【陈建明精准保胎团队专题】慢性乙肝的种类及抗病毒治疗策略

作者：宋朝晖

编辑：吴迪

审核：宋朝晖 陈建明

世界上估计有4亿人存在慢性乙肝病毒感染。过去的20年里，美国乙肝病毒急性感染的发病率有了大幅下降，这主要是免疫治疗的结果。此外，有效的抗病毒治疗药物的出现控制了病毒血症，并且有望治愈这一疾病。

一

慢性乙型肝炎的种类

根据HBV感染者的实验室表现和临床表现，将慢性乙型肝炎分为：

1

慢性HBV携带者：

多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV-DNA阳性者，1年内连续随访3次，每次最少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围，HBV-DNA通常处于高水平，肝组织学检查无病变或病变轻微。

2

HBeAg阳性慢性乙型肝炎：

血清HBsAg阳性、HBeAg阳性、HBV-DNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。

3

HBeAg阴性慢性乙型肝炎：

血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性、HBV-DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织学有肝炎病变。

4

非活动性HBsAg携带者：

血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV-DNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上每次最少间隔3个月，ALT和AST均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数评分<4或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

5

隐匿性慢性乙型肝炎：

血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV-DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。除HBV-DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%的隐匿性慢性乙型肝炎患者血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBV-DNA检测，尤其对于抗-HBc持续阳性者。

6

乙型肝炎肝硬化：

建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件包括：（1）组织学或临床提示存在肝硬化的证据；（2）病因学明确的HBV感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其它常见引起肝硬化的病因。

二

慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应症

1.所有HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎患者，HBV-DNA>2,000 IU/mL（相当于10⁴拷贝/mL），ALT>正常值上限和/或至少肝脏中度炎症坏死或纤维化，应该接受治疗。

2.代偿期或失代偿期肝硬化患者只要检测出HBV-DNA，无论ALT水平，均需要治疗。

3.HBV-DNA>20,000 IU/mL（相当于10⁵拷贝/mL）、ALT>2×ULN的患者，无论纤维化程度，应该开始治疗。

4.HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，ALT持续正常，HBV-DNA水平较高，如果年龄大于30岁，无论肝脏组织学病变严重程度，建议接受治疗。

5.即使不满足典型的治疗适应证，伴有肝细胞癌或肝硬化家族史以及HBeAg阳性或阴性慢性乙型肝炎患者，建议积极抗病毒治疗。

三

慢性乙型肝炎抗病毒治疗的目标

1.目前治疗主要目标：通过治疗获得HBV-DNA的长期抑制。

2.HBeAg阳性患者，通过治疗获得HBeAg清除，伴有或不伴有抗-HBe血清学转换。

3.生化应答的定义为丙氨酸转氨酶（ALT）正常，大多数HBV长期抑制的患者可以获得该目标。

4.理想目标：HBsAg清除，伴有或不伴有抗-HBs血清学转换。

四

对于未治疗患者的监测

1.对于不满足上述任何治疗适应证的年龄小于30岁的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，应该进行随访，至少每3-6个月随访一次。

2.对于血清HBV-DNA<2,000 IU/mL，不满足上述任何治疗适应证的HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，应该进行随访，每6-12个月随访一次。

3.对于血清HBV-DNA≥2,000 IU/mL，不满足上述任何治疗适应证的HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，应该进行随访，第一年每3个月随访一次，此后每6个月随访一次。

五

抗病毒治疗的监测

慢性乙型肝炎应用恩替卡韦（ETV）、替诺福韦（TDF）或替诺福韦艾拉酚胺（TAF）治疗的患者要进行以下监测：

1.对于应用核苷酸类药物（NA）治疗的所有慢性乙型肝炎患者，均应定期评估随访，包括ALT和血清HBV-DNA。

2.应用任何一种NA治疗具有肾病风险的患者以及无论肾病风险、应用TDF治疗的所有患者应该接受定期肾脏监测，至少包括估算肾小球滤过率（eGFR）和血清磷水平。 

3.应用TDF的患者，如果存在和/或具有潜在肾脏或骨骼疾病风险，应该基于之前的拉米夫定LAM暴露史，考虑转换至ETV或TAF治疗。

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