保留功能的胃癌手术
保留功能的胃癌手术(pylorus-preserving gastrectomy，PPG)完整的保留了幽门的正常解剖结构和生理功能，减少了术后倾倒综合征、降低术后残胃炎的严重程度、胃癌手术后胆囊结石的发生率及胆汁反流性疾病的发生，从而可以改善病人的QOL！
适应证
适应证：
PPG适用于术前评估cT1N0M0且肿瘤位于胃中段1/3、病灶下极距幽门＞4 cm的早期胃癌病人。
手术要点
手术要点：
保留幽门及近端3～4 cm幽门管，并保留胃窦及幽门部血供（胃右血管及幽门下动静脉），保留迷走神经肝支、幽门支以保证幽门部正常的神经支配。
手术步骤
1、淋巴结清扫
D0根治术淋巴结清扫范围小于D1根治术；D1根治术清扫第1､3､4sb､4d､6､7组淋巴结；D1 根治术在D1根治术淋巴结清扫范围基础上，清扫第8a､9组淋巴结。
（廓清No.11p、No.9组淋巴结，离断冠状静脉）
（廓清No.7组淋巴结，
离断迷走神经胃支，保留腹腔支）
（廓清No.11p）
（廓清No.4sp）
（廓清No.6组淋巴结，离断胃网膜右血管）
由于No．5淋巴结转移率非常低，在PPG手术中保留No．5淋巴结相对安全。
No．6淋巴结的转移率比No．5淋巴结偏高，在PPG手术中保留幽门下动脉时清除No．6淋巴结相对简单，在PPG手术中尽可能完全地清除No．6淋巴结。
清扫贲门部No．1淋巴结前，先确认迷走神经肝支后进行。
由于迷走神经腹腔支往往与胃左动脉并行．而位于两者交角部位的No．7淋巴结是胃癌淋巴结转移的好发部位，因此在手术时应首先考虑No．7淋巴结清扫的彻底性，并不强调腹腔支的保留。
当各站淋巴结无浸润或浸润程度轻而不影响清扫时，保留迷走神经十分必要；如果肿瘤明显浸润转移至淋巴结而清扫困难时，不宜保留迷走神经。
2、重建
（胃胃吻合）
争论焦点
1、根治性与功能性之间的矛盾
由于PPG需要完整保留胃窦的神经及血供，相应区域淋巴结清扫（No.1、No.5、No.6、No.12）会受到影响，尤其由于迷走神经肝支及幽门支与肝固有动脉及胃右动脉伴行，无法对No.5及No.12淋巴结实施清扫，以上原因会导致术者对根治手术的彻底性产生担忧。
但以往的回顾性研究发现，对于肿瘤位于胃中1/3的T1期胃癌，No.5淋巴结转移率仅0～0.5%，而作为胃癌转移的第2站淋巴结，No.12淋巴结转移的发生率更低。根据多中心临床研究表明PPG在术后生存期、术后排空障碍、吻合口瘘方面均不劣于远端胃切除，其安全性得到认可，在肿瘤的根治性方面，LAPPG可以达到标准D2根治手术的治疗效果，使病人获得理想的长期生存。
2、 兼顾神经保留和彻底清扫No.7淋巴结
由于迷走神经腹腔支解剖部位与胃左动脉关系密切，很难在手术中同时兼顾神经保留和彻底清扫No.7淋巴结，而在病灶位于胃中1/3的早期胃癌中，No.7淋巴结作为前哨淋巴结（sentinel node，SN），其显影率高达5.2%，第14版日本《胃癌处理规约》也已将No.7淋巴结归为D1清扫范围内。因此，在行LAPPG时，须强调对No.7淋巴结行完整清扫而不要求一定保留迷走神经腹腔支。
3、术后胃排空功能
许多因素可能影响PPG术后胃排空功能，包括胃窦部血供、吻合口与幽门距离以及病人年龄等，因此，通过合理选择病人及标准化手术操作流程可以预防术后胃潴留的发生。即使术后出现胃排空功能障碍，一般通过保守治疗都可以治愈或显著改善症状，无须再次手术。
总结
对于肿瘤位于胃中1/3的早期胃癌病人，LAPPG是一种安全可行的术式选择，对于改善早期胃癌的预后、提高术后生活质量具有重要的意义。但是，还须开展相关前瞻性对照研究，对该术式的有效性、安全性及是否具有优势行进一步验证。
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