，OS化疗更好，但在T790阴性的亚组里继续TKI显示获益，这点其实是与Aspiration研究一致的；Lux-lung5研究没有进行EGFR检测，研究人群的异质性非常大，T790M没有检测，耐药原因未考虑，获得性耐药用临床获益作为替代指标，由于对照组是自主选择的化疗方案，T790M阴性患者是继续阿法替尼还是联用紫杉醇带来的获益无法明确。Lux-lung5研究在设计上不分人群、不分耐药原因、不分进展类型，得到的结论似乎给临床的提示非常有限，但此研究的探索分析提示既往TKI治疗后获益时间更长的人群延用TKI获益更多，此结果也与Aspiration研究不谋而合。所以三项研究表面结果看似矛盾，其实内部有着千丝万缕的佐证关系，恰恰是不同的结论给我们提示，关于TKI延用的问题不能一概而论，在给出治疗方案前，首先要考虑患者EGFR敏感性，明确耐药机制，明确进展类型，再去决定什么时候改变治疗可能更好。
临床解读
祝鸿程 博士
关于精准检测的探讨
基于ctDNA的液体活检技术包括PCR与测序，其中PCR分为传统PCR和数字PCR，测序分为一代、二代、三代。文献报道BEAMing检测T790M的敏感性为70%~80%，特异性为58%~69%，存在30%的假阳性或假阴性率。本研究在耐药时EGFR外显子19突变的检出率为37%对48%，外显子21突变的检出率为20%对28%，T790M的检出率为15%对57%，BEAMing dPCR检测T790M突变显著优于QIAGEN Therascreen。与非数字PCR技术比，基于数字PCR技术显示较高的敏感性，但数字PCR技术仅能分析一种已知的基因突变。目前大多数外周血T790M突变检测技术的敏感性为0.01%~0.1%，对单一突变而言，BEAMing dPCR或者Cobas是理想的定量和定性技术。NGS能同时检测多个基因突变，耐药后多基因的检测NGS是更好的选择。
基于外周血实时、定量、动态多基因检测是肺癌精准治疗的基石。构建靶向治疗过程中耐药基因蓝图，建立外周血动态、定量、多基因体系找到分子耐药的阈值，提前干预，未雨绸缪。
专家点评
申鹏 副主任医师
临床研究取一个好名字是很重要的，IMPRESS就是这样给人留下深刻印象并能指导临床实践的临床研究。
此次发布的最终OS数据支持之前的PFS结果，其临床意义在于警示我们如果出现影像学疾病进展，后续化疗时不能再继续应用第一代的EGFR TKI，继续使用不但不获益，反而有害。IMPRESS 研究的结论与我们现在对第一代EGFR TKI继发耐药机制的认知是一致的。基于现有的认知，这个结论不难理解，但是这项研究设计时并未考虑到EGFR-TKI获得性耐药的机制及EGFR-TKI治疗后复杂的进展模式，比如是缓慢进展还是广泛进展等，继发耐药后在没有明确耐药机制的情况下继续使用第一代TKI显然不是最佳选择，双药化疗目前仍是主要方案。IMPRESS研究回答了当时临床上迫切需要解决的一个问题。值得注意的是该研究并不是否认第一代EGFR-TKI联合化疗这种方案的合理性，而是在第一代EGFR-TKI继发耐药后这种特定情况下不宜使用。TKI联合化疗一线用于EGFR敏感突变的NSCLC患者的Ⅱ期研究结果显示联合组PFS取得了显著获益。这提示我们在解读临床试验研究结果时不要忘记该研究设计产生的背景，要结合现在对研究所涉及问题的认知，正确对待研究结果。
该研究血浆生物标志物分析提示，OS的差异可能受到T970M突变阳性的影响。同时，我们也要注意的是该研究应用血浆ctDNA样本来测定EGFR突变状态。研究采用的BEAMing dPCR方法的敏感性为70%~81%，特异性58%~69%。这也意味着进行亚组分类时可能存在约30%左右的假阳性和假阴性。液体活检的优势大家已经非常熟悉，与组织学标本检测的一致性也很高，2017世界肺癌大会（WCLC）报告的FLAURA研究和BENEFIT研究数据显示对于EGFR敏感突变，两者总体一致性可达78%~88%。但对ctDNA EGFR敏感突变阴性的患者进行组织学标本的基因验证仍有其必要性。
随着生物检测技术的进步和研究人员的孜孜追求，EGFR TKI耐药机制的认识更加深入。目前认为其继发耐药机制主要包括EGFR基因自身变化，如T790M突变、EGFR基因扩增等；EGFR 下游信号分子活化，如PI3K/AKT、PTEN、ERK/MAPK等活化；旁路途径的激活，如c-MET扩增、Her-2 扩增、BRAF突变、PIK3CA突变等；以及表型转化。针对EGFR T790M突变的靶向药物也已上市，对于第一代EGFR TKI进展后出现T790M突变的后续治疗也有共识的方案。
当然，历史总会重复，针对T790M突变的第三代EGFR TKI耐药以后能否联合化疗继续使用? 基于该研究的结果，在没有明确驱动基因的情况下似乎单用化疗更为合适。如何精准的检测和选择获益优势人群仍是我们值得深入探索的。
编辑 | 豆豆（中国医学论坛报）
审阅 | 朱骥（复旦大学附属肿瘤医院 “医统江湖”团队）
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