一、学生行政申诉书
二、学生行政申诉材料清单目录
三、授权委托书
四、申诉人的权利和义务与风险
五、学生申诉登记表
六、学生行政申诉材料补正告知书
七、不予受理学生申诉通知书
八、行政申诉应诉通知书
九、行政申诉被申诉人材料清单目录
十、学生行政申诉终止审查通知书
十一、准予行政申诉撤诉通知书
十二、陈述（申辩）笔录
十三、调查笔录
十四、学生行政申诉听证通知书
十五、学生行政申诉听证笔录
十六、学生行政申诉听证报告
十七、玉田县教育局行政申诉处理决定书
十八、玉田县教育局行政申诉处理决定书送达回证
学生行政申诉书
申诉人： 性别： 出生年月： 所在学校： 班级： 住址： 联系方式：
被申诉人名称:
法定代表人姓名: 职务： 联系电话：
申诉的事实、理由及请求
申诉人（签名）
年 月 日
附项：
1、学校学生申诉处理委员会申诉复查决定书；
2、证据材料及证据材料来源。
3、学生行政申诉材料清单目录
学生行政申诉材料清单目录
序号
页码
证据名称
证据来源
所要证明的内容
是否原件
1
2
提交时间： 年 月 日
提交人：玉田县教育局(签名或盖章)
注：一式两份。
授权委托书
委托人：
受委托人姓名： ，性别： ，职业：
身份证号： ，电话：
受委托人姓名：
现委托上列受委托人在我与 （学校）行政申诉纠纷一案中作为我参加行政申诉的代理人。
受委托人： 的代理权限为：
受委托人： 代理权限为：
委托人： （签名）
年 月 日
附项：
1、委托人身份证复印件
2、受委托人身份证复印件
申诉人的权利和义务与风险
情况：如果申诉材料不齐备的。
告之：限你于本日的次日起5个工作日内补全申诉材料（申诉材料含证据、申请等）。过期不补全的视为撤销申诉。申诉材料补全后并提交我处的日期为受理本行政申诉的日期。如超过规定的提起行政申诉的期限，后果自负。
1、在申诉审查期间，申诉人就该申诉事项提起行政复议或者行政诉讼被受理的，申诉人应以书面形式告知受理机构（第十二条）。
2、在申诉审查期间；申诉人有权申请撒诉申诉人，但一经撤诉，不得再以相同的理由提出申诉。（第十三条）。
3、教育行政部门在作出学生申诉处理决定前，应当告知申诉人、被申诉人享有要求听证的权利。申诉人、被申诉人要求举行听证，教育行政部门认为需要听证的，教育行政部门应当组织听证。（第十五条）要求举行听证的，需在今日起5个工作日内提交书面听证申请，逾期视为放弃听证权利。证人出席听证会的，由相应方负责通知。证人出席听证会时，必须出示身份证明。否则，相应方承担不利后果。
4、申诉人认为听证主持人与学生申诉有直接利害关系的，有权申请回避。
举行听证时，被申诉人应当提供作出处理、处分的证据、依据及理由，申诉人、被申诉人可以提出证据，并进行申辩和质证。（第十五条）
5、除法律和司法解释规定不需要提供证据证明外，当事人提出申诉请求或者反驳对方的申诉请求，应提供证据证明。不能提供相应的证据或者提供的证据证明不了有关事实的，可能面临不利后果。
6、申诉人向教育局提交的证据，应当在规定或者指定的期限内完成。超过上述期限提交的，可能被视其放弃了举证的权利。
7、申诉人经通知，无正当理由拒不到教育局安全与法制科，或者未经许可中途退出的，教育局安全与法制科将按自动撤回申诉处理；被申诉人经通知，无正当理由拒不到教育局安全与法制科，或者未经许可中途退出的，视为放弃相应权利。
8、教育局按照申诉人、被申诉人自己提供的送达地址送达申诉文书时，因申诉人、被申诉人提供的己方送达地址不准确，或者送达地址变更未及时告知教育局，致使教育局无法送达，造成申诉文书被退回的，申诉文书也视为送达。
9、除属于法律和司法解释规定的证人确有困难不能出庭的特殊情况外，申诉人、被申诉人提供证人证言的，举行听证会时，证人应当出席听证会作证并接受质询。如果证人不出庭作证，可能影响该证人证言的证据效力，甚至不被采信。
玉田县教育局（盖章）
年 月 日
申诉人（签字、捺印）
签收日期：年 月 日
学生行政申诉材料补正告知书
编号：玉教申字[ ]第 号
同学：
年 月 日，本机关收到你申诉所送的有关材料后，依法进行了审查，发现你所送的材料不齐全（或不符合法定形式），具体存在问题及需补正的内容如下：
（经办人视材料中的情况据实详细填写）
请你依照《河北省学生申诉办法(试行)》第七条和第九条的规定，将补正后的材料于五日内送本机关。如过期不能补正，根据《河北省学生申诉办法(试行)》第十条第三款的规定视为撤销申诉。
特此告知。
联系人：
联系电话：
（玉田县教育局专用印章）
年 月 日
注：本告知书一式两份，申请人、受理机关各存一份。
学生行政申诉登记表
编号：玉教申字[ ]第 号
时间
年 月 日
接待人
被接待人
姓名
性别
出生年月
班级
电话
家庭住址
邮编
申
请
事
项
提
交
材
料
办
理
结
果
备
注
不予受理学生行政申诉通知书
玉教申字[ ]第 号
同学：
你于 年 月 日向本机关提出 的申诉，因你提出的申诉：
（1）不属于《河北省学生申诉办法(试行)》第二条规定的受理范围；
（2）已超过《河北省学生申诉办法(试行) 第六条规定的申诉期限；
（3）符合《河北省学生申诉办法(试行)》第十条第二款的规定不予受理条件。
为此，本机关决定不予受理。
特此通知。
（玉田县教育局公章）
年 月 日
申诉人（签字、捺印）
签收日期：年 月 日
行政申诉应诉通知书
玉教申字【 】第 号
学校：
对你单位作出的校申字【 】第 号《 学生申诉复查决定书》不服，于 年 月 日提出行政申诉申请，本机关决定依法受理此申诉。根据《河北省学生申诉办法(试行)》第十一条的规定，现将行政申诉申请书副本发送你单位，请你单位自收到应诉通知书之日起10个工作日内向玉田县教育局提交答辩书、有关依据、证据和其他材料。逾期不提交答辩书及其他有关材料的，视为你单位作出的该“具体行政行为”没有依据、证据，不影响本机关审查。
特此通知。
附：行政申诉申请书副本及相关材料。
玉田县教育局（盖章）
年 月 日
被申诉人（盖章） 被申诉人委托代理人（签字、捺印）
签收日期：年 月 日
行政申诉被申诉人材料清单目录
序号
页码
证据名称
证据来源
所要证明的内容
是否原件
1
2
3
4
提交时间： 年 月 日
提交人： (签名或盖章)
注：一式两份。
学生行政申诉终止审查通知书
玉教申字【 】第 号
学校和 同学：
本机关在申诉审查期间，因（1）申诉人 就申诉事项已提起行政复议或者行政诉讼被受理；（2）本机关知道申诉人已就该申诉事项提起行政复议或者行政诉讼并被受理；本机关根据《河北省学生申诉办法(试行)》第十二条的规定，决定终止本申诉的审查。
特此通知。
玉田县教育局（盖章）
年 月 日
被申诉人（盖章） 被申诉人委托代理人（签字、捺印）
申诉人（签字、捺印）
签收日期：年 月 日
准予行政申诉撤诉通知书
玉教申字【 】第 号
学校和 同学：
本机关在申诉审查期间，因（1）申诉人 申请撤诉；（2）被申诉人 学校改变其作出的处理、处分决定，申诉人同意并申请撤诉。经研究，本机关准许撤诉。
根据《河北省学生申诉办法(试行)》第十三条第二款的规定，申诉人一经撤诉，不得以相同的理由提起申诉。
特此通知。
玉田县教育局（盖章）
年 月 日
被申诉人（盖章） 被申诉人委托代理人（签字、捺印）
申诉人（签字、捺印）
签收日期：年 月 日
陈述（申辩）笔录
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点：
陈述（申辩）人： 身份证号：
工作单位： 电话：
住址： 邮编：
与本案关系：
记录人： 工作单位：
陈述（申辩）的目的：
陈述（申辩）的事实和理由：
应由陈述、申辩人注明“陈述（申辩）笔录上述内容，记录属实。”
陈述（申辩）人签字： 记录人：
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调 查 笔 录
案 由：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分。
地点：
被调查（询问）人： 性别： 年龄：
身份证号码： 工作单位： 职务：
电话： 住 址： 邮编：
调查（询问）人及执法证编号： 、 记录人：
执法人员表明身份、出示证件及为被调查（询问）人确认的记录：我们是玉田县教育局的行政执法人员，这是我们的执法证件（向当事人出示证件，并记录持证人员姓名和证件号），请您过目确认。
被调查（询问）人对执法人员出示证件、表明身份的确认记录：
告知陈述（申辩）和申请回避的权利：
询问内容：
（以下是调查（询问）笔录尾页）
应注明“调查（询问）笔录上述内容，记录属实。”
被调查（询问）人签字： 年 月 日
调查（询问）人签字： 年 月 日
记录人签字： 年 月 日
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学生行政申诉听证通知书
玉教申字【 】第 号
学校和 同学：
根据《河北省学生申诉办法(试行)》第十五条的规定，并应你（单位）的听证要求，我机关决定于 年 月 日 时 分，在 ，就 一案举行行政申诉听证会。经本机关负责人指定，本次听证会由 担任主持人， 担任听证员， 担任书记员。
请你（单位）届时凭本通知准时参加，也可委托一至二人代理，并明确代理权限。
在参加听证前，请你（单位）做好以下准备：
１．携带身份证明和有关证据材料；
2．委托代理人须持委托书前来；
3.通知有关证人作证，并事先告知本机关联系人；
4.如申请主持人回避，须及时告知本行政机关并说明理由。
届时若无故缺席，视为放弃听证。
联系人： 联系电话：
玉田县教育局（印章）
年 月 日
学生行政申诉听证笔录
案由：
时间： 年 月 日 时 分至 时 分
地点： 听证方式：
听证申请人： 法定代表人（负责人）： 性别：
工作单位： 职务或职业： 身份证号：
住址（住所）： 邮编： 电话：
委托代理人： 性别： 身份证号：
工作单位： 职务： 电话：
委托代理人： 性别： 身份证号：
工作单位： 职务： 电话：
其他参加人：
案件调查人： 工作单位及职务：
案件调查人： 工作单位及职务：
听证主持人： 听证员： 记录人：
工作单位：
听证笔录（正文）：
尾页：在有关参加人对听证笔录审阅后，应注明“上述听证笔录内容已阅，记录属实。”
听证申请人（签名或盖章）： 年 月 日
委托代理人（签名或盖章）： 、 年 月 日
其他参加人（签名或盖章）： 年 月 日
案件调查人（签名或盖章）： 、 年 月 日
听证主持人（签名或盖章）： 年 月 日
听证员（签名或盖章）： 年 月 日
记录人（签名或盖章）： 年 月 日
学生行政申诉听证报告
案由：
听证时间： 年 月 日 时 分至 时 分
听证地点：
听证主持人： 记录人：
听证申请人： 法定代表人（负责人）：
委托代理人： 、
案件调查人： 、 工作单位：
当事人申辩质证的主要内容：
争论焦点问题：
主持人意见和建议：
听证主持人签名：
听 证 员：
年 月 日
玉田县教育局
行政申诉处理决定书
玉教申处字【 】第 号
申诉人： ，性别 ，身份证号： ， 学校 班学生，住址 ，联系电话 。
委托代理人： ，性别 ，身份证号： ，住 ，电话： 。
被申诉人： 学校，住址： 。
法定代表人： ，性别 ，系 学校校长。
委托代理人： ，性别 ，身份证号： ，
职务 ，住 ，电话： 。
申诉人 不服被申诉人 学校作出的校申字[ ]第 号学生申诉复查决定，于 年 月 日向本机关提起行政申诉。本机关于 年 月 日受理后，于 年 月 日向被申诉人送达了申诉书副本及行政申诉应诉通知书。本机关听取了申诉人的陈述，查阅、调取了被申诉人的有关材料，就有关问题进行了调查。
教育局于 年 月 日组织双方进行了证据交换。于 年 月 日双方提交了书面质证意见。申诉人及委托代理人 、被申诉人及委托代理人 参加了上述活动。
本行政申诉现已审查终结。
申诉人的申诉理由、事实和请求；
被申诉人的答辩意见；
审理后认定的事实、理由，适用的依据；
教育行政部门作出的申诉处理决定；
不服申诉决定申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限；
作出申诉处理的日期；
加盖教育行政部门公章。
学生行政申诉处理决定书送达回证
玉教申处字【 】第 号
收件人
事由
送达地点
送达文件
名 称
签发人
送达人
收件人签名
或盖章
送达日期： 年 月 日
备 注
请在收到该文书后，将此送达回证寄回。
地址： 大街 号。邮编：
单位名称 ：
注：1、如收件人已离校，可通过邮寄将文件送达；
2、代收者，由收件人在收件栏内签名或者盖章；
3、拒收者，送达人在收件人签名栏内写明情况。
学生行政申诉文书规范样本制作依据
《河北省学生申诉办法(试行)》；
文号：冀教规【2005】3号；
发布机关：河北省教育厅；
实施日期：2005年10月1日。
