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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》
2024年2月 第40卷 第2期
作者姓名：郭晓辉，石苇
基金项目：深圳市“医疗卫生三名工程”项目（SZSM201812078）
作者单位：暨南大学第二临床医学院 深圳市人民医院产科
依照《妇产科学》推荐使用的术语及标准，产时CTG三级评估系统主要是根据胎心监护图形的特点分为Ⅰ类、Ⅱ类及Ⅲ类胎心监护图形［1］。除目前推荐使用的产时CTG三分类法，还有五分类法［2］。有证据表明，两种分类方法在预测新生儿酸中毒上准确度相似［3］，现暂无证据表明哪种分类方法更具优越性。由于五分类法应用复杂，使CTG解读更为费时费力，临床应用上可能不易推广。
分娩时持续的CTG监护已被证明可使新生儿惊厥发生率减半［4］。现有的研究均表明，产前和产时的高危因素对于围产期不良结局及严重程度有显著影响［5］，建议对高危孕妇实行产时持续CTG以改善分娩结局［6-7］。产时持续CTG还可能发现一些孕期未发现的高危胎儿，以及临产后发生的危险情况，以提供及早的干预机会，从而降低产时母胎风险。不建议低危孕妇常规行产时持续CTG，可以选择间断胎心听诊或间断CTG，如监护结果异常则应开始持续CTG至监护结果转为正常。
产时CTG三分类管理有利于帮助临床医生和助产士早期识别和及时处理胎儿宫内缺氧，可以降低围产期死亡率和新生儿病率，但较高的假阳性率可能会导致手术分娩率增加。因此，特别强调：全面掌握孕妇临床信息是CTG图形分析和临床处理需要遵循的基本原则。产时CTG评估应涵盖如下内容：（1）母胎高危因素。（2）产程进展情况。（3）CTG图形特征：宫缩、基线胎心率、基线变异、减速、加速。（4）CTG图形分析和分类，以及胎心率的改变和趋势。（5）第二产程可能会出现母胎心率混淆，可采用母体心率同步监测或声音回放鉴别母体心率干扰［6］。
3.1 产时CTGⅠ类图形评估和处理 产时CTGⅠ类图形提示胎儿酸碱平衡状态良好，第一产程不需要特殊的临床处理，采用听诊、间歇CTG或持续CTG均可。但是进入第二产程，或是第一产程听诊及前次CTG异常时，需要持续电子胎心监护。对有妊娠并发症（如胎儿生长受限、子痫前期）的患者，即使前一次监护结果被判定为CTGⅠ类图形，其后仍应频密的评估胎儿状况，建议第一产程至少每15min评估1次，第二产程每5min评估1次［8］。
3.2 产时CTGⅡ类图形的评估和处理 胎心监护的敏感度高，约65%～85%的孕妇在产程中曾出现产时CTGⅡ类图形［9-10］。此类图形与胎儿氧气交换途径：母体、子宫、胎盘及其附属物以及胎儿心血管系统的任一或多点的中断有关，也与药物、分娩镇痛、体位影响、信号质量不良有关。研究发现，CTG识别异常和管理失误是导致新生儿预后不良的常见原因，但是CTG应用导致的过度干预也不能忽视。因此，为了降低分娩风险和避免过度干预应关注以下问题：（1）母胎循环的哪个或哪几个节点出现了问题？（2）是否需要立即分娩，采取何种分娩方式？（3）是否有干预措施可以改善氧合状况，纠正或改善胎心率？（4）正常基线胎心率、变异和（或）加速是否存在？（5）再次评估的间隔时间？（6）减速图形是否具有显著、反复性特点？（7）异常图形已经持续多长时间，有阻碍快速分娩的因素吗？
3.2.1 确认可能导致产时CTGⅡ类胎心监护图形的原因 产前并发症、子宫胎盘血流灌注不良、胎盘功能障碍和产时事件间复杂的相互作用可导致新生儿结局不良。在出现产时CTGⅡ类图形时，需由产科医生、助产士进行检查，首先排除产科急性事件（如脐带脱垂、胎盘早剥、子宫破裂、前置血管破裂、母体循环失代偿），如有产科急性事件应尽快分娩。如无产科急性事件，则结合病史明确是否有影响胎儿氧合的高危因素，警惕妊娠晚期已有的胎盘功能不全、妊娠合并症或并发症、胎儿自体因素引发的慢性胎儿窘迫，慢性胎儿窘迫由于病程长且难以逆转，如子痫前期、妊娠期糖尿病、羊水过少、胎儿生长受限（FGR）等高危妊娠，产时如伴有羊水胎粪污染、产妇发热、绒毛膜羊膜炎、阴道流血、异常宫缩等情况，可于病情加重时导致急性胎儿窘迫，其新生儿窒息的发生率更高［11］。2023年加拿大妇产科医师协会（SOGC）胎儿生长受限相关指南中就明确建议FGR 的产妇引产只能在有持续CTG的环境中进行，不建议采用间歇性听诊［12］。
早产是围产儿死亡和神经系统损伤的高危因素，妊娠合并感染性疾病是早产的主要病因，脓毒血症的早产胎儿除出现胎儿心动过速外，还存在变异缺失伴有严重的减速［13］。绒毛膜羊膜炎可通过非缺氧的炎症途径导致胎儿神经损伤，当同时伴随宫缩过频或其他额外的缺氧诱因时，新生儿神经损伤的发生率可能会增加至5倍［14］。
3.2.2 启动干预 明确可能导致胎心率异常改变的特定原因后，应根据具体情况采取有针对性的干预措施，包括决定立即分娩和（或）进行宫内复苏。决定立即分娩的产时CTGⅡ类图形与明确或疑似的产科急性事件有关，图形特点包括存在延长减速、胎心率基线水平异常、反复晚期减速和反复变异减速。宫内复苏包括：改变产妇体位、吸氧、静脉输液、纠正母体低血压和抑制宫缩。通过一系列干预措施如增加了胎盘的氧气供应和脐血血流量，扭转了胎儿缺氧和酸中毒，不仅有利于改善胎儿状况，而且也可减少产科过度干预。修订后的国际妇产科医师协会（FIGO）指南（2015）指出持续5min的延长减速提示胎儿可能存在“病理学”特征，但是，如果宫内复苏纠正可逆性因素后胎儿宫内情况好转，则可重新评估胎儿状况和分娩方式，可能会避免不必要的手术产干预［15-16］。
子宫收缩会压迫子宫肌层内的血管，导致暂时减少胎盘灌注量，因此，异常宫缩被认为是最主要的胎儿急性缺氧原因，占急性胎儿缺氧的36%，常见于收缩频率异常（成对宫缩和宫缩过频）、不协调宫缩、子宫张力过高、宫缩间歇过短等。由于宫缩过频是胎儿缺氧酸中毒的最常见原因，无论胎儿心率是否发生变化，都应避免出现［17］。如出现宫缩过频伴发延长减速，应首先排除产科急性事件如胎盘早剥、脐带脱垂和子宫破裂等，减量或停用前列腺素类或缩宫素等诱发宫缩的药物，同时启动宫内复苏，必要时抑制宫缩。异常宫缩伴发减速被及时发现并给予纠正可以明显降低胎儿窘迫发生率。图1是1例子宫收缩过频伴发减速的病例，经过对宫缩的干预CTGⅡ类图形（见图1a）转为Ⅰ类图形（图1b）。
3.2.3 再次评估 决定继续观察的产时CTGⅡ类图形必须进行更为频密的评估，因此，明确评估的内容和再次评估的间隔时间非常重要。
产时CTGⅡ类图形最常见的是减速，包括变异减速、晚期减速和延长减速，而“真正的”早期减速非常罕见［18］。减速是胎儿氧合存在急性和严重障碍的表现，会增加胎儿心肌无氧代谢的风险，从而增加代谢性酸中毒的风险，表现为基线微小变异和（或）长期加速缺失。因此，对变异减速和晚期减速的评估应结合胎心率的变异性和加速是否存在：（1）胎心基线变异正常，98%伴有减速的胎儿不会出现pH≤7.15或出生后5min Apgar评分＜7分。（2）胎心基线微小变异伴减速时23%的胎儿发生pH值＜7.15或出生后5min Apgar评分＜7分［19］。
研究证实，无产科急性事件的正常胎儿在无显著代谢性酸中毒的情况下，由于胎儿氧合一过性中断所致的急性胎儿窘迫，其引发胎儿期神经损伤（如脑性瘫痪）的概率较低，先前正常酸碱状态的胎儿在间歇性缺氧和随后发生的无氧代谢影响超过60 min可以演变为酸中毒，这意味着从最后一次排除胎儿代谢性酸中毒的时间起有1 h的处理窗口期［20］。因此，在针对产时Ⅱ类图形的病因进行宫内复苏处理后应持续CTG，频密地对图形特点进行观察。
图2总结了一个四阶段的产时CTGⅡ类图形管理方法［19］，主要根据特定的胎儿心率图形特征对患者进行风险分层，以确定胎儿酸中毒的风险水平。这种分层方法从分析诱因、采取干预到再次评估直至决定分娩分为四个阶段，可以指导临床实施干预措施，改善胎儿氧供，从而避免分娩风险和不必要的产科干预。其流程强调产时CTGⅡ类图形应对减速原因进行针对性处理，严密、动态评估，如无改善或减速发展为反复性减速（≥50%宫缩伴有减速）或显著减速（变异减速持续时间＞60 s，且下降幅度＞60次/min或减速时胎心率最低值＜60次/min，以及晚期减速和延长减速），或图形特点向Ⅲ类转变，应立刻分娩。
3.2.4 决定分娩时间 如果经宫内复苏后，胎心监护结果仍不能提示胎儿安全，或向产时Ⅲ类图形发展，提示胎儿酸中毒的可能性较高，需要立即进行阴道手术分娩或急诊剖宫产分娩［8，21-22］。由于各级分娩机构的医疗水平、母胎情况、产程进展情况及医生的临床经验不同，产科医生在预计从决定剖宫产至分娩的时间（decision to delivery interval，DDI），应充分考虑具体情况可能导致的分娩障碍，如转运流程，快速反应团队启动和配合，新生儿抢救的准备，家属知情同意及医生的临床经验和水平等［23］。直接威胁母儿生命的情况，如胎儿窘迫、胎盘早剥、脐带脱垂、子宫破裂、前置胎盘大出血为Ⅰ级剖宫产术，建议尽快剖宫产的DDI≤30min（缺乏高级别循证证据）［24］。近些年有学者提出，对于因胎儿窘迫行紧急剖宫产术的新生儿而言，从胎心减慢至胎儿娩出时间（bradycardia to delivery interval，BDI）的临床意义更大［25］。
3.3 产时CTG Ⅲ类图形的评估和处理 CTG Ⅲ类图形提示胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。
产时电子胎心监护提供产时对胎心率、宫缩的实时动态监护，其较高的敏感度能帮助临床及时发现胎儿宫内缺氧，为早期识别母胎异常，指导产科干预，有效提高围产期保健水平，减少不良妊娠结局的发生至关重要。胎心监护图形有助于判断胎儿宫内缺氧的发生频率、持续时间及严重程度，产时Ⅱ类图形在考虑胎儿缺氧和（或）酸中毒的情况下，需要结合临床判断根本原因，分析病情的可逆性，采取针对性的干预措施，考虑最佳分娩时机和分娩方式，以降低分娩风险和不必要的产科干预。
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