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精神神经系统笔记——皮质与脑功能

在2020年执考大纲中皮质与脑功能部分内共出现以下几个问题:

脑分为大脑、间脑、小脑和脑干等数个组成部分。大脑对个系统的信息进行整合和归纳,传出兴奋信息,控制随意运动,协调动作和自主神经系统。脑干为周围神经到中枢的传导通道,发出脑神经,直接或间接地与头面部的躯体感觉、运动和内脏感觉(味)、内脏运动(腺体)相联系,而且还有许多脑干固有神经核行使其中枢的调节功能(如呼吸中枢、心跳中枢)。因此,脑的各个水平除完成与大脑半球的联系功能外,均有各自的调节功能。

大脑由两侧大脑半球、深部基底神经节和两侧侧脑室组成。两个大脑半球由胼胝体连接。从侧面看,大脑半球呈半球形,由凸起的脑回和凹陷的脑沟组成。中央沟和大脑外侧裂等将大脑分为额叶、颞叶、顶叶和枕叶四个部分。

(一)额叶 额叶位于外侧裂上、中央沟前,占大脑半球表面的前1/3,其主要功能包括:

1.语言和书写功能区 包括运动性语言区和书写区。运动性语言区又称为Broca区,位于优势半球的外侧裂上方和额下回后部,该区病变出现表达性失语(也称为运动性失语),轻者表现为“电报式”失语。此种失语在语言中无错义、错词,但表达困难。书写区位于上肢代表区和额中回后部,该区病变出现写字和绘画困难,产生失写症。

2.躯体运动功能相关区 包括第I、II躯体运动区,运动辅助区和头眼运动区。第I运动区位于中央前回和旁中央小叶区的前部,包括Brodmman4区和6区,是躯体运动主要功能代表区,控制对侧躯体的运动功能。躯体代表区是倒置的,下肢代表区在顶部,膝关节以下位于大脑半球的内侧面,上肢代表区在中间部,头顶部在底部。手指、唇、舌代表区较大。该区的破坏性病灶引起对侧躯体的单瘫或中枢性面瘫,刺激性病灶则引起局灶性癫痫。第II躯体运动区深部岛叶皮质与对侧肢体运动有关。头眼运动区位于额中回后部(Brodmman 8),该区功能与头眼运动有关。破坏后,两眼同时凝视病灶侧;刺激性病变时,两眼凝视病灶对侧且伴有头和肢体向对侧转位,见于癫痫的转位发作。

3.眼球凝视中枢 位于额中回后部。该区刺激使双眼同时凝视病灶对侧(如癫痫发作),该区破坏时双眼同时凝视病灶例。

4.额前区 该区广泛的联系纤维与记忆、判断、抽象思维、情感、冲动行为有关。该区病变时出现精神退缩、记忆丧失、行为幼稚、情感淡漠和强握、摸索等精神行为障碍。

(二)顶叶 位于中央沟之后、顶枕线之前和外侧裂延长线的上方,主要功能包括:

1.躯体感觉功能区 包括第I、II感觉区还有味觉功能区。第I感觉区位于中央后回和旁中央小叶的后部(Brodmman 3),为对侧躯体的痛、温、触、压和位置觉代表区。感觉的分布与中央前回躯体运动相关区分布相对应。该区的刺激性病变产生对侧躯体的局灶性感觉发作;破坏性病变产生对侧半身的躯体感觉障碍,并出现许多临床症状或综合征,如位置觉缺失(不知道自己肢体的位置)、实体辨别觉缺失(用手摸不出物体的形状、大小)、皮肤辨别觉缺失或减退(不能分辨出在患者皮肤上写的字或图形)等。第II躯体感觉区位于岛叶,在中央前回的深面、外侧裂的上壁,主要功能为痛觉代表区,但其分布则从头到下肢以水平状从前到后分布。味觉代表区分布于顶叶的岛盖,即Brodmman 50区,该区纤维也与边缘脑和额叶底部相连。

2语言、文字、信号等功能区 该区位于顶下回、缘上回和角回,即Brodmman 39、40区。其主要功能是语言、文字符号和空间认识能力。这些部位的损害可产生失语、失用和体像障碍。顶时角回的病变产生命名性失语,患者知道物体名称但说不出,经提醒后即说出,也称为遗忘性失语角回和缘上回同时受累时,则可出现失语,同时伴有书写和理解困难。缘上回损害,则导致失用症,患者知道物品的用途但不会使用,如不会穿衣、刷牙等。缘状回损害则引起体像障碍,患者对自身瘫痪的肢体不承认(自体不认症),空间定位困难、失定向(出走后不能回家)和偏侧忽视(写字或画图仅写或画一半)等表现,但患者并无偏盲。

由于顶叶功能与人体所在的地理位置、定时、定向和空间结构有关,因此,顶叶弥漫性病变时可出现找不到家、无法辨认方向等失定向,失结构的现象。

(三)颞叶 位于大脑外侧裂下方、顶枕线前方。主要功能包括:

1.听区 也称为Wernicke区。位于颞中回后部与颞横回处,该区破坏后可引起感觉性失语(也称为听觉性失语),患者自己表达流利,但听不懂别人讲话,不伴有肢体瘫痪。

优势半球颞中回后部损害,患者对于一个物品,能说出其用途,但不能说出其名称,,称之为命名性失语。如对笔,患者能说出“写字用的',但说不出“笔”这一名称,如果告诉他,这叫“笔',患者能复述,但很快又忘记,又称为遗忘性失语。

2.嗅区 位于颞叶内侧海马钩部。该区刺激性病灶可出现幻嗅、幻味,做舔舌、咀嚼动作,称为钩回发作。

3.颞叶内侧面、海马 该区与精神、行为和内脏功能有关,这些区域属于边缘系统。海马损害可发生错觉、幻觉、自动症、似曾相识感、情感异常、精神异常、内脏症状和抽搐。

4.颞叶深部 颞叶深部的视辐射纤维和视束损害,可出现视野改变,表现为两眼对侧视野的同向性上象限盲。

(四)枕叶 位于顶枕裂和枕前切迹连线的后方,枕叶凸面无特殊功能。枕叶内侧面有距状裂,该裂的两侧为视觉皮质代表区。一侧枕叶完全损害引起病变对侧同向偏盲;两侧枕叶完全损害;则引起完全性皮质盲(视觉丧失,但瞳孔对光反应正常);两侧距状裂上方皮质病变,引起双眼下方视野缺损;;两侧距状裂下方皮质病变,引起双眼上方视野缺损。

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