骨科时间：儿童扁平足是病吗？

      “扁平足”最早的科普是来自中小学的体育老师，而非临床医生。很多孩子在上体育课的时候，跑不快，跳不远，被体育老师告知家长孩子有扁平足，因此，在多数人的认知里扁平足就等于与运动无缘。那么儿童扁平足是发育问题还是一种病？能否治愈吗？

   尽管儿童扁平足已受到几十年的关注和研究^1-3，但它对临床医生、研究人员和家长来说仍是一个巨大的挑战。一些研究已经证实，部分扁平足会引起疼痛⁴，但并不是所有扁平足都会引起疼痛或影响行动能力。有报道显示：3-4岁儿童为70%，5-8岁儿童为40%⁵，7-14岁儿童为23.5%⁶。也就是说年龄与扁平足的发生率成反比。

扁平足的检查

1. 观察法：观察双脚的外形和弓形。正常的足弓在站立时会形成一个凹陷，而扁平足则没有或只有很少的凹陷。

2. 足印检查：将双脚蘸湿后踩在纸上，观察足印。正常的足印中，中间部分会有一条弧形的突起，而扁平足的足印则没有或只有很少的突起。

3. 足部关节检查：医生会检查足部的关节，包括踝关节、脚弓关节和趾骨关节，以确定是否有异常。

4. 步态分析：医生会观察患者行走时的步态，检查脚部的动作和支撑情况。

5. X线检查：如果需要更详细的了解足部结构，医生可能会要求进行X线检查，以检查骨骼和关节的情况。

其中足印法是最渐变和经典的方法（图1），但对于扁平足的成因和治疗缺乏指导性。目前国际上多数医师达成共识的是对足跟和足内侧纵弓的位置来评价扁平足。那么，临床上对于儿童扁平足的诊断的三要素：（1）足跟外翻（图2）。临床上视为静息跟骨站立位置＞10°⁷；（2）距舟骨关节覆盖角度，大于22°（内侧距骨头暴露）（图3）；（3）踝关节范围缩小或“马蹄足”，临床上被视为＜30°⁸。

图1

图2

图3

   大多数儿童扁平足病例显示出没有疼痛的灵活足。但是，疼痛或僵硬的扁平足不是正常现象，需要进行诊断和有效治疗。某些儿童群体患有易引起足部疼痛的疾病，如儿童类风湿性关节炎、关节松弛增加(如艾氏症、唐氏综合征或马凡氏症)和跖骨联合。这些可能明显或隐蔽地出现，应作为疼痛性儿童扁平足的差别诊断之一⁹。

干预措施

   儿童扁平足的治疗选择包括非手术治疗和手术治疗¹⁰。手术治疗较少见，通常只在非侵入性治疗失败或严重扁平足病例下采取。非手术干预包括建议、足部矫形物(FOs)、拉伸或强化训练、鞋类类型和修改，较少见的还有神经肌肉电刺激(NMES)、连续夹板治疗、减重、镇痛和消炎药物。

     FOs是儿童扁平足的主要治疗方式^11-14，其基本原理是促进稳定的足部姿态，实现高效的步态功能。通过在承重、负载全身的足部分担力量和负荷，关节活动范围可以有效用于步态功能。FOs可与鞋类配合，鞋类作为整体儿童治疗指导，对肌肉松弛儿童兼需强化和平衡物理治疗也有补充作用。

   鞋类影响常被忽视，但实际上作为FOs的基础“载体结构”也影响FOs。所有鞋类，尤其是运动鞋作为步态中的外部结构，都会影响足部功能。简而言之，运动鞋被设计用于稳定扁平足、与直立足协调，缓冲高拱足。因此，任何FOs的使用都必须在评估鞋类影响后进行。这适用于儿童扁平足，也适用于所有临床步态评估，且应始终优先于FOs使用的考虑。

   目前国际上定制足垫的公司较多，但多为运动人士的足垫定制，如Airfeet，Bauerfeind等。在德国等一些国家，足垫设计和制作是纳入医保体系中，因此对于儿童扁平足的足垫治疗起到了良好的推动作用。Cordewener作为德国步态训练和足部矫形鞋垫第一大生产商，治疗FOs具有多年经验。其自主研发第三代人体力学步态训练体系，采集足部和步态百余数据（图4-5），对每个扁平足儿童进行精确的个性化足垫设计，彻底解决因类风湿关节炎，脑瘫、关节松弛以及肌肉力量或韧带薄弱带来的平足问题。

图4

图5

   儿童平足问题常常容易被忽视，因此在儿童8-10岁阶段进行平足筛查是必要的。一旦确诊为平足，也无需担心，通过科学的检查和正规的治疗，均可以得到部分或彻底的改善。

参考文献

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14.EvansAM, Nicholson H, Zakarias N.The paediatric flat foot proforma (p-FFP): improved and abridged following a reproducibility study. Journal of Foot and Ankle Research 2009;2(1):1-8. [DOI: 10.1186/1757-1146-2-25]