巴塞尔·范德考克（Bessel Van Der Kolk）是美国精神病学家，世界知名心理创伤治疗大师，担任波士顿大学医学院的精神科教授及美国国家创伤综合征治疗联盟的主任。他见证了精神病学在当代美国的发展和精神障碍治疗领域的药物革命。他的事业从主流精神病学开始，然后，像积极心理学奠基人之一的马丁·塞利格曼（Martin Seligman）和进化精神病学家兰多夫·内塞(Randolph Nesse)等人一样，最终超越了主流精神病学的范式，扩展了理论和治疗的边界。
他厚积薄发，把行医30多年的经验、思考集中呈现在《身体从未忘记：心理创伤疗愈中的大脑、心智和身体》一书中。本书的中文版已于去年在国内出版。
范德考克对美国主流精神病学，从基本的理论假设，也就是说，精神障碍是脑内化学物质失衡的大脑疾病模式，到美国精神病学会编撰、有“精神病学圣经”之称的DSM诊疗手册，到包括各种抗抑郁药在内的精神药物的效用，进行了全方位的审视和批判，并提出了另一个认识和治疗的模式。
无论是精神、心理专业人士，还是关心精神、心理问题治疗的个人、父母，都可以从本书中获得启发和指导。他的洞见也可以对我国精神／心理障碍的界定、诊断和治疗指导、管理提供重要的反思。
一、主流精神障碍诊断：“大杂烩”、主观、随意
半个多世纪以来，精神病学是精神／心理障碍治疗的主流话语，在我国更是处于绝对主导地位。作为医学的一个分支，精神病学追求像界定胰腺癌或者肺部链球菌感染那样准确界定精神疾病。
然而，范德考克指出，心灵、大脑、人类依恋系统太过复杂，“我们距离那样的准确差之甚远”。用他的话说，对病情的理解主要取决于医者的心态（以及保险公司愿意为什么付费），而不是可验证的客观事实。
精神／心理障碍无法通过实验室检验或者影像检查的方式诊断，而是通过各种量表进行诊断的。美国通用的诊断工具是《精神障碍诊断和统计手册》（DSM）。该手册由美国精神病学会编撰、发布，是美国精神病学协会（APA）认可的所有精神疾病的官方名单，现在已经出版到第五版。中国使用的精神障碍诊断手册是CCMD、ICD，与DSM大同小异。
自从1952年出版第一版之后， DSM逐渐成为了一个强有力的工具。在美国，保险公司要求有DSM诊断才能报销，DSM标签也很快融入了更大的文化。比方说，在美国，数以百万计的人知道托尼·瑟普拉诺患了恐慌症、抑郁症，电影《家园》里的凯莉·麦迪森是双向情感障碍患者。近些年来，中国的情况也差不多，很多人随口都能说出几个精神病学专业名称。
这些名字听起来专业、高深、神秘，时髦、唬人。
“手册”作为一个产业，为美国精神病协会赚得的钱超过了上亿美金, 然而，“问题是，”范德考克问道，“它为它旨在服务的患者提供了相应的好处吗？”
认识问题的方式、诊断，决定着治疗方式。范德考克说，他治疗的患者经常获得5、6种不同的、彼此不相关联的诊断。同样的症状获得什么诊断，没有客观标准，取决于不同的医生关注什么，
如果医生重点关注情绪波动，他们就会被视为双向情感障碍，服用碳酸锂或丙戊酸。 如果医生关注绝望情绪，那他们就是重度抑郁症患者，服用抗抑郁药。 如果医生关注烦躁和注意力缺失，患者就获得ADHD诊断，服用利他林或其他兴奋剂。 如果医生碰巧了解到创伤历史，患者主动提供相关信息，他就会获得PTSD诊断。
范德考克认为，DSM-5完全退回到了19世纪早期医学的做法，“我们知道它所发现的许多问题的根源，尽管如此，其诊断描述了表面现象，却完全忽视了潜在原因。”
在范德考克看来，“DSM-5缺少科学性，诊断不可靠”——这不是一个抽象的问题，而是兹事体大的大事。为什么呢？
如果医生无法就患者究竟为什么痛苦达成一致，他们就无法提供恰当的治疗。如果诊断和治疗之间没有关系，那么，被错误诊断的患者肯定就会得到错误的治疗。就像是如果你得了肾结石，你肯定不希望把阑尾切掉。如果一个人的行为动机是保护自己免于真正的危险，那么，你不希望他被说成“有攻击性”——进化精神病学家内塞持同样观点，而且更进一步，认为“坏情绪有好理由”，既是保护自己的需要，也是进化的需要。
另一个更隐秘的后果是，精神疾病诊断标签将跟随人们一生，对于他们的自我定义有深刻的影响——当然，也让别人对他们另眼相看。很多人自称“是”、被别人认为“是”双向情感障碍、边缘型人格障碍、或者PTSD患者。范德考克说，“这些人好像基督山伯爵那样，被判永生都要呆在地牢里”。
2021年11月，我国教育部准备建立学生心理健康档案——这等于将被评估为有心理障碍的青少年学生永远贴上精神障碍的标签，而这个比例高达约25%，并且还被认为没有全部检出。
可以想见，如果真这么做，就意味着至少四分之一的青少年升学、求职、升迁——也许还有婚恋，都会受到不利的影响，他们的命运将因为一个并不严谨的精神医学诊断而变得艰难，也意味着，社会一定程度上把大约四分之一的人排除在有用建设者的行列之外。这该是多大的损失！
范德考克指出，精神障碍诊断的另一个问题是，没有考虑到很多患者其实具有非凡的才华，掌握了创造性的生存技能，“诊断只是症状的归集，让很多人被视为失控的人，需要被纠正”，而原本这些人大多数是或者可以成为有用人才。
范德考克指出的精神障碍诊断方式存在的问题，普通大众、患者及父母们大多并不了解。人们相信医学、顶礼专家，往往被相关诊断吓得一愣一愣的，没病也可能吓出病来，轻症也可能变成重症（也有一些人用疾病来回应不努力、懒惰之类的责难，愿意认为自己一有“病”，获得诊断后反而如释重负。这是把“病”作为保护伞。）难怪兰多夫内塞说，仅仅是让精神障碍患者知道，他们的“病”不可怕、可以治愈，对患者就具有解放心灵的作用。
所以，各位读者，不要被那些貌似高深的精神障碍专业名称——无论是抑郁症、精神分裂、双向情感障碍也好，还是自闭症、读写障碍、ADHD也好——给吓住了，更不要迷信，轻易对号入座。
二、精神药物：弊大于利
精神／心理障碍的药物治疗革命是近几十年的事情。
1968年，《美国精神病学杂志》（American Journal of Psychiatry）发表的一篇文章称，精神分裂症患者中，单纯吃药的人，效果好过一周和波士顿最好的咨询师交谈三次的人。这个研究和其它一些研究逐步改变了医学和精神病学处理心理问题的方式，用范德考克的话说，“从无法忍受的感觉和关系的无限表达样式, 变成了互不相关的'障碍’这样一个大脑疾病模型。”
其实，精神障碍，包括被（误）称为“现代病”的抑郁症，与人类的历史一样悠久，并非现在才有。只不过，现代医学从生理病理的角度，对各种症状进行了细分，并给予了名目繁多的命名。
人类对精神障碍的认识经过了变化的历程。在启蒙时代之前，反常行为曾被归因于神、原罪、巫术、女巫、邪灵。19世纪以后，法国和德国的科学家开始把行为视为对复杂世界的适应，从而催生了一种新的范式：愤怒、欲望、骄傲、贪婪、贪心、怨恨以及人类一直在努力管控的问题，统统被视为可以用药物进行治疗的“障碍”。
每一种障碍似乎都是一种特定的“疾病”——至少外行、普通人容易这样理解，或者获得这种印象。那么，这是不是意味着每一种病都有特定的大脑化学物质缺乏或者失衡呢？精神障碍诊断手册罗列了300来种“障碍”，那是不是有300种乃至更多的病因，因此，有数百种针对不同“障碍”的药物呢？
答案是，并非如此。
障碍的种类很多，在我看来，本质上并没有超出我国古人归纳的“七情”，或者保罗·埃克曼（Paul Ekman）提出、被广泛接受的六种基本情绪（悲伤、快乐、恐惧、愤怒、惊讶和厌恶）。而且，根本原因就那么几种、大致相同，也不难分析出来。所有的障碍可以以“精神／心理痛苦”一词涵盖，原因可以概括为人生的挑战、困难以及失败、丧失，只是从表现、症状的角度讲，有所差异——这些差异，就是DSM等诊断手册罗列的不同症状——进化精神病学家内塞持相似的观点。
精神病学并没有为其命名的每一种“障碍”、“病”找到特定的化学物质的欠缺、失衡，也没有为每一种“障碍”、“病”提供特异性的药物。
我相信，精神障碍越细分，治疗越将走进死胡同，有智力的意义，没有真正的治疗意义。
从1950年代最早的精神药物出现至今，用药物抗击特定大脑异常的希望从来没有真正实现。范德考克指出，在美国，在过去的几十年里，精神药物成了文化的支柱，效果却不敢恭维，“如果抗抑郁药真地像人们以为的那么有效，那么我们社会的抑郁症早就不成其为大问题了。抗抑郁药的使用量在持续攀升，但它并未减少抑郁症住院的数量。”
事实是，过去20年里，美国接受抑郁症治疗的人增加了3倍，每10个（最新的数据是8个）美国人就有一个在服用抗抑郁药，服用抗精神病药物的儿童更是超过50万人。过度诊断、药物的滥用已经成为广遭诟病的现象。
我国的情况怎么样呢？不可否认，抑郁症和各种精神／心理障碍患的检出数量这些年是越来越多了，用药、住院数量亦然，但是，患者数量并未减少，而无疑也是增多了。
另一方面，药物除依赖之外更严重的潜在的负面后果却是一般人没有意识到的。
范德考克在进行了大量研究后，“逐渐意识到精神药物有非常严重的负面影响，因为它们可能会转移人们对潜在问题的注意力。大脑疾病模式剥夺了人们对自身命运的掌控权，把自己的问题拱手交给让医生和保险公司。” 潜在问题包括人际关系、童年创伤、不良的适应，它们才是导致精神／心理障碍的真问题，才是真正的病因，而所谓的“障碍”、“病”，无论多么严重、恐怖，只是表征、症状。
医生往往给患者Abilify、Zyprexa 、Seroquel之类的药，却不教他们对付痛苦身体反应的方法、技能。当然，范德考克说，“药物只是钝化了感受，无助于解除感受，或者把它们从有毒的东西变成盟友”。
精神药物对儿童成长的危害尤其令人痛心。范德考克说，药物让孩子们更容易管理，攻击性减弱，但也干扰儿童的动力、玩耍嬉戏和好奇心，而这些对于儿童成长为功能健全、对社会有贡献的成员是必不可少的。同时，服用这些药物的儿童也有过度肥胖和患糖尿病的危险。
那么，要完全弃用精神药物吗？
范德考克像内塞一样，觉得如果痛苦情绪太过激烈，可以适当用药，减缓一下症状，但只能作为治疗的辅助，而不是主要治疗方法。
三、精神、心理障碍到底怎么回事？
为什么精神药物效果可疑？解决问题的方法必须针对问题根源。那么，精神障碍怎么回事？到底是什么原因所致？
对此，范德考克说，“现在我们知道了，寻求精神疾病治疗的患者中，一半以上的人在童年经历过殴打、抛弃、忽视，甚至性侵，或者目睹家庭暴力。” 进而指出，对于很多人来说，导致痛苦的战争发生在家里。遭到虐待和忽视的儿童是精神／心理障碍的主要人群。
也就是说，父母对孩子的不良对待、不良的家庭环境、错误的养育方式，是导致儿童、青少年心理障碍的根本原因。研究发现，父母对待儿童的方式、儿童从小形成的依恋方式，可以有效预测起青春期和成年以后是否出现精神／心理问题。
另一方面，范德考克也指出，“就像塞利格曼的狗一样，许多受伤的人单纯就是放弃了。他们不愿意再冒险去尝试新的选项，而是卡在他们熟悉的那种恐惧当中。几乎所有的患者都以某种方式被困住了或者躺倒了，不采取行动去摆脱不可避免的情况。他们的抗击／逃跑反应机制崩溃了，结果就是强烈的痛苦或者崩溃。”
精神障碍到底怎么回事，是病还是适应问题？
范德考克的回答是，是适应问题，认为大脑疾病模式忽略了四个基本事实：
1、人们相互治愈的能力与相互毁灭的能力有一比。恢复健康的关键是恢复关系和团结。
2、语言给我们改变自身和他人的力量。语言让我们交流经历，帮助我们确定所知，指导共同的意义感。
3、我们具有调节自身生理的能力，可以通过呼吸、运动和触摸等基本行动调节身体和大脑的某些所谓无意识功能。
4、我们可以改变社会条件，创造令儿童和成人感到安全、蓬勃发展的环境。
他指出，精神疾病不同于癌症。人是社会动物，精神问题源于缺乏与他人相处的能力、无法融入群体、没有归属感，概而言之，也就是无法与他人和社会合拍，范德考克说，“我们的一切——大脑、心灵、身体——都是为了在社会系统中的协作。这是我最强大的生存策略，是作为物种成功的关键，大多数精神痛苦正是由于这个能力崩溃了。”
四、精神／心理障碍的治疗方向：开放、整合的模式
谈到精神治疗时，范德考克指出，医生们“把精力用于管控患者的症状和自杀意念及自毁行为，而不关心导致其绝望和无助的原因。而且，他们也不关心患者的成就、理想，不关心他们在乎谁、爱谁或者恨谁，不关心他们的动力所在、对什么感兴趣，也不关心他们的卡点在哪里、什么带给他们内心的安宁——也就是，不关心患者生活、生命所处的生态环境。”
这样的治疗，不触及导致患者精神／心理痛苦的真实困难，用内塞的话说，把情绪症状当成疾病医治（VSAD)，也就难怪，很多人吃着药继续抑郁，继续想要自杀。
范德考克指出，由于药物很赚钱，主要医学刊物很少发表非药物治疗精神健康问题的研究。探索治疗方法的实践者基本上被边缘化，他们采用的方法被称为“替代”疗法。实际上，人们可以通过非药物的方式改变生理，实现内在均衡。
范德考克谈到他在值夜班的时候和住院病人聊天，“我问起他们的生活。他们讲述其痛苦的婚姻、难以管教的孩子、堕胎的愧疚。讲述过程中，他们的情绪明显高涨起来，感谢我听他们讲自己的故事。”
可见，倾听、同情、理解就有疗愈之效。范德考克说，很多患者跟他聊了一番天以后，觉得淤积胸中的痛苦解决得差不多了，不需要做电击治疗了。
在美国、欧洲，CBT(认知行为疗法)和IT（人际关系疗法）是与药物并用的方式，越来越受到推崇——原因很简单，药物有各种负面效果，还不具有治愈效果，而CBT、IT都直指情绪障碍根源，真正解决问题，治愈之后，不易复发。
范德考克认为帮助患者用语言描述过往经历要重大的意义，但还不够。要让改变真地发生，需要让身体意识到，危险已经过去了，并学会生活在当下的真实之中。
他的考虑是有道理的。正如理性情绪行为疗法的开创者阿尔伯特·埃利斯所说，认知影响情绪、行为，行为也可以影响情绪、认知，三者之间是互相激荡的。如今，越来越多的美国治疗者关注情绪障碍患者的行为训练、改变，效果不错。
既然很多精神／心理障碍源于关系中受的伤，那么，重建真正的关系就成为康复的关键。为此，范德考克认为，患者必须同时把自己和把他人视为独立的个体，认识到每个个体都有自己特定的动机和意图，“需要有捍卫自己的能力，也需要承认别人有自己的议程。”
改变也需要学会“把握”情绪脑，也就是觉察、管理和调节情绪。这意味着学会观察和忍受记录痛苦、屈辱的那些令人心碎和揪心的感觉。只有学会忍耐内心感受的一切，才能开始交朋友。
范德考克高度评价东方传统智慧和方法。他推荐太极、瑜伽、冥想等技巧。比方说，他在治疗中教患者平静情绪的技巧，也引导患者做正念冥想。
最后，他特别强调，社会支持是一种生理需要，而不是一个选项，这个事实应该是所有预防和治疗的核心。
社会支持的基础是家庭。一项又一项研究发现，错误的养育方式是导致精神／心理障碍的根本，所以，预防和治疗精神／心理障碍，关键在于养育，因此，范德考克建议社会给予作为养育者的父母更多的帮助、支持。诚哉斯言！
结语
作为美国精神病学家、精神专科医生，范德考克指出了把精神／心理障碍视为大脑疾病的精神、生理医学及其理论基础和诊断、治疗模式的根本问题，指出了精神／心理问题的真正导因及解决办法。他的观点尤其值得中国社会高度重视。
当今我国的精神／心理理论、诊断和治疗模式完全来自美国、西方，并且以之为唯一的合法准许模式。考虑到这个模式在美国、西方已经被证明有根本的缺陷、问题，继续推行，一枝独大，可能会诊断出越来越多的精神／心理障碍患者，治不胜治，把本来只是遭遇人生困难、问题的人“打发”到病人的位置，不改善导致问题的家庭、社会环境，不面对和解决真正的困难，则不能真正解决问题，这既非患者和家庭之福，也非国家、民族之福。
在过去几十年间抑郁症从无到有，社会学者肖易忻所言，抑郁症是一个概念建构，这个概念的建构是药企、治疗行业、媒体和政府多方合力的结果。有了概念，于是有了“病”。概念越不严谨，越宽泛，“得病”的人越多。
如果不加以限制，我们将会看到抑郁症患者人群比例的大幅度提高，最后大家都得了病——塞利格曼说，每个人一生中至少可能会得一次抑郁症。毕竟谁都人生一帆风顺，永远高歌猛进呢？这么说，大家都是病人了。同时，是不是从另一个角度说明，被妖魔化的抑郁症，其实没有那么可怕？不用那么害怕？
在一个药物、医疗服务也崇尚营销的时代，作为个人、父母，运用常识和理性很重要，要警惕被这样那样的精神障碍名称吓倒，不要轻易接受一个标签，或者想着把解决问题的责任交给药物、交给医者，而要把握治疗主动权，解决导致情绪痛苦的关系、人生困难本身。我想这是范德考克的书带给读者的启发。
作为咨询师、精神／心理障碍研究者，作者本人与范德考克的许多观点不谋而合，欢迎阅读本人发布在“彭小华爱闻思修”公众号的多篇谈抑郁症郁症的文章。
