【中国实用妇科与产科杂志微信专栏】之 624 妊娠期甲状腺功能亢进危象的预警

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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》

2021年11月 第37卷 第11期

作者姓名：董欣 ，李雪兰

通讯作者：李雪兰

作者单位：西安交通大学第一附属医院妇产科

摘要：甲状腺功能亢进（甲亢）危象是一种内分泌急症，其特点是病情常迅速恶化。妊娠合并甲亢危象发生率低、病死率高，因此给临床诊治带来极大挑战。多数甲亢危象的发生存在明确的诱因，诊断多依靠临床表现。目前，甲亢危象的诊断标准有几种预测模型，但各有利弊，在临床工作中需要综合分析，力求早期及时诊断，并尽快启动准确、有效的治疗，避免不恰当用药，改善围产结局。

关键词：妊娠；甲状腺功能亢进危象；高危因素；预测及诊断

甲状腺功能亢进（甲亢）危象是甲亢患者在病情较重或治疗不及时、不充分时发生的少见但严重的并发症。妊娠合并甲亢的发生率很低，为0.1%～0.4%［1］，而其中甲亢危象的发生率仅占1%～2%［2］。妊娠合并甲亢危象虽然是妊娠期罕见的并发症，但病死率却很高，甲亢危象的总体病死率为10%～20%［2］，若抢救不及时，病死率可上升至75%［3］。病情凶险、进展迅速，严重时危及母儿生命，如何及时、准确、有效地识别病情并及时治疗是抢救成功、挽救母儿生命的关键。

1 妊娠期甲亢危象的高危因素

多数甲亢危象发生前均有高危因素的存在，发病前均受到应激因素的诱发，诱发甲亢危象的高危因素主要包括两大方面［4］：一是与甲状腺激素水平快速升高相关的因素；二是与急性或亚急性非甲状腺疾病相关的因素。

1.1    与甲状腺激素水平快速升高相关的因素

1.1.1    甲亢患者没有及时治疗或治疗不充分    由于很多孕妇担心治疗甲亢所使用的相关药物会影响胎儿生长发育，使得妊娠合并甲亢患者常存在缺乏治疗或治疗不充分的情况，结果使甲状腺激素水平升高，加上妊娠本身对母体来说就是一种应激状态，最终可能诱发甲亢危象。

1.1.2    不适当的停用抗甲状腺药物    甲状腺药物通过抑制甲状腺激素的合成发挥作用，当突然停用抗甲状腺药物时，可能会使抑制效应消失，释放入血的激素量迅速增加，导致甲亢危象发生。

1.1.3    甲状腺手术、甲状腺活检或过重的甲状腺触诊    甲状腺手术、活检或过重的甲状腺触诊，可能会因为不当的挤压甲状腺，而使大量的甲状腺激素释放入血液中。

1.1.4    放射性碘治疗    放射性碘治疗甲亢的目的是通过破坏甲状腺组织从而减少甲状腺激素的产生。但放射性碘治疗可能会导致放射性甲状腺炎，从而使大量的甲状腺激素短时间释放入血，引起甲亢病情加重甚至甲亢危象的发生。

1.2    与急性或亚急性非甲状腺疾病相关的因素

1.2.1    非甲状腺手术    手术本身导致应激。甲亢患者手术前未充分评估甲状腺功能（简称甲功）情况、甲功控制不满意或未充分术前准备。

1.2.2    感染    上呼吸道感染、胃肠及泌尿系感染均可能诱发甲亢危象，其中最常见的是上呼吸道感染，其他类型如皮肤感染等均较少见。

1.2.3    严重的躯体疾病    如糖尿病酮症酸中毒、脑血管意外、肺栓塞、心衰、败血症、急腹症、重症创伤等。

1.2.4    妊娠与分娩    对于孕妇来说，甲亢危象主要发生在围产期、中孕期引产过程中和剖宫产患者的围术期。分娩时发生甲亢危象的主要原因是分娩时疲劳、紧张和疼痛的刺激 ［5］。

1.2.5    其他    严重精神创伤、精神极度紧张、剧烈运动、过度劳累、高温、饥饿等。

2 甲亢危象的发病机制

甲亢危象的发病机制尚未完全阐明，可能的发生机制有以下几个方面。

2.1    单位时间内大量甲状腺激素释放入血    服用大量的甲状腺激素，甲状腺手术或放射性碘治疗等因素导致甲状腺激素释放增加。

2.2    血液中游离甲状腺激素增加    感染、分娩、手术等应激状态时，甲状腺结合球蛋白浓度降低，从而使血中的游离甲状腺激素（FT4）增加，而游离甲状腺激素是实现该激素生物效应的主要部分，可导致甲亢危象的突然发生。

2.3    机体对甲状腺激素的适应性下降    有些患者甲状腺激素没有明显的升高，但患者各器官、系统及外周组织对甲状腺激素的适应性、耐受性减低，机体的这种失代偿情况也可导致甲亢危象。

2.4    儿茶酚胺的协同作用   甲亢患者的很多临床表现是因为甲状腺激素增多，从而增强了儿茶酚胺的活性所致。循环中甲状腺素与儿茶酚胺协同作用，从而显著增加了机体的代谢率。甲亢危象患者使用β肾上腺素受体阻滞剂可使症状和体征好转也充分说明了这一点。

2.5    肾上腺皮质功能储备不全    甲亢能加快机体的糖皮质激素代谢，使糖皮质激素的需求增多，从而增加了肾上腺皮质的负担，导致肾上腺皮质储备潜在不足。当机体处于应激状态时，肾上腺皮质激素消耗进一步增加，肾上腺皮质又代偿性的分泌增多，从而导致其功能失代偿。

3  妊娠合并甲亢危象的临床表现及监测指标

3.1    临床表现    女性患者甲亢危象的发病率明显高于男性，甲亢患者的妊娠期更是发生甲亢危象的高危期，约比非孕期高10倍 ［6］。其临床表现涉及多个系统，主要有以下方面 ［7］：（1）发热（体温可达39℃或更高）、大汗（脱水时可不出汗）。（2）心血管系统表现：与心脏对甲状腺激素的敏感性有关，可表现为心动过速（心率常超过140次/min）、房颤、房扑等心律失常，脉压差增大，心衰等。（3）神经系统表现：如烦躁、焦虑、谵妄，甚至昏迷。（4）胃肠道症状：如恶心、呕吐、腹痛及腹泻（多于10次/d），不明原因的黄疸也提示甲亢危象，并且预后差。其他表现包括脱水，体重锐减，电解质紊乱，低血糖等，尚有报道是以肝功能衰竭为主要表现。孕妇甲亢危象时还可出现胎儿心动过速、胎儿窘迫，部分孕妇出现胎膜早破、宫缩、临产等［8］。

3.2    监测指标    妊娠合并甲亢危象的患者需要监测的指标除了病史、上述临床表现及体征外，还应监测以下相关检查与检验。

3.2.1    甲状腺功能检查    甲亢危象患者的甲功检查与甲亢患者差异无统计学意义，表现为血清总甲状腺素（TT4）、FT4、血清总三碘甲腺原氨酸（TT3）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）的升高和促甲状腺激素（TSH）的降低。虽然FT4仅占TT4的0.025%，FT3仅占TT3的0.35%，但游离甲状腺激素是实现生物学效应的关键。因此，FT3、FT4是用来诊断临床甲亢的主要指标。血清中游离T4和游离T3的升高速度对甲亢危象的发生具有重要的警示作用，它比游离T4和游离T3值升高的幅度更有意义。

3.2.2    血常规和电解质    甲亢危象患者合并感染时，血常规可表现为白细胞计数及中性粒细胞百分比的升高，其他情况时血常规一般无特异改变。甲亢危象患者多存在高热、大汗、腹泻等高代谢症状，更容易发生水电解质的紊乱，如低钠血症、低钾血症等，还可能合并代谢性酸中毒。

3.2.3    心电图    甲亢危象患者心电图多表现为窦性心动过速，心率常＞140次/min，也可表现为房颤、房扑等，当甲亢患者出现上述心电图表现时，要警惕甲亢危象的发生。值得注意的是，产程中疼痛等刺激导致的生理性心动过速可能会掩盖病情，而导致延误诊断。

3.2.4    甲状腺超声    甲亢最常见的类型是Graves病，超声检查表现为甲状腺弥漫性肿大，甲亢危象发生时，有助于病因的鉴别，指导后续的对因治疗［9］。

3.2.5    产科检查    胎心监护图形可能会出现胎心过速、基线变异减低或消失、变异减速或延长减速，胎儿超声可能提示羊水过少、胎儿生长受限甚至胎死宫内等 ［8］。

4  结合各种预测模型及时做出诊断

目前尚无甲亢危象的特异诊断标准，可以根据既往病史、临床表现和相关辅助检查等综合进行分析、判断，大多数情况下可以做出诊断。孕妇甲亢危象发生的关键时期是围分娩期，既往有甲亢病史的孕产妇出现甲亢危象的相关临床表现时比较容易识别，但对于那些病史不清楚的孕产妇，识别甲亢危象有一定困难。由于甲亢危象的及时诊断和治疗可以显著降低病死率，所以对于临床上高度怀疑甲亢危象的患者，主要靠临床表现进行综合分析来诊断，不必等待甲状腺功能等相关辅助检查的结果就应给予紧急处理。有研究对有无发生甲亢危象的甲亢患者的甲状腺素水平进行比较，结果显示，两者差异无统计学意义，所以甲状腺素水平的高低并不是诊断甲亢危象的必要条件。在对甲亢和甲亢危象进行鉴别诊断时，也不能使用甲状腺素水平的高低作为鉴别点。甲亢危象的诊断预测模型包括以下几种。

4.1    Burch和Wartofsky半定量评分系统    妊娠合并甲亢危象没有特异的诊断标准，1993年由Burch等［4］ 提出了甲亢危象的半定量评分系统（见表1）。这个评分系统是以记分的方式进行定量评估，根据患者的以下5个方面分别进行评分：发热、心血管系统表现、中枢神经系统症状、胃肠道症状及有无诱因。总分数为上述5个方面评分之和，当总分≥45分可诊断为甲亢危象，总分介于25～44分为甲亢危象前期，总分＜25分时则不考虑甲亢危象。

        Akamizu等［10］制定的标准与此评分标准相似，也被提议作为甲亢危象的另一个诊断评分系统。此标准依据各个方面的严重程度分等级进行评分，为甲亢危象的诊断提供了一个统一、有效的方法，对照表格分别评分易于操作，对临床工作有一定的指导价值。但此评分系统内容较多、相对复杂，在很多急诊情况下，不太适合产科医生使用。

4.2    日本甲状腺内分泌学会甲状腺危象诊断标准    一项研究发现，收集2004—2008年日本医院甲亢危象患者的临床和实验室数据显示，84%的患者有中枢神经系统症状，超过75%的患者出现心动过速（心率≥130次/min），69%的患者有胃肠道表现，40%的患者有心力衰竭。总体而言，76%的甲亢危象患者有3个以上的主要器官表现［10-11］。基于以上研究，2016年日本甲状腺内分泌学会提出了甲亢危象的定性诊断标准［12］：（1）中枢神经系统功能障碍。（2）发热，体温＞38 ℃。（3）心率≥130 次/min。（4）心力衰竭。（5）胃肠道功能失调。

        甲状腺危象诊断条件：第（1）条合并其他 4 条中的至少1项；或除了第（1）条外，其他至少 3 条符合；且诊断的必备条件是有甲亢的临床表现且同时伴有FT3或FT4水平的升高 ［13］。

        可疑甲状腺危象的诊断标准是：（1）甲亢同时伴有以下情况中的2项，即发热、胃肠道-肝功能失调、心动过速、充血性心衰。（2）已达到甲亢危象的诊断标准，但血清中FT3或FT4的水平未知 ［13］。

        此标准诊断甲亢危象的前提条件是患者必须具有甲亢的临床表现并且伴有FT3或FT4水平的升高。如果根据临床表现和病史高度怀疑甲亢危象的诊断，等待实验室检查结果来确认诊断可能会导致延误诊断，从而降低救命治疗的有效性。提出此标准基于的研究结果是高碘摄入地区的数据，可能不适用于所有人群。

4.3    北京协和医院诊断标准    北京协和医院提出了1种相对简便可行的诊断方法，诊断要点是：高热（体温＞39℃）、心率>160次/min、神志异常（烦躁、嗜睡、昏迷）；其他：大量出汗、严重腹泻、体重明显减轻［14］。甲亢合并上述情况中的至少2种或以上即可诊断为甲亢危象。

      北京协和医院的这种诊断方法简单易操作，可能更加适用于产科临床工作，更能帮助我们尽快做出大致的判断，从而快速制定治疗方案以应对孕妇及胎儿瞬息万变的病情变化。

       综上所述，甲亢危象是一种罕见的妊娠合并症，病情危重、识别困难、病死率高，妊娠期间母体的一些特殊的生理变化和妊娠期特有的并发症容易导致误诊［15］。明确高危因素、识别早期症状、结合预测模型及时明确诊断是妊娠期甲亢危象救治成功与否的关键。早期识别、诊断，并快速、有效的治疗才能降低病死率、改善母儿结局。

参考文献 略