小编导读
齐万里医案
钱某，男，36岁。2010年10月18日因“左第一跖趾关节肿痛6个月，加重5天”就诊。患者6个月前因饮食不节出现左第一跖趾关节疼痛，肿胀，活动不利，行走后加重，曾到某院就诊，诊断为“痛风性关节炎”，自行口服止痛药物（具体不详）后稍有缓解。此后，病情时有反复，5天前再次出现左第一跖趾关节部红肿，疼痛，活动时疼痛尤甚，伴有多汗、头痛、心悸等症状。现症：左第一跖趾关节肿痛，痛有定处，活动不利，伴有多汗、头痛、心悸，饮食尚可，睡眠欠佳，大小便正常。舌质暗红，苔黄，脉弦涩。
中医诊断：痛风（湿热蕴结）。
西医诊断：痛风性关节炎。
治则治法：清热解毒，祛湿活络。
方药：牛蒡子30g，黄连15g，黄芩15g，旋覆花15g，金银花15g，牛膝15g，大黄10g，川芎15g，地龙15g，桃仁15g，红花15g，水蛭5g。15剂，水煎服。
患者左第一跖趾关节肿痛明显好转，痛有定处，活动不利，多汗、头痛、心悸症状消失，饮食、睡眠尚可，大小便正常。舌质红，苔稍黄，脉弦。查体：左第一跖趾关节略肿胀，皮肤略红，左第一跖趾关节周围压痛（-），左第一跖趾关节周围皮肤温度正常。左第一跖趾关节活动度：屈曲10°，背伸5°。血尿酸示：420μmol/L。在前方基础上减少逐瘀破血之品。
方药：牛蒡子30g，黄连15g，黄芩15g，旋覆花15g，金银花15g，牛膝15g，大黄10g，川芎15g，地龙15g，桃仁15g，红花15g。15剂，水煎服。
患者左第一跖趾关节肿痛消失，皮色正常，活动度正常。饮食、睡眠尚可，大小便正常。血尿酸示：258μmol/L。停止用药。
【治疗效果】
患者诸症消失。血尿酸：258μmol/L。
【按语】
痛风性关节炎的发生主要是风寒湿邪、血瘀为患。中医认为，痛风的发生与肝、脾、肾功能欠佳有关。“邪之所凑，其气必虚”，患者脏腑功能原本不足，加之饮食不当，脾胃运化失司，“痰湿”“湿浊”在体内聚集，积久则“湿”“热”“瘀”并存。与此同时，如果肾的排泄湿浊功能缓慢，肝的疏泄气机、辅助清除病理产物的能力降低，机体内的这些致病因素就会乘虚而入，留驻于关节、肌肉，造成关节的气血运行不畅、闭阻不通而发为红肿、热痛、关节屈伸不利、活动不灵、肌肉疼痛、麻木等症状。
本方为临床自拟方。方中牛蒡子、金银花清热解毒、散结，为君药；配以黄连、黄芩、旋覆花、大黄、川芎、桃仁、红花清热除湿、泻火解毒、活血化瘀，为臣药；再佐以地龙、水蛭行血破血、通络，瘀证自去；使以牛膝引药下行。诸药合用，共奏清热解毒，祛湿活络之效。
二诊患者左第一跖趾关节肿痛明显好转，痛有定处，活动不利，多汗、头痛、心悸症状消失，饮食、睡眠尚可，大小便正常。舌质红，苔稍黄，脉弦。“湿”“热”“瘀”之邪均渐去，患者病情明显好转，为巩固疗效，故主方不变，但减少逐瘀破血之品，以防逐瘀破血过重，故去水蛭。三诊患者诸症均消失，故停止用药。
李跃飞医案
杨某，女，45岁。2010年5月17日因“左足拇趾红肿灼痛3天”就诊。该患3天前饮酒后出现左足拇趾红肿灼痛症状。现症：左足拇趾红肿灼痛，活动受限，遇热尤甚，烦躁不安，舌质红，苔黄腻，脉滑数。查体：左足第1跖趾关节红肿，压痛、叩击痛（+），活动受限。尿酸600μmol/L。
中医诊断：痛风（风湿热痹）。
西医诊断：痛风性关节炎。
治则治法：清热除湿，活血通络。
方药：当归15g，苍术15g，桂枝10g，桃仁10g，胆草15g，红花15g，羌活15g，川芎10g，威灵仙15g，防己10g，黄柏15g，甲珠10g，柴胡10g，栀子10g，丹皮10g，地龙10g。上方5剂，水煎取汁300mL，日2次，口服。
患者6天后来诊，左足拇趾红肿灼痛、烦躁不安等症状明显减轻，活动受限仍存在，舌质红，苔薄黄，脉滑。尿酸500μmol/L。患者主症明显减轻，上方改栀子为7g，续服3剂，煎服法同前。
患者4天后来诊，左足拇趾红肿灼痛明显减轻，已无烦躁不安症状，活动受限也有所缓解，舌质淡红，苔薄白，脉缓而有力。尿酸400μmol/L。上方去栀子，续服2剂，煎服法同前。
【治疗效果】
患者3天后来诊，左足拇趾红肿灼痛已缓解，活动正常，舌质淡红，苔薄白，脉平缓有力。
【按语】
本案方中甲珠、当归活血生血；桃仁、红花、丹皮活血祛瘀；黄柏、栀子清热除烦；苍术燥湿；胆草泻火；防己利水；川芎行气止痛；柴胡解肌发表；羌活、桂枝、威灵仙祛手臂足胫风湿之邪；地龙通经活络。故此方既能疏风邪于上，又能泻热渗湿于下，能收相得益彰之效。若出现手足心烦热，可酌加玄参、生地、白芍等清热凉血之品；若患者自觉皮肤发热，可酌加柴胡剂量，以解肌发表透热。
痛风为本虚标实之证，脾失健运，肾气不化为病之本；浊毒留滞，瘀阻关节为病之标。治疗上，以健脾益肾，清泄湿浊治其本；活血化瘀，通络止痛治其标。现代医学将局部痛点封闭，可快速缓解症状，早期疼痛可外敷大黄配醋以消肿止痛。
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