​人体中的水道





巍巍锟仑

2022-04-20 12:21   



《伤寒论》第七十一条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。

第七十一条证明，太阳即体表，发汗而出大汗，胃中干（津液少），这说明什么？说明体表之水道与营之血脉相通，而体表的水道与胃相通。阳随津液大量散失，神失所养，所以 烦躁不得眠。另外，脉浮，小便不利，微热，消渴。脉浮微热是表邪未解的表现；膀胱气化不利，水液停聚下焦，小便排出不流畅，就会出现小便不利；下焦气化不行，水液上承无力，上焦出现缺水，就表现出口渴。这种口渴，喝水多了，下焦蓄水加重，下焦蓄水加重，上焦口渴跟着加重，陷入恶性循环，出现消渴不止。此时治疗需要化气行水，恢复膀胱气化功能，兼解表，治疗用五苓散。这后半段说明，膀胱气化不利，津液不能上承，口就渴，这又说明什么？说明整个身体津液失去平衡后，上焦津液严重不足，但也说明口中津液决定于胃中津液的多少，而胃中津液的多少，又决定于下焦膀胱有没有气化出津液的能力，那么五苓散方剂中有白术和猪茯苓，这还说明，脾的运化能力出现了问题，才导致膀胱气化能力出现了问题，本质还是脾出了问题，即脾主运化和散精。散精能力取决于脾的运化能力。所以脾的运化能力是根本。皮的运化能力强，造精血的能力就强，脏腑的功能就强。因此健脾祛湿解表邪，提升脾与膀胱的气化能力，这就是此证的本质。在回顾一下内经：饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺（，而肺得到了这些精，所以敛降的功能才能正常），（由于敛收功能正常，所以身体得以）通调水道，（废水才能通过组织间和膀胱经被肺敛收起来而）下输膀胱，（进而排出体外，于是才实现了良性循环的）水精（上下左右）四布，（心肝脾肺肾）五经并行”。

因此在肾气健康的情况下，脾气有升清散精正常，肺气敛收肃降之功才能得以正常发挥，这些才是通调水道与水精四布和五经并行的关键之所在。此证是因太阳表证发汗太过表邪未散还大伤了津液，导致膀胱水都气化失调，所以津液不能上承，废水还不能排出（小便不利），如此得出治证的关键是脾运失常导致的，因此在这个方子里三组药着重体现了三个方面的功能：第一组药是白术的健脾，使得脾气的升清降浊功能正常，让喝进去的水能够得到正常输布，防止水湿进一步产生，并阻止下焦的水气上冲；第二组是白术的配合下，设计出猪苓、茯苓、泽泻来渗湿；第三组药是桂枝起到的两个作用，一个是解表，不是还有脉浮微热嘛，用桂枝解表，再一个就是温阳化气，化气行水。喝五苓散要求“多饮暖水，汗出愈”，少量少量的多次喝热水，等到出汗了，病就好了。

从这个方剂组合与对症的治疗实践当中，同时还验证了一个事实，那就是膀胱津液能上承于胃，然后再上承于口，从这里我们知道膀胱与胃是相通的，是一条相通的水道。

体表过汗后，胃中津液立显不足，所以为中的津液水道与营之血脉和体表的水道都是相通的。

综上所述，膀胱津液上承的水道、胃以及口中的水道、体表汗液之水道、营血内的水液输出之水道都是相通的。津液从膀胱——>肝——>胃——>到口腔，这是一个津液气化向上濡润肝胃的水道；

还有一个水道，因为肺与大肠相表里，所以从大肠蒸化的水饮直接通过中隔的过滤而达到肺脏。即从下焦大肠——>上焦肺的向上润肺的水道；

而依据张锡纯的论证，从口——>胃——>肝——>到膀胱，这是一个向下代谢的水道。依据黄元御的理论，上面的两个水道即为左升右降。

在有就是依据内经：饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺（，而肺得到了这些精，所以敛降的功能才能正常），（由于敛收功能正常，所以身体得以）通调水道，（废水才能通过组织间和膀胱经被肺敛收起来而）下输膀胱，（进而排出体外，于是才实现了良性循环的）水精（上下左右）四布，（心肝脾肺肾）五经并行”。

饮入于胃，游益精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺。据此，知道，这是一个水谷精微之营养上输的一个通道。即水谷从口——入胃（磨化食物）——小肠（三个消化液糜化水谷为精微精华液）——小肠绒毛吸收入毛细血管——再经脾气的全力升清与命门火的上蒸——将营养精华散至肺中。这是一个营养上输至血液的通道。

既然我们知道”大气=宗气“，就该知道”五谷入于胃，其糟粕、津液、宗气，分为三隧。

故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉。（《灵枢·客邪篇》）“，也就是我们教材提到的来源于肺吸入的自然界的清气，与借助脾力在肠胃中运化出的水谷精微之营养精华推升上焦并散至肺中，二者融合后，再贯注心脉，而推动血行。

而肝脏是疏泄血液虑化血液的器官，并将血液之中代谢出的垃圾化成胆汁，随呼吸与脉动的节奏而排至小肠中。

归纳总结各大家描述的各路水道

第一、然水饮降下之路不一（有什么根据呢？），（首先、）《内经》又谓“肝热病者，小便先黄”，又谓“肝壅两 （胁则）满，卧则惊悸，不得小便。” ，（其次、）且芍药为理肝之主药，善利小便。由此观之（证明），（这）是水饮又（可）由胃入肝（如果晚间肝之疏泄太过，水饮也会加速聚集），而下达膀胱也。

第二、（因胃中水饮在满足肝之所用以后，其它流）至胃中所余水饮，传至小肠渗出（后，又入膀胱，这就是脾虚运化不足而致液尿多而早上大便干燥或者粘腻的原因），此又人所共知（这是又一条水饮流入膀胱的水道）。

第三、脑部水液代谢之水饮会经由脑及背足之膀胱经而排入膀胱尿脬之中。但由于君火飞，相火飘，其脑部水饮代谢也不尽充分，其水饮也会草草折回膀胱。

第四、体内最大的血液经肾过滤后之废液下输膀胱的水道，如此水道也会同样因自身阳气不足而致水气上蒸不尽完全，也会出现多余之未被蒸化的水饮，被肾重复过滤后而被当成未被利用的多余净水而流入膀胱这个州督之府。

第五、上中下三焦之胸腹腔内的水道循环系统。

由上而知，如果脾之枢机不旺，万条水道的水饮代谢都是归因脾之运化不足而匆匆折回并汇入膀胱而致下溺之不禁也。

张锡纯大论：

升肝脾，降胆胃，曲尽其妙

脾胃共处中焦，为人体气机升降之枢纽。脾气升，方能运化水谷精微以灌溉四旁；胃气降，方能受纳、腐熟水谷，传送糟粕于体外。张氏认为，脾升胃降，这不仅是脾胃本身功能正常的标志，而且是肝胆功能正常的标志。为了印证他的这一重要的学术思想，他引用黄坤载说：“肝气宜升；胆火宜降。然非脾气之上行，则肝气不升；非胃气之下降，则胆火不降。”

他认为黄氏的这几句名言是对《内经》“厥阴不治（热证），求之阳明”（——对应的是厥阴寒证不治，求治于太阴），和《金匮》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的最好的注语，并作了详尽的发挥：“欲治肝者，原当升脾降胃，培养中宫，俾中宫气化敦厚，以听肝木之自理。即有时少用理肝之药，亦不过为调理脾胃剂中辅佐之品。所以然者，五行之土原能包括金木水火四行；人之脾胃属土，其气化之敷布，亦能包括金木水火诸脏腑。所以脾气上行则肝气随之上升；胃气下行则胆火自随之下降也。”至于升肝脾、降胆胃之具体运用，约有四端：

1、升脾降胃

如治因肝气不舒，木郁克土，致脾胃之气不能升降，胸中满闷，常常短气之“培脾舒肝汤”，方中“白术、黄芪，为补脾胃之正药，同桂枝、柴胡，能助脾气之升，同陈皮、厚朴，能助胃气之降。清升浊降满闷自去，无事专理肝气，而肝气自理。”其治疗肝郁脾弱，胸胁胀满，不能饮食之“升降汤”，与本方大同小异。又如治疗气郁成臌胀，兼治脾胃虚而且郁，饮食不能运化的“鸡胵汤”，方中白术、柴胡助脾气之升，鸡内金、陈皮助胃气之降，一升一降，气自流通。若遇脾不升胃不降之证而兼肺胃津伤，或兼肝肾阴亏，不宜用升麻、柴胡、陈皮者，则以麦芽升脾（麦芽生用善升），桂枝升脾兼以降胃（气之当升者遇之则升，气之当降者遇之则降），又用花粉、玄参诸凉润药以调剂桂枝之温热，使药性归于和平，可以久服无弊。真是圆机活法，左右逢源！

2、升肝降胃

治肝气郁兼胃气不降：“肝主左而宜升，胃主右而宜降。……以生麦芽、茵陈（笔者按，张氏所用茵陈，实系青蒿）以升肝，生赭石、半夏、竹茹以降胃，即以安冲；用续断者，因其能补肝，可助肝气上升也；用生山药、二冬者，取其能润胃补胃，可助胃气下降也。”升肝之药，柴胡最效，然治肝不升与胃不降之证，则不用柴胡，而以生麦芽代之。盖因柴胡不但升肝，且能提胃气上逆，“至生麦芽虽能升肝，实无妨胃气之下降，盖其萌芽发生之性，与肝木同气相求，能宣通肝气之郁结，使之开解而自然上升，非若柴胡之纯于升提也。”另一方面，若遇单纯胃气不降之证，于重用赭石及鸡内金、厚朴等降胃之药时，亦配用少量柴胡（3克以下）以升肝，因“但重用镇降之药，恐有妨于气化之自然，故少加柴胡以宣通之，所以还其气化之常也”。倘非阅历之深者，何能有此探微索隐之论！

3、胆胃同降

如治疗呕吐，因于胃气上逆，胆火上冲的“镇逆汤”，用青黛、龙胆草、生杭芍以清降胆火，用赭石、清半夏沉降胃气。同时仿左金丸之意，用吴萸3克以开达肝郁。笔者曾用此方治疗急性胆囊炎、急性胰腺炎之呕吐不止，颇有效验。

4、肝脾同升

张氏认为，脾居中焦，为水饮上达下输之枢机，枢机不旺，则不待上达而即下输，小便不禁之证生焉。“然水饮降下之路不一，《内经》又谓：“肝热病者，小便先黄”，又谓：“肝壅两胠满，卧则惊悸，不得小便。”且芍药为理肝之主药，而善利小便。由斯观之，是水饮又由胃入肝，而下达膀胱也。（这里下输膀胱的水道有增加了肝，就是水饮经过胃再到肝之后，直接下输膀胱）”故制“醒脾升陷汤”，治疗脾气虚极下陷，小便不禁。“方中用黄芪、白术、甘草以升补脾气，即用黄芪同寄生、续断以升补肝气，更用龙骨、牡蛎、萸肉、萆解以固涩小肠也。”笔者治此证，恒加用菟丝子30克，或将菟丝子炒熟轧细，用药汁送服，每次10克，奏效甚捷。

补肝气，实脾胃，独具匠心

补肝气，即可以实脾胃，这是张锡纯重要的学术思想。但“肝气”一词，传统上只作为病理概念使用，故鲜有言补肝气者。张氏对于补肝气则别有会心，且言之成理，容易使人信服：“肝属木而应春令，其气温而性喜条达，黄芪性温而升，以之补肝，原有同气相求之妙用。愚自临证以来，凡遇肝气虚弱，不能条达，一切补肝之药不效者，重用黄芪为主，而少佐理气之品，服之，复杯之顷，即见效验……是知谓肝虚无补法者，非见道之言也。”而补肝气，即可以实脾胃。“因五行之理，木能悔土，木亦能疏土也。曾治有饮食不能消化，服健脾暖胃之药百剂不效。诊其左关太弱，知系肝阳不振（笔者按，张氏有时将肝气与肝阳混称），投以黄芪一两，桂枝尖三钱，数剂而愈。又治黄疸，诊其左关特弱，重用黄芪煎汤，送服金匮黄疸门硝石矾石散而愈”。

张氏之反复强调补肝气以实脾胃这一个侧面，实有感于当时医界之流弊也。他不无激愤地批评道：“世俗医者，动曰平肝，故遇肝郁之证，多用开破肝气之药”，“不知人之元气，根基于肾，而萌芽于肝。凡物之萌芽，皆嫩脆易于伤损，肝既为元气萌芽之脏，而开破之若是，独不虑损伤元气之萌芽乎?”笔者认为，张氏的这种批评在今天仍未失去现实意义。

慎开破，善补养，用药独特

阳明胃气以息息下行为顺，若胃气一旦壅塞，必转而上逆，上为胀满，下为便结，治之者必投以开破气分之药。倘若选药不当，往往无效，甚至愈开破则愈壅塞，且元气受戕，变证丛生。是以张氏治此证尤其小心谨慎，谆谆告诫医者切勿滥用开破套药，如半夏、苏子、蒌仁、竹茹、厚朴、枳实等类，而喜重用赭石降胃镇冲，往往随手取效。并认为赭石药性平和，降胃而不损胃，非重用不能治大病。他亦不喜用消导套药，如炒三仙、莱菔子等，而喜用生鸡内金，认为生鸡内金降胃、消食、磨积、活血之力俱备，为消导药之最佳者。

他还认为，医界传统习用的理气破气药物，如香附、郁金、木香、青皮、陈皮等，常规处方用量很轻，或几分，或一至二钱，短时服之，难显其弊，久久服之，必暗耗人身之元气，必须引起警惕！而对于传统习惯认为比较猛峻的破气破血药物，如三棱、莪术、乳香、没药、䗪虫、水蛭等，却认为药性平和，恒喜用之。他的这些经验，需要进一步在临床实践中验证。

另一方面，他又善用补养药物治疗脾胃虚弱之证，积累了丰富的经验，至少有两点是别具一格的：

第一，善于重用补养药。

如重用山药、白术、黄芪等。其中山药不仅味甘归脾，且色白入肺，液浓入肾。能滋胃阴又能利湿，能滑润又能收涩，性甚和平，非重用不能建功，多服常服，毫无流弊。张氏治热痢下重，亦敢放胆用之。白术善健脾胃，消痰水，止泄泻。因其质重，须重用方显良效。如张氏治一少年，咽喉常发干，饮水连连不能解渴，诊其脉微弱迟濡，当系脾胃寒湿，不能健运，以致气化不升也，投以四君子汤加干姜、桂枝尖，方中重用白术两许，一剂渴即止。又治一妇人行经下血不止，四诊合参，属脾胃虚甚，中焦不摄，下焦不固，于治下血方中加白术30克，鸡内金30克，服一剂血即止。

黄芪，前人谓其补脾肺两脏，张氏独具只眼，谓其补肝脾肺三脏，而升补肝脾之气，为其特长。凡遇肝虚脾弱，廉于饮食，不耐风寒、劳累之证，恒于健补脾胃方中，重用黄芪温升肝脾之气，收效颇捷（笔者按：《神农本草经》载黄芪主“小儿百病"；叶天士注："小儿稚阳也，稚阳为少阳，少阳生气条达，小儿何病之有？黄芪人少阳，补生生之元气，所以概主小儿百病也”。此虽未明言黄芪补肝气，却有弦外之音。故张氏之见解不无所本）。此外，张氏还喜重用芍药配甘草，即“芍甘汤”，认为酸甘化阴而能滋阴，酸甘化合，甲己化土，味近人参，大有益于脾胃。

第二，善将补养药与开破药合用。

如喜以参、芪、术与三棱、莪术并用，“大能开胃进食，又愚所屡试屡效者也。”治脾胃虚弱，不能饮食而生痰之证，用生白术、生鸡内金各60克，轧细焙熟蜜丸服。治痿废，遵“治痿独取阳明”之旨，拟“振颓汤”，方中以参、芪、术补脾胃，当归、乳香、没药、威灵仙等流通气血，祛风消痰。治腿疼、腰疼，其饮食减少者，方中亦重用白术，辅以当归、乳香、没药、陈皮、厚朴等。治胃气不降，胸膈满闷，大便干结，用生熟山药各21克，赭石30克。

至于补养药与开破药之配合，如何才能恰到好处，张氏亦深有体会。他说：“尝权衡黄芪之补力，与三棱、莪术之破力，等分用之原无轩轾。尝用三棱、莪术各三钱，治脏腑间一切症瘕积聚，恐其伤气，而以黄芪六钱佐之，服至数十剂，病去而气分不伤，且有愈服而愈觉强壮者。若遇气分甚虚者，才服数剂，即觉气难支持，必须加黄芪、或减三棱、莪术，方可久服。盖虚弱之人，补药难为功，而破药易见过也。若其人气壮而更兼郁者，又必须多用三棱、莪术，或少用黄芪，而后服之不致满闷”。这些来自数十年医疗实践的直接经验，实属宝贵之至。

通过以上介绍可以看出，张锡纯之论治脾胃，确有其独特的见解：脾阳与胃阴并重；升肝脾与降胆胃兼施；补肝气即是实脾胃；补养与开破结合，用药独特，而恰到好处。这些宝贵的经验都值得我们在临床上反复验证，在理论上认真研究，整理提髙。