【内科学】胰腺癌

【病因和发病机制】长期大量吸烟、饮酒，糖尿病患者，慢性胰腺炎患者发病率较高。胰腺癌的发生也与内分泌有关。长期接触F-荼酸胺、联苯胺、羟化物等化学物质可能对胰腺有致癌作用。遗传因素与胰腺癌发病有关。

【病理】90%以上的胰腺癌起源于腺管上皮细胞，称为导管细胞癌，为白色多纤维易产生粘连的硬癌，少数起源于胰腺腺泡细胞腺癌，质地较软，易出血，又称髓样癌。胰腺癌发展较快，易发生早期转移；转移方式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移和沿神经鞘转移四种。确诊时多有转移。

【临床表现】

（一）症状

1. 腹痛 常为首发症状、疼痛位于中上腹、胰头癌偏右，体尾癌偏左，为持续性进行性加剧的钝痛和钻痛，可阵发性绞痛，餐后加剧，需要麻醉药止痛。

2. 体重减轻 90%患者迅速而明显的体重减轻，消瘦的原因包括癌的消耗，食欲缺乏、焦虑、失眠、消化和吸收功能障碍。

3. 黄疸 腺头癌的突出症状、特征为肝外阻塞性黄疸，持续性进行加深，伴皮肤瘙痒，尿色如茶、粪便呈陶土色。

4. 其他症状 最常见为食欲缺乏、消化不良；其次有恶心、呕吐、腹胀、腹泻、少数有上消化道出血。可出现胰源性糖尿病或原有糖尿病加重。

（二）体征

典型胰腺癌可见消瘦、上腹压痛的黄疸。肝大、质硬、表面光滑，可扪及囊状、无压痛、表面光滑并可推移的肿大胆囊，称Courvoisier征，是诊断胰腺癌的重要体征。胰腺肿块多见于上腹部，结节状硬块、不活动。晚期患者有腹水，少数患者可有锁骨上淋巴结肿大，直肠指诊触及盆腔转移癌。

【实验室和其他检查】

（一）血液、尿、粪检查

黄疸时血清胆红素升高，以结合胆红素为主。血清碱性磷酸酶、GGT、LDH、亮氨酸氨基肽酶、乳铁蛋白增高，胰腺梗阻或并发胰腺炎时，血清淀粉酶和脂肪酶升高。葡萄糖耐量不正常或高血糖、糖尿。重度黄疸时尿胆红素阳性，尿胆原阴性，粪便呈灰白色，粪胆原减少或消失。

（二）肿瘤标志物检测

糖原抗原（CA19-9）联合检测可提高胰腺癌的特异性、准确性。

（三）影响学检查

1. B型超声显像：B超可显示＞2cm的胰腺肿瘤，对晚期胰腺癌诊断阳性率可达90%。

2. X线钡餐造影 间接反映癌的位置，大小及胃肠受压情况，胰头癌可见十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。

3. 经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）直接观察十二指肠壁、壶腹部有无癌肿浸润，诊断正确率可达90%。直接收集胰液作细胞学检查及壶腹活检可提高诊断率。必要时可放置胆道内支架，引流减黄为手术作准备。

4. 磁共振胰胆管成像（MRCP）无创性、无造造影剂可显示胰胆系统的检查手段，效果基本与ERCP相同，但不能了解壶腹病变和放置胆道内支架。

5. 经皮肝穿刺胆道造影（PTC）ERCP插管失败或胆总管下段不能插管时，可通过PTC显示胆管系统。

6. CT 可显示＞2cm的肿瘤，可见胰腺形态变异、局限性肿大、胰周脂肪消失、胰管扩张或狭窄，淋巴结或肝转移等，诊断率达80%以上。

7. 选择性动脉造影 有助于判断病变范围和手术切除的可能性。

【诊断和鉴别诊断】对40岁以上出现下列临床表现时应重视：持续性上腹不适、进餐后加重伴食欲下降、进行性消瘦、糖尿病加重，多发性深静脉炎、有胰腺癌家族史。应与慢性胰腺炎、壶腹癌、胆总管癌鉴别。

【治疗】以争取手术根治为主，对不能手术者常做短路手术、化学治疗、放射治疗。

（一）外科治疗

（二）内科治疗

晚期或手术前均可化疗、放疗和各种对症支持疗法。化疗常选用氟尿嘧啶、丝裂霉素、多柔比星等，但疗效不佳。联合化疗和放疗科延长存活期。

晚期选用静脉高营养和氨基酸输注改善营养状况。有阻塞性黄疸时补充维生素K；治疗糖尿病和精神症状等。