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证据总结
专家组检索了包含PubMed、中国知网、万方数据库等数据库，检索根据“血液灌流、血液透析、组合型人工肾、护理操作、一体化管路”等检索词，检索年限为建库至2022年7月1日。
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形成推荐意见
根据拟订主题，综合所有评价结果对共识和推荐意见进行选择，系统评价内容作为证据支持。
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临床问题
3.1管路选择
问题1：组合式血液灌流联合血液透析治疗管路有哪几种？
专家共识：目前常用于组合式血液灌流联合血液透析治疗的管路有 2 种，分别为组合型人工肾一体化体外循环管路、透析治疗体外循环管路联合短连接管。
问题2：组合式血液灌流联合血液透析治疗管路如何选择？
专家共识：组合型人工肾一体化体外循环管路通过灌流器和透析器并联，满足单独预冲与串联预冲的需求，也实现了血液透析和血液灌流联合血液透析治疗模式的任意切换，无需二次拆卸管路及灌流器，操作过程密闭，避免了接头暴露、液体滴洒和空气进入的风险，大大降低了感染风险，且有效节约临床操作时间。
3.2灌流器肝素化
问题1：:灌流器使用前是否需进行肝素化？
专家共识：明确灌流器使用前需进行肝素化。临床常用的肝素化方法有2种，分别为静态肝素化法和动态肝素化法。建议首选静态肝素化法。
问题2：静态肝素化注意要点有哪些？
专家共识：
①在治疗准备室实施静态肝素化，严格无菌操作；
②肝素注入前按注入肝素容积回抽等量空气，避免推注时罐体内压力过大导致肝素喷溅。
③灌流器注入肝素后需充分摇匀，静置时间20～30 分钟；
3.3预冲流程
问题1：血液灌流冲洗要点有哪些?
专家共识：
①动脉段管路排尽气体后连接灌流器，以免延长排气时间。
②灌流器和透析器分别单独预冲后再串联冲洗，避免透析器二次进气或杂质进入。
③灌流器排气过程中泵速不宜过慢，不低于150ml/min有利于快速排尽气体。
④灌流器冲洗过程中应静脉端朝上，垂直固定。
⑤有过敏史、高龄、免疫力低等特殊人群，可增加生理盐水预冲量，降低过敏风险。
问题2：血液灌流预冲如何排气？
专家共识：推荐使用快速排气法。
①预冲液自下而上流动预冲；
②敲击排气时，灌流器静脉端向上倾斜，水平夹角约30～60 度；
③灌流器禁止使用金属等硬物敲击排气，推荐使用有弹性的排气工具。
3.4引血操作
问题1：组合式血液灌流联合血液透析治疗引血过程有要求吗?
专家共识：推荐采用双接法进行引血 。引血速度不宜过快，50～100ml/min为宜。
问题2：组合式血液灌流血流有方向要求吗？
专家共识：①血液灌流治疗时动脉端在下，血流方向自下而上，避免树脂堆积，降低凝血风险，其次血流动力学更加稳定；
②在使用一体化管路治疗过程中，注意并联循环支路切勿全部开通，以免血流阻力不一导致灌流器内血液反流或凝血。
问题3：组合式血液灌流血流泵速有明确要求吗？
专家共识：治疗过程中血流泵速调至200～ 250ml/min为宜。
有研究表明灌流器联合透析治疗200ml/min 与 250ml/min 流速对于机体毒素的清除作用无明显差异，但是较高血流量可有效降低透析器凝血发生率。
3.5回血操作
问题1：组合式血液灌流回血速度有要求吗？
专家共识：回血过程中建议全程生理盐水密闭回血。
①患者病情允许情况下，回血速度不低于50ml/ min，以免增加凝血风险；
②回血速度不宜高于100ml/min，以免加重心脏负荷；
问题2：组合式血液灌流回血护理操作要点有哪些？
专家共识：
①回血前将灌流器倒置，动脉端向上，提高回血效率；
②回血期间体外循环微小血栓易脱落，切勿拍打、敲击或摇晃灌流器；
③使用一体化管路结束血液灌流治疗后，无需卸下灌流器，夹闭相应支路即可继续血液透析治疗。
3.6观察与处理
问题1：组合式血液灌流联合血液透析治疗过程中如何进行病情观察？
专家共识：
①治疗初期需注意观察患者有无便意感、头晕、乏力等低血压前兆症状，警惕患者血压变化；
②低血压发生后，需对症处理，并每5分钟复测血压，直至血压达到正常值，必要时给予心电监护；
③血液灌流治疗30分钟内，密切观察患者有无荨麻疹、寒战等疑似过敏症状及生命体征变化。如果出现过敏反应，立即报告医生给予对症处理；
④灌流治疗结束回血前后，需注意观察患者血压变化。
问题2：组合式血液灌流联合血液透析治疗过程中如何检查管路与灌流器？
专家共识：
①治疗过程中重点检查灌流器与透析器管路连接处及支路是否扭曲、打折，建议充分利用设备卡槽妥善固定
，确保管路通畅；
②治疗过程中若发现体外循环血液颜色变深，和/或出现静脉压、跨膜压的参数变化，用生理盐水冲洗灌流器和透析器，查看有无凝血；
③出现大量血栓等明显凝血情况时，需立刻回血，如有必要则重新更换管路、透析器或灌流器，继续治疗。
3.7压力监测
问题1：组合式血液灌流治疗过程中压力监测重点观察有哪些？
专家共识：
①静脉压监测：需要密切监测静脉压力变化趋势，提升风险意识，进行预判处理。
a.静脉压呈现快速上升趋势，需警惕静脉回路受阻导致的凝血 ，
b.静脉压呈现快速下降趋势，需警惕灌流器或透析器凝血。
②泵前动脉压监测：泵前动脉压力变化可反映患者血管通路情况，治疗过程中需予以监测。
a.泵前动脉压过低报警常提示体外循环血流量不足或血泵速设置不当，需警惕凝血和血管通路损伤；
b.当泵前动脉压呈现逐渐升高趋势，提示灌流器或透析器可能发生凝血。
（李海君）
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