论小儿慢性腹泻治宜升举清气

小儿慢性腹泻又称为难治性腹泻病。属于中医学的“久泻”、“久痢”范畴，有“飨泻”、“濡泻”、“注下”等名称。《灵枢·口问篇》云：“中气不足，溲便为之变”，《素问·阴阳应象大论》更是明言“清气在下，则生飨泄”，说明了中气不足，大小便因此出现改变；清气当升，如下而不上，就会出现大便泄泻完谷不化的症状。根据《内经》上述理论，结合临床实际，小儿慢性腹泻的治疗，宜以升举清气为主要治疗大法，在此基础上，再根据兼证的不同，辅以利湿、导滞、解表、清热、逐寒、镇惊、温阳、育阴等诸法，以拯危救逆，从而阻断慢性腹泻患儿“腹泻一营养不良一腹泻”的恶性循环。以下试从中医理论及个人临床验案，探讨小儿慢性腹泻治宜升举清气的理论，以就正于同道。

1.病因多端，以气陷为关键

中医学认为，脾虚湿胜是腹泻的根本原因。指出：“泄泻之本，无不由于脾胃”（《幼幼集成》），泄、泻，“略分轻重，总属脾虚”，“无湿不成泻”、“湿多成五泻”（《证治汇补》）。这是因为脾为湿土之脏，喜燥恶湿，得阳始运，遇湿则困。小儿致泻虽有风、寒、暑、湿、乳食失节或不洁等多种因素，但脾虚湿胜之因更为突出。因小儿体质柔弱，其肉脆、血少、气弱，故以脾气未健，运化不全为基本内容的“脾常不足”即为上述特点在小儿脾胃系统的集中反映，并在腹泻发病中始终发挥主导作用，小儿腹泻发病率显著高于成人即是以“脾常不足”特点为前提的；“脾常不足”可使湿邪在腹泻中的致病作用更为突出，除风、寒、暑邪无不夹湿外，并使致泻的其他邪气也易转化为湿邪，如乳食停滞，聚而成湿等，因此脾弱运艰，清气不升，浊气不降，水食合污于大肠是小儿腹泻共同的主要病理。

小儿又因脏气清灵，随拨随应，虽初患腹泻，脾气未受大伤，如治疗得当，病可速愈；若施治不当，病情可能迁延不愈而转成慢性腹泻，久则元气大伤，进入“腹泻一营养不良一腹泻”的恶性循环，导致清气下陷而出现滑泄不禁、脱肛不收，甚至亡阴、亡阳、昏迷厥脱等症而无拯起之望，成为《素问》所说的“脉细、皮寒、少气、泄利前后、饮食不入”之“五虚者死”的泄泻死症。故小儿慢性腹泻的病理机制，则以中气下陷为关键，正如先圣所指出的：“胃气和平，饮食入胃，精气则输于脾、归于肺、行于百脉而成营卫；若饮食起居内外之邪，伤于脾胃，传化失节，清浊不分，上升精华之气，反下降而为泄泻矣”（《活法机要》），因而有“清气在下，则生飨泄”的至理名言。故小儿慢性腹泻虽病因多端，却以气陷为关键。

2．治法多种，重在升清举陷

对于腹泻的治法，明朝名医李中梓所创立的九法，即淡渗、升提、清凉、疏利之祛邪治标的四法，以及甘缓、酸收、燥脾、温肾、固涩之扶正治本的五法，乃集泄泻治法之大全，至今仍有效地指导着泄泻病的治疗。但小儿腹泻，因其患病时间有久暂，治法亦有区别。总的来说，“脾虚湿胜”是小儿腹泻的根本原因，脾弱运艰，清气不升，浊气不降，水食合污于大肠是小儿腹泻的主要病理，故运脾化湿、升清降浊法为本病的基本治则。而对于小儿慢性腹泻，因其泻久脾气大伤，致令清气不升，谷气下流，则无论是气虚、阳虚、阴虚、或虚实夹杂，皆应注重升举清气。其升清之法，略举如下几种：

1.1温脾升阳法：小儿脾常不足，稚阴稚阳，既不任久泻不已，亦不堪渗利太过。李东垣说，“若以淡渗之剂利之，病虽即已，则降之又降，复益其阴而重竭其阳”，“损其胃气，则上升精华之气反下降而为飧泄”（《幼科折衷》），《寿世青编》指出：“脾阳不伤不泻”，都说明小儿慢性腹泻无不与脾阳受损有关。脾阳受损除表现在运化水湿功能减退外，升降失调是其主要的病理机转。所谓“清气在下，则生飨泄”。因此，若小儿腹泻迁延久羁，或阳虚端倪已露，或证见面白神疲，四肢欠温，气短懒言、肛门不收、脉沉迟缓，指纹淡隐者，治疗时应注意温脾升阳，以恢复已紊乱的脾胃升降之机。若中焦虚寒者，用理中汤加葛根、升麻；若中气下陷，清阳不举，久泻不愈，肛门不收者，用补中益气汤化裁。

1.2温肾升阳法

脾为后天之本，肾为先天之根，小儿“肾常不足”，肾中所藏先天之精气有赖于后天脾胃水谷之精气的补充，脾肾交通，则水谷自化。泻久脾虚气陷，可加重“肾不足”而使肾之阳气虚衰，从而加重腹泻，出现五更肾泻等脾肾阳虚之症。反之，若下焦阳虚，不能上蒸脾土，熟腐五谷，致饮食少进，胸膈痞塞，或不食而胀，或食而呕吐，或食而不化，大便溏泄，用补脾不效者，当责之少火不足，以火能生土故也。其症必兼肾泄（《证治汇补》），治宜温肾升阳，脾肾同补，宜补中益气汤或举元煎合四神丸治之；或金匮肾气丸加党参、黄芪；若大便泻青而小便清利，睡则露睛、咽喉有牵锯之声，四肢厥冷，是为慢惊风，夏鼎称之为“慢证”，治宜健脾升清，温肾固本，方用固真汤（人参、制附子、茯苓、白术、山药、炙黄芪、肉桂、甘草）加天麻、钩藤，或理中汤加附子（《幼科铁镜》），使下焦元阳得补，火强土旺，自能制水，水不妄行而泄泻自止。

1.3升清平肝法

小儿稚阴稚阳，肝常有余，脾常不足，体内阴阳之动态平衡及肝脾两脏之相互制约的生理关系处于相对不稳定状态，稍有偏颇则易脾虚肝旺。且小儿神气怯弱，见闻易动，若卒受惊恐，伤及心神，惹动肝木，肝木亢旺，乘侮脾土，可贼脾而致惊泻。临床以大便色青、稠粘不化、胆怯易惊、寐时多汗为特征。正如万全所谓“泄泻色青，发热有时，睡不安为惊泻”。其治疗宜遵《医宗金鉴·幼科心法要诀》中“惊泻因惊成泄泻，夜卧不安昼惕惊，粪稠若胶带青色，镇惊益脾服通灵”之旨，予以平肝补脾，镇惊安神。先用益脾镇惊散(人参、白术、茯苓、朱砂、钩藤、甘草)定惊，继用养脾丸(人参、白术、当归、川芎、青皮、木香、黄连、陈皮、神曲、山药、砂仁、麦芽)理脾调中。若泻久脾虚气陷，阴血化源亏乏而肝体失养，致肝阳独亢，可出现腹泻与抽搐、癫痫并见等脾虚风动之症，此即“土虚木摇”之谓。其治疗在平肝治标的同时，尤不能忽视升举脾胃之清气，可在上述方中加升、柴、葛、芪等，以达扶土抑木、升清平肝之目的。

1.4养阴升津法

小儿泄泻烦渴，或大渴不止，久泻不止而发热，为脾虚渴泻，乃泄泻津液消耗所致。治宜补脾升津，养阴滋液，使“胃气上升，津液自升，泄泻止矣……用钱乙白术散滋养脾阴”。药用人参、白术、茯苓、甘草、木香、藿香各等分，葛根加一倍，大剂水煎常服，以代茶水，勿另与汤水饮之。脾胃津液充足，能上承于口，泄泻烦渴自止。万密斋指出，不论泄泻痢疾，并宜服此，多多益善。不唯泄泻可止，亦不至脾虚生风。若泻久伤阴肺燥，大渴不止，用白术散无效者，宜加花粉、葛根代茶，助其滋阴升津，其效甚捷（《万氏家传幼科发挥》）。笔者曾用内服七味白术散内服并磁贴天枢穴治疗小儿脾虚泄40例，方中人参改西洋参，泻久伤阴肺燥，大渴不止者，加花粉、石斛；阴虚明显者，加沙参、石斛、乌梅、白芍；脾虚欲陷者，重用参、术，加升麻、黄芪以升阳举陷；泻下不止者，加诃子、肉蔻以加强收敛固涩之力，疗程3天，其效甚佳。

若泻下无度，气液随之外泄而耗伤所致之泄泻而伴脱水者，证见泻下无度，精神萎靡不振，倦怠乏力，目眶及前囟凹陷，口渴引饮，小便短赤，甚则皮肤干燥或枯瘪，腹凹如舟，啼哭无泪，无尿，烦躁不安，唇红而干，舌绛无津，苔少或无苔，脉细数。治宜益气养阴，收敛止泻，方用黎炳南补气益阴止泻方（党参、麦冬、五味子、茯苓、白术、淮山药、炒扁豆、乌梅、甘草)。阴虚明显者，加沙参、石斛，党参改为西洋参以加强益气生津之效；脾虚中气欲陷者，重用党参、白术、黄芪以益气升提，加葛根、升麻以助其升阳举陷；若泻下不止，予诃子、肉豆蔻以加强收敛固涩之力。

1.5升清固脱法

若泄泻日久，可致脾虚肠滑，出现泻多滑利，稀薄不臭，有时自遗等症状。治宜升清固脱。常用党参、黄芪、石榴皮、龙骨、牡蛎、罂粟壳、五味子、乌梅、赤石脂、煨肉豆蔻等。董廷瑶指出，应用此升清固脱法时，必须同时具备“舌洁、腹软、溲通、身无热”四个条件。大凡泻久元气未有不虚陷者，故以补来治虚，以升来举陷，以涩来固脱。因肠胃之空，非补不能填；中气之陷，非举不能升；肠垢已去，非涩不能复其粘著之性。

1.6升清导滞法

小儿“阴常不足”，泻久脾虚气陷，阴血化源亏乏，可加重“阴不足”而出现久泻不愈、面黄肌瘦、头发结穗、腹大青筋等“疳泻”之症，进入“腹泻一营养不良一腹泻”的恶性循环，久泻不愈即可发展为慢脾风、疳积等症，甚至气脱液竭而亡。治当益气升清，导滞和中，方用异功散加黄芪、柴胡、山药、炒谷芽；待积滞消、腹痛止，可改用归脾汤、十全大补汤等加升清药以升举清气，养血调营。中土既旺，脾胃升降复常，不但水谷之精微不再下趋而泻止，且能上输于肺以朝百脉，营养四肢百骸、肌肉筋骨，从而阻断“腹泻一营养不良一腹泻”的恶性循环，达到恢复健康的目的。

1.7升清固表法

脾肺为母子关系，小儿泻久脾虚气陷，土不生金，肺气亦虚，在慢性腹泻的同时，可出现多汗、易于感冒、面白少华、气短等症状，久泻不愈即可致慢惊，甚至气脱液竭而死亡。治当升清固表，补脾益肺，方用玉屏风散加升麻、葛根等升清药，令脾土旺而清升泻止，肺气足而多汗易感可愈。

1.8祛风升清健脾法

小儿由于肌肤柔脆，肠胃薄弱，易感风寒，致脾胃功能失调而发生泄泻，故小儿风寒泻者比成人多见；风泻日久伤脾，清气下陷，则迁延不愈。症见泄下如败卵，其气如鱼腥，或伴恶寒发热，或泻久不愈。苔白腻，指纹浮。治宜祛风升清，健脾益气，可用陈一鸣升麻防风汤（钩藤、防风、葛根、升麻）加党参、白术，令风除湿去，脾运得复，清气上腾，升降有度，而泄泻自止。

小儿慢性腹泻除上述诸法外,临床尚有其他升清法,如利湿清热升清法、理气化瘀升清法等，不一一例举。总宜遵循先哲“凡泻，……久则升举元气，滑脱不禁，然后涩之”（《证治汇补》）之旨，以辨证论治加升清举元法为原则，在辨证方基础上加用参、芪、白术、升麻、柴胡、葛根之属，自能渐愈。

三.病案举例：

升脾益肠汤治疗久泻气少案

赵某某，男，12岁。因腹泻反复6年，复发3个月，于2011年5月31日初诊。现大便溏薄，每日3～4次，每日五更时腹泻明显，一般便前不腹痛，肛门不灼热，有时有便不尽感，气少神疲，声低懒言，舌质淡红，苔薄，脉细滑。此为脾虚久泻，阳气下陷，损及肾阳，治宜补益脾肾，升清止泻，方用自拟升脾益肠汤加味：黄芪20g，党参7g，炒白术7 g，陈皮6g， 升麻4g，柴胡4g，炙甘草4g，青皮4g，诃子6g，赤石脂20g，补骨脂7g，花椒4g，吴茱萸2g，肉豆蔻4g，乌梅4g。5剂。并用用钡氧体磁片(40-50 mT)制成“止泻贴”2片贴于患儿双侧天枢穴，外用纸胶带固定，每次2h，每日2次，连用3d。6月7日二诊：大便已成形，便前左中下腹隐痛，纳食可，小便不黄，气少神疲，舌质红，苔薄腻，脉浮细滑。此为脾虚湿热，用升脾益肠汤去花椒、吴茱萸，加白芍10g，槟榔6g，败酱草10g。7剂。6月13日三诊：左腹已不痛，但右中腹胀，矢气少，大便成形，日1次，臭气较重，神疲气少，声低懒言，纳食减少，脉细滑，苔白厚。用成药补脾益肠丸善后。

按：《灵枢·口问》云：“中气不足，溲便为之变”。此例患儿腹泻反复，经年不愈，此次再发又3个月，据其症状体征，为中气不足，清阳不升之明证，故用升脾益肠汤治之。本方由补中益气汤（黄芪、党参、炒白术、陈皮、升麻、柴胡、炙甘草、当归）去当归，加青皮、诃子、赤石脂、花椒组成。因其五更肾泻明显，故加用补肾固摄止泻之四神丸（补骨脂、吴茱萸、肉豆蔻，乌梅易五味子），配合磁贴天枢穴能增强胃肠道免疫功能、促进小肠对水分、葡萄糖等物质的吸收、调节胃肠道植物神经功能而收敛止泻。治疗5天，即清气升，大便成形；二诊出现左中下腹隐痛、舌质红、苔薄腻、脉浮细滑等湿热兼症，故去花椒、吴茱萸之温，加清热利湿、理气止痛之白芍、槟榔、败酱草；三诊腹痛止，右中腹胀，矢气少，大便成形，日1次，臭气较重，神疲气少，声低懒言，纳食减少，脉细滑，苔薄白，示脾虚湿热征象减少，故改用成药补脾益肠丸以善后调理。