图*国医大师张志远老先生
炙甘草汤方中含炙甘草、生地黄、桂枝、麦冬、阿胶、麻仁、人参、生姜、大枣等药物，具有益气滋阴，通阳复脉之功效，可主治阴血阳气虚弱，心脉失养之证，故亦称复脉汤。
张老临床应用炙甘草汤十分广泛，其善于辨证，抓住主要病机而异病同治，将炙甘草汤加减用于治疗多种疑难杂病，效果颇佳。
今天，小师妹将其运用炙甘草汤治疗多种疾病的经验及医案分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
1.炙甘草汤治疗心悸
心悸是指病人自觉心中悸动，惊惕不安，甚则不能自主的一种病证，且伴有胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。
张老认为本病的病机主要为气血阴阳亏虚，心失所养所致，若心之气血不足，则心失滋养，搏动紊乱，故当以调理气血阴阳为治疗法则。
案1
1957年张老于山东济南诊一50多岁男性，西医诊断其为神经衰弱、房颤、精神抑郁症。
其出现心悸、气促、心动过速，频率在120次/min以上，虚羸少气，舌光少苔，烦躁失眠，自汗盗汗，脉虚数。
张老根据患者诸症，认为其应补气、养阴、潜阳。
遂开《伤寒论》炙甘草汤
药用:
炙甘草9g，人参9g，生地黄9g
桂枝9g，麦冬9g，阿胶9g
生姜9片，大枣(劈开)30枚
减去麻仁，加酸枣仁30g，龙骨30g
1剂/d，清酒7L，水8L同煎，分3次服，共用7d
并嘱咐患者节食，每餐吃八分饱，很有效果，方未更改，继饮20剂，病情消失，正式恢复工作。
按：
张老临床经验，心悸者常见于高血压、风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病患者，其次为感染、手术、甲状腺功能亢进者，其大多气血阴阳亏虚，心脉失养，故多采用益气滋阴，通阳复脉之法。
此案中患者为典型的心悸，且虚羸少气，舌光少苔，烦躁失眠，自汗盗汗，脉虚数，此乃气虚、阴虚所致，遂选用炙甘草汤治疗。
方中炙甘草补中益气，缓急养心，人参、大枣益气健脾，地黄、阿胶、麦冬滋阴补血，生姜温通阳气，桂枝调和营卫，温通血脉;后又加入酸枣仁和龙骨以安神，诸药合用可达到气血双补、滋阴之效。
张老指出凡心悸兼有气虚多汗、失眠、体弱乏力、大便燥结，心律失常等症，皆可用炙甘草汤主之，
若出现早搏，则增入苦参20～50g，出现心房纤颤，加仙鹤草、龙眼肉、紫石英等构成加味炙甘草汤治之。
张老特指出炙甘草汤原方载明应以清酒7L，水8L同煎，此法当效。
清酒可宣通百脉，流行血气，使经络流贯，引诸药更好地发挥药效，若直接用清水煎煮，恐影响药效发挥。
2.简化炙甘草汤治疗轻度精神分裂
精神分裂属于中医癫狂的范畴，《灵枢·癫狂》云:“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心”“狂始发，少卧，不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休。”在病因病机方面，
《素问·至真要大论篇》云:“诸躁狂越，皆属于火”，其认为火邪扰心是发病的主要原因，《灵枢·癫狂》则指出癫狂多因情志致病，即“得之忧饥”“大怒”“大喜”。
张老认为精神分裂症的发生与先天禀赋不足或后天饮食失节、情志失调都密切相关，诸病因可使脏腑功能失调和阴阳失衡，进而产生气滞、瘀血等蒙蔽心神，使神志出现异常，故治疗当以理气、养心、活血、温阳、安神之法为主。
案2
1987年张老曾于山东济南诊一男性神经衰弱患者，身形消瘦，睡眠较差，自汗盗汗，近半年来常独处一室，厌恶和外界接触，沉默寡言，类似痴呆，但思维清晰。
家人言其并非怀才不遇、走火入魔、看破红尘而进入幻想世界，曾利用说服、启发、教育、改善环境等方法，均告失败，口服过治疗精神疾患的西药亦未见效。
口干舌燥，大便干结，脉虚数。
根据患者诸症，张老诊断其为阴血不足，阳气虚衰而引起的神经衰弱，
治宜益气滋阴，温通阳气。
张老遂以养心、活血、温阳、安神之法调之，对炙甘草汤进行化裁，
药用:
炙甘草10g，人参10g，桂枝10g
生地黄10g，麦冬10g，丹参15g
熟附子30g，当归10g，远志15g
清酒7L，水8L同煎，1剂/d，情况转佳则将量减半，继续不停，2个月为1个疗程。
2个疗程后效果显著，基本痊愈。
按：
根据患者的行为表现，张老诊断其为轻度精神分裂，再据其身形消瘦，睡眠较差，自汗盗汗，口干舌燥，大便干结，脉虚数等症状，确诊其属典型的阴血不足，阳气虚衰而引起的神经衰弱，
治宜益气滋阴，温通阳气。
张老指出阴血不足，则心失所养，或心阳虚弱，不能温养心脉，此皆可影响心神，故当滋心阴，养心血，益心气，温心阳。
原炙甘草汤中，张老留下了炙甘草、人参、桂枝、地黄、麦冬几味药，运用炙甘草、人参以益心气，补脾气，滋养气血生化之源;
佐以桂枝温心阳，通血脉;
地黄补五脏通血脉，益气力;
麦冬滋心阴，养心血。
此外张老又加入了丹参、熟附子、当归、远志，《滇南本草》言丹参可“补心定志，安神宁心。治健忘怔冲，惊悸不寐。”
佐以熟附子可温中助阳，当归可补血和血，润燥滑肠;
特加入远志安神益智，时珍言“此草服之能益智强志，故有远志之称。”
诸药相调，治病求本以治疗阴血不足，阳气虚衰型精神分裂。
3．炙甘草汤加减治老年痴呆
老年痴呆属中医学“呆证”范畴，又名“文痴”“善忘”“癫疾”等。
老年痴呆以记忆力下降为主要表现，伴随人格和行为的异常，“健忘”以单纯性记忆力下降为表现，可以作为老年痴呆的一个症状，古籍中的健忘常将记忆力减退与精神、行为异常联系在一起描述，故古籍中的健忘证有些相当于现代的老年痴呆病。
老年痴呆的主要临床表现为呆傻愚笨，智能低下，善忘等，其基本病机为髓海不足，神机失用，或气、火、痰诸邪内阻，上扰清窍所致。
因此，临床对本病的治疗多以补虚扶正、充髓养脑治其本，开郁逐痰、活血通窍、平肝泻火治其标。
张老认为老年痴呆主要因老年机体虚衰，精、气、血、津液亏损不足，髓海失充，脑失所养所致，故当以补益亏虚为主，辅以活血化瘀、开窍醒神之法。
其认为《伤寒论》炙甘草汤可同时兼补气血阴阳，对老年脑萎缩功能不全，记忆下降，痴呆，皆可应用。
案3
1995年张老于山东中医学院诊一70多岁男子，8个月来精神不佳，说话迟钝，见亲友不知所云，昨日事第二天就失去记忆，常发生尿失禁现象，医院诊断为老年痴呆。
此患者形瘦短气，失眠，盗汗，常口渴欲饮，大便多日一行，脉虚数。
据患者诸症，张老遂将本方投之
药用:
炙甘草12g，人参9g，生地黄30g
桂枝9g，阿胶9g，麦冬9g
麻仁9g，生姜9片
大枣(劈开)30枚，加远志12g
石菖蒲9g
清酒7L，水8L同煎，1剂/d，分3次服，连用2周，情况转好，嘱咐继续服用，饮用1个月后，即减去大半。
后又巩固服用1个月而痊愈。
按:
此患者被医院诊断为老年痴呆，但张老据其形瘦短气，失眠，盗汗，常口渴欲饮，大便多日一行，脉虚数等症状，辨证其基本病机为阴血阳气不足，故治宜滋阴益气，温阳补血，故选用炙甘草汤加味治之。
患者已70多岁，身体机能渐衰，精、气、血、津液生化无力，无法充养髓海，使脑失所养，神志异常，出现智力低下和健忘等症状，因而治病求本，调补气血阴阳应为根本治则。
在炙甘草汤的基础上，张老又加入了远志和石菖蒲两味药，其中远志可益智强志，石菖蒲亦可醒神益智，治疗健忘，可进一步增加药效。
4炙甘草汤加减治疗干燥症
一般认为，干燥症的发生多素体之禀赋(如阴虚津亏之体)有密切关系，根据临床表现，多数医家将此病归属于中医“内燥”证范畴，认为此病由内而生，因机体津液亏耗、敷布失司所致。
张老认为干燥症多因阴虚内热而产生，阴虚内热则耗伤津液，津伤不行则可致燥，
其临床诊治水津亏乏，口干舌燥，唾液减少，大便燥结，身体外表缺乏润泽，甚至发生瘙痒、皮肤甲错现象，倦怠无力，一派阴亏气虚症状，很少盲目投入六味地黄丸、八仙长寿丸(六味地黄丸加麦冬、五味子)加人参、红景天。
常以《伤寒论》炙甘草汤为基础进行加减，方中去桂枝、生姜，加白芍、瓜蒌根，更名“蒌芍复脉汤”，疗效显著。
案4
1969年张老于山东齐河诊一干部，年老体弱，肝阳偏旺，肾水内损，口干、眼痒，唇裂、舌红无苔、皮肤抓之片片脱屑、大便二三日一解。
张老遂取上药予之
药用:
生地黄30g，麦冬20g，白芍20g
党参20g，麻子仁10g，阿胶15g
瓜蒌根15g，炙甘草10g
大枣(劈开)15枚
清酒7L，水8L同煎，饮1剂/d，分3次服。
连吃15d，坚持未更，症状明显消退，效果可观。
按：
据患者口干、眼痒，唇裂、舌红无苔、皮肤脱屑、便干等诸症，可辨证其为典型的阴虚，津液不足而引发的干燥症。
故张老以大量生地黄、麦冬、白芍为君，阿胶、瓜蒌根居次，清凉滋补、润肺滑肠，以改善身体枯燥现象;
党参补中益气，和胃生津，虽原方没有列入重点，但张老将其推至主位，和生地黄、麦冬、白芍平分秋色;
大枣补益心脾、生气血，麻子仁润肠泻热，行气通便，均可对症而治;
炙甘草补气生血，但张老指出其不宜多投，否则易发生中满，小便短小，颜面浮肿，影响病情。
5．炙甘草汤治疗月经先期
月经先期是临床较为常见和多发的一种妇科疾病，该病的月经周期比正常月经周期提前7d，甚至10余天，并连续2个周期以上。
若伴有经量增多，则可发展为崩漏，甚者引起不孕、流产等，严重影响患者的生活。
现代临床对月经先期论治主要从热、虚、瘀三个方面入手，多认为热者迫血妄行，虚者多气虚不能摄血，瘀者则瘀阻伤络，血损血溢，瘀血不去，新血不得归经。
张老临床治疗月经先期亦认为其主要病机为热、瘀和虚，但其治疗时特别重视“虚”这一病机，尤其是阴虚和气虚。
张老指出阴虚者多火，阴愈虚，行愈速，经则先期;气虚者，无法摄血，迫血妄行，亦可导致月经先期而至，故张老的调经之法在于追本溯源，调补气血阴阳，其临床常用炙甘草汤医月经先期、量多，效果显著。
案5
1980年张老于山东济宁诊一中学教师，内分泌失调，近3个月来月经均提前1个星期左右而至，流血10d不止，颜面萎黄、失眠、盗汗、大便燥结、脉搏细数、体重下降，已有二年史。
张老遂以本汤予之
药用:
党参30g，阿胶20g，生地黄30g
麦冬15g，麻子仁10g，甘草10g
生姜6片、大枣(劈开)30枚
水煎，1剂/d，分3次饮之。
连服5d，崩漏即止;
第2个月来潮3d吃药，又进4剂，就转归正常，后未再反复发作。
按：
此患者近3个月来月经均提前1个星期左右而至，且流血10d不止，属于典型的月经先期，且其伴有颜面萎黄、失眠、盗汗、少气乏力、脉搏细数、大便燥结等症状，已持续两年之久，此乃气虚、阴血不足，故张老遂以炙甘草汤予之。
在药量上，张老做了调整，比往常用量稍大，方中其重用生地黄凉血滋阴、兼通便秘;减去桂枝，避免发汗之效;重用党参补血之效，增加药量;
将甘草降级列为佐药，阿胶则升至臣药的位置;麦冬和麻仁的药量也稍微增加，以发挥滋阴补血之效;
严格不加黄酒，改成“调经方”。
张老临床常把此方授予月经先期、行经时间延长、排卵型大量出血的患者，成效颇佳。
6.炙甘草汤治疗更年期综合征
更年期综合征又名围绝经期综合征，是指妇女在围绝经期因卵巢功能逐渐衰退或丧失，以致雌激素水平下降所引起的神经功能紊乱代谢障碍为主的一系列症候群，常见的临床表现为月经变化、面色潮红、多汗、心悸、失眠、乏力、抑郁、多虑、情绪不稳定、注意力难以集中等。
中医认为本病由肾虚所致，与肝、脾、心及气血冲任有关，妇女临近绝经前后，肾气渐衰，冲任亏虚，天癸将竭，精血不足，阴阳平衡失调，从而导致各脏腑功能失常，而表现出一系列的围绝经期综合征症状。
张老认为更年期综合征主要是因为五脏虚衰、气血阴阳失调所致，进而使脑髓失充、胞宫失养，诱发此病。
故张老认为此病当调理五脏，平衡协调气血阴阳，从而使脑髓充足、胞宫得养，则诸症可愈。
案6
1956年张老于山东中医学院诊一妇女干部，因更年期综合征休假，身形羸弱、月经已断、夜间盗汗、心慌无主、情绪不稳定，脉象虚数、体重下降十余斤，感觉悲伤痛苦不已。
张老当时即以此方予之
药用:
党参10g，炙甘草10g
生地黄15g，桂枝10g
阿胶(烊)10g，麦冬10g
麻仁6g，生姜6片
大枣(劈开)15枚
清酒7L，水8L同煎，1剂/d，分3次服。
10d转佳，连饮4周，病情解除。
按:
张老根据患者身形羸弱、月经已断、夜间盗汗、心慌无主、情绪不稳定、脉象虚数、体重下降等症状，辨证其为阴血阳气虚弱，脑髓失充、胞宫失养所致，治宜调补气血阴阳，益气滋阴，通阳复脉，以改善气血亏损，遂以炙甘草汤予之。
方中炙甘草补气生血、通经脉;
生地黄滋阴补血、充脉养心;
大枣补益心脾、生气血、安心神，
此三味药为益气养血和复脉之灵魂;
党参合甘草、大枣可增益养心复脉之力;
火麻仁甘润养血，桂枝、生姜辛温走散，温通血脉，从而使气血流畅。
以清酒煎煮，酒性辛热，既可行药势，又可制生地黄甘寒凝滞之性。
诸药合用，阴血足而血脉充，心阳复而经脉通，从而使脑髓充足、胞宫得养。
7.加减炙甘草汤用于愈后保健
对大病、久病愈后，在恢复期气血两亏、身体虚弱，张老亦常投《伤寒论》炙甘草汤加减，收效较好。
药用:
人参10g，黄芪10g，生地黄10g
当归10g，桂枝10g，麦冬10g
阿胶10g，神曲10g，炒山楂10g
甘草3g，生姜6片
大枣(劈开)10枚，黄酒30mL
1剂/d，水煎分3次服，连用10～20d。
神疲乏力者加人参至15g，黄芪30g;
面色无华者加生地黄至15g，阿胶15g，当归15g;
手足麻木者加桂枝至15g，黄芪40g;
大便干、消瘦者加麦冬至15g，生地黄15g，阿胶30g;
胸闷、纳呆者加神曲至15g;
腹满、消化不良者加炒山楂至15g;
口腻、小便少者加苦参15～30g，
昼夜数次更衣者加仙鹤草15～30g，
肝郁气结，胸胁胀痛加柴胡10～15g、延胡索10～15g、茵陈蒿10～15g;
嗜睡、活动困难加人参至15g，桂枝15g，当归15g，黄芪50g，
若需补中益气，则黄芪应开到30～60g;
当归的量不应超过20g，否则会滑肠，大便增多;
阿胶不宜久服，妇女盲目服用过多，会影响月经来潮，转成延期、闭经。
中医认为“无阴则阳无以化，无阳则阴无以生”，近而产生“阳中求阴，阴中求阳”的治疗思想。
炙甘草汤中含有大量的滋阴药，旨在滋阴精以化生阳气，少佐温阳之品，意在温阳药寓于滋阴药中，借阳药推动体内阴液的输布排泄，激发药物滋阴的功效。
张老临床应用炙甘草汤时，虽治疗的疾病不同，且病证繁杂，但不外乎脏腑或全身气血阴阳的失衡所致。
因此，张老通过活用经方，掌握气血阴阳失和的根本病机，扩大了炙甘草汤的应用范围，体现了辨证论治的中医思维，值得我们学习和借鉴。
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