達文西手術擬部分健保給付 哪種手術適用？

這幾年進到醫院，常會看到張貼「本院引進最新達文西機械手臂」的海報，醫師一字排開，十分吸睛。根據台灣機器人手術醫學會統計，自2004年引進達文西手術至今，已應用於21種療程，治療項目以攝護腺癌根除術5226例最多，自費行情價約15～18萬元不等。

達文西手臂被公認最適用攝護腺癌

中山醫學大學附設醫院副院長陳志毅說，達文西手臂的強項是在狹窄的體腔內還可活動自如，完成手術，因此婦產科、泌尿科的應用最廣，一般外科、耳鼻喉科也逐漸廣泛應用。

但目前醫界公認最適合用達文西手臂的手術是攝護腺癌。台北榮民總醫院一般外科主治醫師周嘉揚說，攝護腺被包覆在骨盆腔深處，若用傳統開腹手術，醫生用一隻手伸進骨盆腔內就擋住視線，常要靠觸覺來動手術，無法做到很精細。

但達文西手臂卻能深入人手難以觸及的狹小空間，進行細微的手術動作，醫師也可看到立體的手術視野影像，縫合也比傳統手術細緻，降低對排尿與性功能的影響。

這也是目前健保署擬開放給付的治療項目。健保署副署長蔡淑鈴指出，達文西手術費用高昂，健保難以全額支付，因此擬比照腹腔鏡手術金額給付，也就是民眾可於療程選擇達文西手術，然後健保給付腹腔鏡手術的金額，不足的部分再自費。初步擬以國內案例最多、安全與療效最獲認可的攝護腺癌根除術為先，可比照腹腔鏡手術給付38600點，等於可省約38000多元。

只是仍有侷限。一般做微創或達文西手術，攝護腺癌必須小於等於第三期，腎臟癌必須沒有局部侵犯及遠處轉移。

不適合組織沾黏的病人

達文西在其他科別也慢慢發展起來，例如婦產科、肝膽胰、大腸直腸外科、心臟血管外科和耳鼻喉科。雖然婦產科的位置沒有攝護腺那麼困難，但國內首先將達文西手臂應用在婦癌的三軍總醫院婦癌科主任賴鴻政指出，過去用腹腔鏡執行婦癌手術，受限於視線和器械角度，有手術的極限，達文西手臂在淋巴結摘取與血管、神經、韌帶的剝離和縫合上卻有優於腹腔鏡的優勢。

相較於泌尿科與婦產科，其他科別應用的器官雖然沒有位於深部骨盆腔組織，但有了達文西手臂放大的3D立體影像與更穩定的鏡頭，或可幫助剝離神經、血管以及廓清癌症的淋巴組織，執行得更精細。

（楊心怡整理，李文譯製表）

只是多數醫師仍認為，達文西手臂在骨盆腔以外的區域並無特別優勢。胸腔鏡、腹腔鏡也有3D立體視野，出血量與住院天數跟達文西手臂手術沒有明顯差別，還比達文西手臂手術少打1、2個洞。

再者，達文西手術也有它的限制，一般不適合腹腔鏡手術的病人可能也不適合達文西手術，例如過去開過多次手術造成組織沾黏嚴重的病人。因為不論達文西或腹腔鏡手術，器械造成的第一個傷口都是在看不見的狀態下劃入人體，如果碰到沾黏的組織，很容易傷到器官的神經、血管。

不管哪一種術式，傳統手術或微創手術（胸腔鏡、腹腔鏡、達文西機器人手臂），「醫師用他最熟悉的手術方式就好，能解決問題、達到目的最重要，而且最終要看對存活率有沒有幫助，」台北榮民總醫院胸腔外科主任吳玉琮說。

「有時不是靠minimun invasion（傷口小）就能解決。如果傷口小，但腫瘤沒拿乾淨，可能很快復發，對病人有風險。舊的手術方式反而更禁得起時間考驗，」林口長庚紀念醫院乳癌治療團隊主任陳訓徹以腫瘤手術舉例，其目的跟其他手術不一樣，盡可能把腫瘤拿乾淨才是首要考量。