江尔逊舍舌从证治验江文瑜或谓脉有假象，证有假象，而舌象必真。然临证发现，舌象亦有假。兹录治验三则以证之。一 泄泻江某，女,27岁,1981年6月14日诊。孕6月，因恣食瓜果，泄泻3个月余，迭用中药七味白术散、葛根芩连汤、痛泻要方、香砂六君子汤等罔效。症见肠鸣，泄泻，每日2~3次，完谷不化，泄前腹痛，稍食生冷油腻，则泻水样便。舌质深红，舌尖红点密布，苔黄厚略欠润，口干不思饮，脉细弱。参合脉证，一派脾肾虚寒、火不生土之征，但舌证不符。拟舍舌从证，改投温中健牌、补火生土之附子理中汤合参苓白术散加减：制附片6g(久煎)，党参15g，白术10g，干姜6g，炙甘草5g，茯苓12g，陈皮10g，莲子12g，薏苡仁20g，鸡内金10g。服1剂，未见不良反应。续服5剂，大便次数明显减少，每日1次，基本成形，纳增，腹痛口干均除，舌质仍深红，但已津润，惟停止服药则泄泻反复。仍予原方，附片、干姜加至10g，再加黄芪30g，肉桂5g(即合保元汤)。续服4剂，大便成形，舌质转淡红，黄厚苔减退，精神转佳。足月顺产一男婴。1984年夏，又患泄泻，舌、脉、证如前，仍以上法收效。按：患者素喜食辛辣厚味，舌深红，舌尖红点密布，泄前腹痛，又值孕期，投以温热之品，似属不当。然细析此证，泄泻数月，完谷不化，脾肾虚寒，无以运化水谷精微以充养全身，故现脉细弱、倦怠、面色萎黄等阳虚气弱之象。口干不思饮，舌深红者，津不上承也。予以脾肾双温，阳生则阴长，故泄利愈而口干舌红亦瘥。二、胁痛刘某，男,32岁，患慢性肝炎1年余。1985年9月16日来诊。症见右胁胀痛，便溏不爽，每日1-2次，小便黄，口干苦，舌质深红，若薄黄，脉弦滑。先以柔肝疏郁法，拟一贯煎加香附、郁金、厚朴、淮药、扁豆之类。3剂未效，反增腹胀、泄泻，舌苔厚腻微黄，余症如前。改投温中健脾、行气除满之附子理中汤合厚朴生姜甘草半夏人参汤：制附片10g，党参18g，白术12g，干姜10g，炙甘草5g，厚朴15g，法半夏6g，陈皮10g，莲子12g，扁豆15g，郁金12g，鸡内金12g。连服10余帖，腹胀泄泻明显减轻，舌质转为淡红，口干苦消失，惟右胁仍隐隐作痛。再拟柴芍六君子汤合理中汤调理而愈。按：本案之舌象、脉证，极似阴虚肝郁化火。根据“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之理论，转用温中健脾、理气宽中之品，使脾运渐复，津液上承，则腹胀、泄泻、口苦、舌红诸症悉愈。三 头痛刘某，女,33岁，教师,1985年5月4日就诊。头痛反复发作5年余。每当情志变化或受凉，经行期则头痛加重。经脑血流图检查，提示血管扩张性疼痛，发作时服咖啡因、安定、麦角胺暂可缓解，移时又作。屡经中药舒肝、养血、泻火及虫类通络未效，失去治疗信心，痛甚则几欲自尽。现症：头痛如裂，以右侧颠顶为甚，阵阵剧痛难忍，呕吐涎沫，急躁易怒，舌质红，苔薄黄，欠润，月经先期(提前约1周)，形体肥胖，面色时而潮红，二便如常。平素易感冒。拟诊：肝寒犯胃，浊阴上逆。投吴茱萸汤原方：吴茱萸15g，党参30g，大枣30g，生姜15g。服头煎后，头痛顿减。遂守方治疗数日，虽头痛偶尔发作，但能忍受，亦不呕吐涎沫。再以原方合玉屏风散、当归补血汤补气固卫、养血调经，连服20余帖。现除经期稍有轻微头部不适外，余无所苦。按：本例长期以肝阴不足、肝阳上亢辨治，用药甚多，毫无效果。思本病之主证，实为《伤寒论》之吴茱萸汤证。虽舌象不符，按舍舌从证投以该方，效验良好，可见综合辨证之重要性。
江尔逊论治白厚腻苔的经验江文瑜白厚腻苔是临床最常见的一种苔象。揩之不去，刮之不脱，舌面罩着一层油腻状的黏液，舌质大都被其掩盖，或中根部较厚，边尖部较薄。方书多责之饮食停滞或湿浊瘀积。笔者跟随江尔逊主任医师临证多年，见其对白厚腻苔的许多外感、内伤病证，非常重视苔证结合，辨证论治，疗效卓著。常用治法如下：一、清热化湿、和解少阳法王某，男,42岁,1987年9月30日初诊。半月前患急性阑尾炎，行阑尾切除术。术后3日，续发寒热，浑身颤栗，体温高达39.5℃；伴见小便淋漓涩痛，大便秘结，神倦纳呆。化验检查：白细胞总数21×10ⁿ9 /L，中性粒细胞0.85；小便脓细胞(+++)。西医诊断为败血症、尿路感染。经予大剂量抗生素治疗，持续半月病势未减，且日趋加重。遂请江老诊治，症见：手术伤口愈合尚好，但往来寒热，午后尤甚，倦怠身困，脘闷不饥，溲黄淋漓涩痛，大便秘结，干呕，口苦，口中黏腻，舌边尖稍红，苔白厚腻，脉弦细而濡。辨证：少阳枢机不利，湿热柔阻三焦。予小柴胡汤合三仁汤加减：杏仁10g，薏苡仁20g，桔梗10g，黄芩10g，柴胡12g，半夏10g，南沙参10g，滑石20g，通草10g，竹叶10g，鲜藿香15g，茯苓12g。连服3剂，寒热顿止，体温正常(36.5℃)，呕止便通，白厚膩苔消退，唯小便尚感淋漓灼热，继原方去小柴胡汤，续服5剂，病愈出院。按：本例证情错综复杂，然概言之，不外两端：一则时值夏秋之交，暑湿内伏膜原；再则术后复感新邪，少阳枢机失利。盖少阳以手经(三焦)主令，足经(胆)化气，湿热之邪阻于少阳三焦，气机郁滞，故见午后寒热、脘闷不饥、苔白厚膩、口苦呕逆等症。江老选用小柴胡汤合三仁汤，其义良深，自非熟谙仲景心法，不得其解。或曰：小柴胡汤是伤寒方，三仁汤是湿温方，二者冰炭不相容，何能合用?答曰：《伤寒论》云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下……”唐容川说：“盖凡病在三焦膜原之中，则舌苔色必白…故丹田有热，亦云舌上白苔…今人以白苔为寒，多致谬误，盖白苔只是应在三焦，并不以此辨寒热也。故二方主治病位均在三焦。且有是证，用是方，古有明训，何悖之有？二、培土生金、温化痰饮法马某，女，年逾七旬,1987年4月初诊。咳嗽、心悸反复发作20余年。曾经西医诊断为慢支炎、肺气肿、肺心病、心源性肝硬化。两个月前，因受凉而寒热咳嗽，右胁疼痛。经中西医治疗，外证已解，但喘咳愈烈，气短心悸，痰多色白，腹胀尿少，面浮肢肿；伴见厌油食少，噫气呕恶，得食即呕吐痰水，吐尽方安，大便不爽，面色无华，舌质淡，苔白厚腻，脉沉细弱。检视前方，不外疏肝利水、化痰清热、消食导滞之剂，诸如柴胡疏肝散、四皮饮、黄连温胆汤、保和丸之类。此证实属痰饮水气为患，治当和以温药。遂以苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、防己黄芪汤、香砂六君子汤等复方化裁：党参15g，茯苓15g，白术10g，甘草3g，陈皮10g，半夏10g，桂枝6g，防己10g，黄芪30g，厚朴12g，生姜汁半匙(兑服)。连服4剂，喘咳、心悸、浮肿、腹胀、呕恶等症已去大半，白厚腻苔全退，知饥索食，二便通畅。遂以原方与金匮肾气丸互服，调理旬日，诸症悉愈。按：本例患者，高年久病，其本气虚弱可知。然苔白厚膩，腹满水肿，痰多，又是标实之征。前者诸药不效，咎在只见其标，忽视其本。盖此例证候之属于痰饮水气为患，为医者皆知，而临证之际，辨识标本虚实，确定逆从治则，却较难以丝丝入扣。本案证候症结在于心之阳气虚衰，脾之转输无权，肺之通调涩滞，肾之蒸化失职。而专主以温药和之，立补火生土以培土生金、湿化痰饮之法，使诸症迎刃而解，白厚腻苔很快消退，此诚《内经》所谓“甚者独行”(《素问.标本病传论》)之妙用也。三、清肝健脾、祛痰渗湿法李某，女,56岁,1987年11月23日初诊。患者平素劳心过度，眠食不佳。1个月前，因外感风寒而突发眩晕，胸闷泛恶，右耳蝉鸣，听力减退。西医诊断为美尼尔氏综合征、卡他性中耳炎。住院治疗月余，未见明显好转，眩晕每日数发，不能起床行动，由人抬来就诊。症见患者动则头晕目眩，频频呕逆，尽吐清稀痰涎，自诉如坐舟车，摇晃不稳，不敢举步；伴见耳鸣，时有低热，口腻食少，舌质微红，苔白厚膩，脉弦细而滑，二便尚调。证属眩晕，予自拟柴陈泽泻汤：柴胡10g，黄芩6g，半夏10g，南沙参10g，甘草3g，茯苓12g，陈皮10g，泽泻10g，白术10g，钩藤12g，天麻10g，菊花10g，生姜汁半匙(兑服)。嘱服3剂。3日后，患者步行前来复诊，喜形于色，精神转佳，谓此方见效甚速，长达1月之病始服药1剂，眩晕顿减，热退呕止，口中知味，思食；3剂尽，诸症若失。诊视见其白厚腻苔尽退。乃守方增损，巩固疗效。随访至今，迄未复发。按：眩晕一证，其来势急骤，纵观历代方书，多责之风、火、痰、虚而分别论治。初读之言似成理，而用之临床却或效或不效。推究其故，多系孤立地看待四个病因。《内经》云：“诸风掉眩，皆属于肝”(《素问·至真要大论》)，又云“髓海不足，则脑转耳鳴”(《灵枢·海论》)。《金匮要略·痰饮咳嗽篇》云：“心下有支饮，其人苦冒眩。”而后世尚有“无火不作眩”“无痰不作眩”“无虛不作眩”等学说。究之《内经》所言之风，非外来之风，乃指厥阴风木而言。而厥阴与少阳相火同居，风动则火发。又风生必夹木势而害土，土病则聚液而成痰。肾为肝母，主藏精，子盗母气，精虚则脑转耳鸣。因此，眩晕一证，实为标实与本虚同在。言实者，风、火、痰；言虛者，脾肾虚。凡病则兼而有之，绝不可能孤立存在。因此，惟有标本同治，冶平肝息风、健脾渗涩、化疾降逆于一炉，庶能迅速息止眩晕。这是江老在前人理论基础上，临证60多年来精心探索而得出的结论。或问：方中无一味补肾药，岂不遗却滋肾填精乎?答曰：脾健自能输精及肾，如《素问·至真要大论》所说“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”。较之泛用滋腻补肾药更高一筹。从本例不斤斤于治白厚腻苔而苔自化，又体现了《内经所谓“间者并行”(《素问·至真要大论》)的标本同治之义。四、行气导滞、和胃助脾法罗某，男,40岁,1988年5月10日就诊。反复上腹疼痛，嗳气腹胀3年余。西医诊断为十二指肠壅积症、慢性胃炎。长期打针服药乏效，遂来就诊。患者平素嗜酒，喜食肥甘炙煿食物。3年多来，经常反复上腹闷痛，胀痛，噫气呕恶，肠鸣腹胀。若饮食不节，则脘腹胀满、疼痛、压痛加剧，且食后即吐，吐尽始觉轻快。长期大便不调，或干或稀，频频矢气，苔白浊腻，脉沉细滑。辨证：气机阻滞，升降失调。予大安丸加减：茯苓10g，半夏10g，陈皮10g，山楂10g，建曲10g，莱菔子10g，连翘10g，白术10g，厚朴15g。连服5剂，腹痛、腹胀、呕恶渐止，多年来长期不退的浊厚腻苔尽退。守原方去连翘，加党参12g，生姜5g，甘草3g，鸡内金10g(即含厚朴生姜甘草半夏人参汤)调治(如便溏，去莱菔子)，并嘱其戒酒，慎饮食。2年后偶遇之，得知其常以上方断续服用，旧病竟逐渐痊愈。察其舌苔，红润薄白。云，浊厚腻苔未曾复生。按：《内经》云：“饮食自倍，肠胃乃伤。”(《素问·痹论》)本例患者之病因病机，良由纵恣口腹，饮酒过度，嗜食肥甘煎炸之品，朝伤暮损，日积月累，导致脾胃之受纳腐熟及运化功能失常，而使气机阻滞，升降失司，传导不行，食积不化，故见苔浊厚膩等症。临床上，此类消化系统功能障碍之慢性疾病患者，苔浊厚腻几成主要证候之一，屡见不鲜。对此，江老恒以导滞行气、和胃助脾为法，选用大安丸(即保和丸加白术)加减，每收良效。江老常谓：凡欲治病，必借胃气以为行药之主。若胃气实者，攻之(包括消导)则去，而疾恒而愈，此以胃气强而药力易行也；但胃气虛者，攻亦不去而病益甚，此非药不去病，盖以胃气本弱不行药力故耳。此又不可不慎。江尔逊：
长期高热例一：杨某，女,20岁，乐山人，在攀枝花市工作。1975年5月来诊。病者于来诊前1年余即发热，全身关节疼痛，并出现皮下结节，偶见散在性红斑，曾在当地某院按急性风湿病治疗无效，后经成都某医院疑诊为红斑性狼疮，用激素治疗，其发热、关节痛曾暂时缓解，但旋又复发，服药无效，乃回乐山疗养。余诊时，症见寒战高热(39℃-40℃)，间日一发，如疟状(未查见疟原虫)，关节疼痛，数小时后，汗出热退，舌质红，苔黄厚而粗。初以小柴胡汤、龙胆泻肝汤青蒿鳖甲汤等和解少阳、清肝泻火、养阴透热，终乏效验。揆度良久，始有所悟此证迁延年余，邪正相搏，旷日持久，难免两败俱伤；而药饵杂投，全不中病，徒伤正气。是正虚为本，邪恋为标矣。其舌红苔黄厚而粗者，恐为邪恋之证，而非实热之象也。遂宗仲景“阴阳自和者必自愈”之旨，改用调和营卫、气血、阴阳之法，而投桂枝汤加味方—小建中汤，连服3剂，寒战、高热竞不复作，黄厚而粗之苔亦消退。乃以此方化裁，调理旬日，其关节疼痛亦瘳。例二：余早年尝治某少年,11岁，素体弱。患间日疟近1年，发时寒热交止后饮食如常，屡用中西药物而不能截止。其人面黄肌瘦，神倦色夭，余亦投小建中汤而截止之。因与前案无大异，故连类及之。而余治前案时曾忆及此案，故毅然径投小建中汤焉。值得注意者，研究此等方证，固应重视营卫、气血，然亦不应忽视津液。因律液乃血之重要组成部分，津液伤者血必伤，如汗为心之液，发汗过多，可导致亡血，反之亦然。故经言“夺血者无汗，夺汗者无血”。仲景亦谆谆告诫：营气不足，血少之人，及诸亡血家均不可发汗；而津液素亏之人，如咽喉干燥者、淋家等亦不可发汗。书中之芍药甘草汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤等方证，即为误汗而伤津耗血之证，值得引起警惕！关于上述加减方证，昔贤论述较多，余不拟赞述，而将研讨之重点放在变方证上。
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