作者：许茜
所在单位：青岛市妇女儿童医院
写在前面
妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的选择对母儿安全管理极为重要，过早终止妊娠可能导致不必要的早产；过晚终止妊娠可能增加母胎风险，甚至危及母儿生命。
2020年10月，中华医学会围产医学分会和中华医学会妇产科学分会产科学组组织全国专家讨论并制定了适合国情的《妊娠并发症和合并症终止妊娠时机的专家共识》，以期改善妊娠结局，提高产科质量，减少医疗纠纷。本文中，青岛市妇女儿童医院许茜主任对该共识进行详细解读。
本共识的制定参考了美国妇产科医师协会 （ACOG）、美国母胎医学会 （SMFM）、英国皇家妇产科医师协会（RCOG）、加拿大妇产科医师协会（SOGC）等指南及最新的循证医学证据。
一、确定孕周和预产期
推荐一
在决定终止妊娠之前，必须再次核实预产期和孕周（推荐等级：C级）
月经规律者可使用内格勒规则：孕产期计算方法由末次月经（LMP）的第一天推算，天数加7，月数减3或加9。
月经不规律者可使用超声检查确定孕周：妊娠早期（11周-13周＋6），用CRL计算预产期最为精确；14周-22周需用双顶径、头围、腹围和股骨长度综合判断孕周。孕周越大，超声判断孕周越不准确。当超声确定孕周与LMP的孕周差别较大时，应以超声确定的孕周为准。
二、无医学指征的引产和择期剖宫产术
推荐二
为确保母儿安全，孕39周之前不得进行无医学指征的引产和择期剖宫产（推荐等级：B级）
早期足月妊娠为孕37周-38周＋6天，在此期间进行剖宫产可能引起并发症。近期并发症包括导致入住新生儿ICU、使用呼吸机的概率增加。
另外，还可出现呼吸窘迫综合征、肺炎、呼吸衰竭、新生儿低血糖及新生儿死亡等情况。远期并发症包括神经系统发育较慢，认知能力弱。
三、胎肺成熟度检测
推荐三
因妊娠并发症和合并症而终止妊娠时，不必进行羊水穿刺来确定胎儿成熟度（推荐等级：B级）
妊娠并发症、合并症以及胎儿或胎盘出现异常时，应适时终止妊娠。因为医学指征而终止妊娠时，不应考虑胎肺成熟度检测。胎肺成熟度的检测有局限性，不能完全预测新生儿呼吸系统并发症是否发生。孕周确定不理想时，例如在22周前未进行超声检查，也不必常规进行羊水穿刺来确定胎肺成熟度。
四、终止妊娠的时机
妊娠合并症和并发症终止妊娠的时机主要从母体因素，产科因素，子宫、附属物因素，胎儿因素等几方面考虑，具体如下：
01
母亲因素
1、妊娠期糖尿病（GDM）
推荐4：妊娠期糖尿病（A1 GDM）经饮食和运动管理后，血糖控制良好，推荐在40-41周终止妊娠（推荐等级：C级）
推荐5：妊娠期糖尿病（A2 GDM）需要胰岛素治疗，治疗过程中血糖控制良好，推荐在39-40周终止妊娠（推荐等级：C级）
对于血糖控制不佳的GDM，应根据个体情况决定终止妊娠的时机。
2、孕前糖尿病
推荐6：孕前糖尿病血糖控制满意，且无其他母儿合并症，推荐在39周-39周＋6终止妊娠（推荐等级：C级）
推荐7：孕前糖尿病伴血管病变、血糖控制不佳或有不良产史者，终止妊娠时机应个体化（推荐等级：C级）
妊娠可以加重PGDM，血糖控制不佳会导致不良母儿结局，不易妊娠或延长孕周。血糖控制满意且无合并症的孕前糖尿病，可在39周-39周＋6终止妊娠。ACOG建议血糖控制不佳、有血管并发症或死胎史的孕妇，可在36周-38周＋6终止妊娠。
3、妊娠期高血压疾病
推荐8：对于妊娠期高血压和无严重表现的子痫前期孕妇，在37周或之后应及时终止妊娠（推荐等级：A级）
推荐9：子痫前期（包括慢性高血压并发子痫前期）伴有严重表现，母胎状况平稳，在34周或之后应及时终止妊娠（推荐等级：B级）
推荐10：子痫前期伴有严重表现（包括HELLP综合征），母胎情况不稳定，应多学科合作选择最佳终止妊娠时机。一般在稳定母亲病情的同时尽早终止妊娠（推荐等级：C级）
HELLP综合征无需考虑孕周，应在稳定目前病情的同时尽早终止妊娠。
4、妊娠合并慢性高血压
推荐11：无并发症的慢性高血压孕妇无需服用降压药物，如血压控制良好，可在38-39周终止妊娠（推荐等级：B级）
推荐12：无并发症的慢性高血压孕妇经降压药物治疗，血压控制良好，可在37周-39周终止妊娠（推荐等级：B级）
孕39周之前终止妊娠，可以降低重度子痫前期和子痫的发病率，同时并不增加剖宫产率。
推荐13：慢性高血压孕妇如果出现血压急剧上升，常规降压药物难以控制血压或者并发子痫前期的严重表现，在34周或之后应尽快终止妊娠。如果发生在34周之前，同时医院条件许可，可以考虑期待治疗，但期待治疗不宜超过34周（推荐等级：B级）
推荐14：慢性高血压并发子痫前期，但无子痫前期严重表现，可在37周后尽快终止妊娠（推荐等级：C级）
5、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）
推荐15：ICP应根据疾病严重程度、孕周及既往孕产史决定终止妊娠时机。轻度ICP可在38-39周终止妊娠，重度ICP可在34周-37周＋6终止妊娠（推荐等级：C级）
轻度ICP指血清总胆汁酸≥10-40 μmol/L，临床症状以皮肤痒为主。
重度ICP指：
（1）血清总胆汁酸≥40 μmol/L；
（2）临床症状为瘙痒严重；
（3）伴有其他情况，如多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、复发性ICP、曾因ICP导致围产儿死亡者；
（4）早发型ICP。
ICP终止妊娠的时机应根据疾病严重程度决定，轻度ICP可在38-39周终止妊娠；重度ICP可在34周-37周＋6之间终止妊娠。胆汁酸≥100μmol/L的孕妇需及时终止妊娠，循证医学证据表明，胆汁酸≥100μmol/L可能引起宫内死胎。
02
产科因素
1、死胎史
推荐16：对于既往有不明原因死胎史的孕妇，不常规推荐在39周前终止妊娠，可以个体化处理（推荐等级：C级）。
死胎原因复杂，很难明确原因，并且死胎再发的概率与母胎疾病是否再发相关。对于原因不明死胎史的孕妇，应个体化处理，一般在39周终止妊娠。
2、未足月胎膜早破
推荐17：胎膜早破发生在37周及以上者，建议尽快终止妊娠（推荐等级：A级）。
推荐18：未足月胎膜早破发生在34周-34周＋6者，可根据当地医疗水平和孕妇情况，决定是否尽快终止妊娠（推荐等级：B级）。
对于＜34周的胎膜早破，首先考虑期待治疗。ACOG认为介于34周-34周＋6之间的胎膜早破既可以立即终止妊娠，也可以考虑期待治疗，两者都是合理的选择。如果孕妇不愿意在34周立即终止妊娠，应告知其继续妊娠的风险。
3、延期妊娠
推荐19：对于晚期足月妊娠，建议在41周-41周＋6终止妊娠。
过期妊娠（≥42周），应及时终止。我国《妊娠晚期促子宫颈成熟与引产指南（2014）》建议在41周-41周＋6终止妊娠。如果已是过期妊娠，应及时终止。
03
子宫、附属物因素
1、瘢痕子宫
推荐20：有既往子宫破裂史的孕妇，可在36-37周终止妊娠（推荐等级：C级）
如果既往子宫体破裂者合并其他并发症，且孕晚期有可能再次发生子宫破裂，终止妊娠的孕期可考虑提前到34周。
推荐21：有古典式剖宫产术史的孕妇，可在36周-37周终止妊娠（推荐等级：C级）
推荐22：有子宫肌瘤剔除史的孕妇，如果需要剖宫产，可以考虑在36-39周终止妊娠，可以根据手术情况，例如剔除肌瘤的数量、深部和部位，进行个体化处理（推荐等级：C级）
（1）子宫肌层完整性未受破坏，孕妇可以考虑阴道分娩（经宫腔镜子宫肌瘤切除术或浅肌层子宫肌瘤切除术），分娩时应高度警惕子宫破裂。
（2）子宫肌层完整性受到破坏的孕妇，ACOG建议，有以下两种情况时可在37周-38周＋6行剖宫产术：
①子宫肌瘤切除时切口穿透宫腔。
②肌瘤切除范围较大。
（3）子宫完整性破坏严重者可在36周行剖宫产术，腹腔镜下行子宫肌瘤剔除术与开腹手术不同。肌层缝合的恢复程度通常不如开腹手术，很多子宫破裂发生在36周之前。
2、前置胎盘
推荐23：如果前置胎盘不合并其他并发症，建议在36周-38周＋6终止妊娠（推荐等级：C级）
ACOG和SMFM建议，情况稳定的前置胎盘，在36周-37周＋6终止妊娠；有反复阴道流血史的前置胎盘孕妇，可考虑在妊娠34-37周终止妊娠。低置胎盘、胎盘边缘距子宫颈内口为11-20mm。在妊娠35周后经阴道超声检查发现胎盘边缘距子宫颈内口为11-20mm，仍然可以考虑阴道分娩。
3、前置血管
推荐25：如果超声检查证实前置血管持续存在，建议在34-37周终止妊娠（推荐等级：C级）
随着超声检查的广泛应用，前置血管可在产前得以诊断。妊娠中期发现前置血管，20%可能自行消失，这可能与超声检查的准确性或子宫下段变化有关。另外，前置血管应注意与脐带先露和子宫颈血管鉴别。为预防胎膜破裂后发生前置血管破裂和胎儿死亡，必须在临产前行剖宫产术终止妊娠。
04
胎儿因素
1、FGR
推荐26：对于孕24周~27周+6或估测胎儿体重 (EFW) 500~1000g的胎儿，在出现明确的多普勒脐动脉血流异常(舒张末期血流缺失或反向) 时，应充分告知不良预后。如果孕妇和家属要求积极救治，则建议在具备一定的极低出生体重儿救治能力的医疗中心进行产前监护和分娩。在病情稳定的情况下，基层医院可以与转诊中心协调沟通，争取宫内转运的机会(推荐等级: C级)。
推荐27：对于孕28周~31周+6的FGR，如脐动脉血流出现异常(舒张末期血流缺失或反向) 同时合并静脉导管a波异常(缺失或反向)，建议尽快完成糖皮质激素促胎肺成熟后积极终止妊娠。如果是单纯脐动脉血流舒张末期反向，而无其他胎儿窘迫的证据(如异常电子胎心监护图形、静脉导管a波异常等)，可期待治疗，但不超过妊娠32周(推荐等级:C级)。
推荐28：孕32周-33周＋6的FGR，存在脐动脉舒张末期血流缺失，而无其他胎儿窘迫的证据（如异常电子胎心监护图形、生物物理评分＜4分、静脉导管a波异常等），可期待治疗，但不超过妊娠34周（推荐等级：C级）。
推荐29：孕34周-36周＋6的FGR，单次多普勒S/D升高不应作为立即分娩的指征。应完善对胎儿健康情况的系统评估，密切随访病情的变化。如胎儿监护情况良好，可期待至妊娠37周以后分娩。＞34周的FGR胎儿，如果出现停滞生长＞2周、羊水过少（最大羊水池垂直深度≤2cm）、生物物理评分＜6分，NST频发异常图形、明确的多普勒血流异常，可考虑积极终止妊娠（推荐等级：C级）。
推荐30：对于≥37周的FGR，可以考虑积极终止妊娠（推荐等级：C级）。
2、巨大胎儿
推荐31：对于可疑巨大儿，可以在39周-39周＋6终止妊娠。如果无阴道分娩禁忌证，可进行引产（推荐等级：C级）。
欧洲的2015年RCT研究显示：胎儿估测体重（EFW）≥第95%百分位数（36周≥3500g、37周≥3700g、38周≥3900g）,在37周-38周＋6进行引产。
3、多胎妊娠
推荐32：对于无并发症的双绒毛膜双羊膜囊双胎（DCDA），可在38周-38周＋6终止妊娠（推荐等级：C级）。
推荐33：无特殊并发症的单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA），可在37周-37周＋6终止妊娠（推荐等级：C级）。
推荐34：单绒毛膜单羊膜囊双胎（MCMA），可在32-34周终止妊娠（推荐等级：C级）。
推荐35：三胎及以上多胎的处理需根据孕妇和胎儿的个体情况决定（推荐等级：C级）。
推荐36：DCDA合并其他母胎疾病或妊娠并发症时，应遵循个体化原则选择终止妊娠时机（推荐等级：C级）。
推荐37：MCDA合并其他母胎疾病或妊娠并发症时，应遵循个体化原则选择终止妊娠时机（推荐等级：C级）。
4、同种免疫
推荐38：如果胎儿贫血不严重，无需宫内输血，可在37周-38周＋6终止妊娠（推荐等级：C级）。
情况选择终止妊娠时机（推荐等级：C级）。应用多普勒技术检测胎儿大脑中动脉收缩期峰值流速（MCA-PSV）是预测胎儿贫血程度的常用方法。
五、羊水量异常
01
羊水过少
推荐40：单纯性羊水过少（最大羊水池垂直深度≤2cm），若不伴有其他合并症，可在36周-37周＋6终止妊娠。如果在38周后发现羊水过少，应尽快终止妊娠（推荐等级：C级）。
建议采用最大羊水池垂直深度≤2cm诊断羊水过少，单纯性羊水过少在未分娩之前，孕妇可以在门诊或病房进行胎儿监测（每周行1-2次胎心监护和羊水量评估，并定期评估胎儿生长情况）。
02
羊水过多
推荐41：轻度羊水过多（AFI为25.0-29.9cm或最大羊水池垂直深度8-11cm）若不伴有其他合并症，可在39周-39周＋6终止妊娠（推荐等级：C级）。
推荐42：对于中、重度羊水过多（AFI大＞30cm或最大羊水池垂直深度＞12cm），应采取个体化处理。中、重度羊水过多合并胎儿畸形的概率较高，胎儿应在三级医疗机构分娩（推荐等级：C级）。
特发性羊水过多在妊娠晚期较为常见，胎儿超声未见结构异常且孕妇的血糖水平正常，一般不需其他特殊处理。不建议轻度羊水过多孕妇过早引产，可在39周-39周＋6终止妊娠。
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