血脂代谢异常是糖尿病发生冠心病及相关心血管疾病的重要独立危险因素。而2型糖尿病（T2DM）合并脂代谢紊乱非常常见，二者并存不仅互为影响，而且可进一步增加心血管并发症的风险。因此控制好血糖的同时合理使用降脂药物使血脂达标，对控制血糖、预防并发症发生，减少心血管风险和改善预后，提高患者是生活质量具有重要意义。
T2DM患者血脂异常的特点
T2DM患者的 血脂谱以混合型血脂紊乱多见，其特征性的血脂谱包括：
空腹和餐后甘油三酯（TG）水平升高；
高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低；
血清总胆固醇（TC）水平和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的LDL-C水平升高；
富含TG脂蛋白的载脂蛋白（apo）B-100和apoB-48水平升高，apo-CIII水平升高，apo-CII/apo-CIII以及apo-CIII/apo-E的比值升高。
血脂控制目标
鉴于糖尿病血脂异常和与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）关系最为密切及上述血脂异常的特点，中国医师协会全科医师分会制定的《2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识（基层版）》推荐的糖尿病患者血脂危险分层及降脂目标值如下表：
糖尿病患者血脂危险分层及降脂目标值
血脂管理及用药选择
目前临床常用的降脂药有：
（1）主要降低胆固醇的药物：他汀类、胆固醇吸收抑制剂及PCSK9抑制剂。
（2）主要降低TG的药物：贝特类、烟酸类和高纯度鱼油制剂。
列表如下：
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以上降脂药物，他汀类药物虽然长期服药有引起血糖异常和新发糖尿病的风险，总的来说在降脂治疗过程中，在注意监测血糖的基础上，长期使用对血糖的影响不大，应作为主要的降胆固醇药物；苯扎贝特、非诺贝特、阿司莫西不但有很好的降低TG作用，而且对控制血糖有帮助，所以这些调脂药均适合2型糖尿病患者改善血脂代谢紊乱。
美国糖尿病协会（ADA）指南及美国临床内分泌医师协会（AACE）指南均推荐生活方式干预为糖尿病患者血脂异常的最佳治疗措施，包括戒烟、减重、少吃（高脂肪、高胆固醇食品）、多吃（n-3脂肪酸及黏性膳食纤维）和锻炼等。
T2DM 合并高胆固醇血症在生活方式干预的基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗；
对于极高危的 T2DM 患者，除非存在禁忌证，无论其基线 LDL-C 水平如何，均应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀；
对于无动脉粥样硬化性心血管疾病，且不合并其他心血管危险因素的 T2DM 患者，如果 LDL-C ≥ 2.6 mmol/L，也应在生活方式干预的基础上使用中等强度他汀。若他汀类药物不耐受，则换用另一种他汀类药物、减低他汀剂量或给药频次、或小剂量他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9 抑制剂；
若 LDL-C 未达到预期目标，则进一步强化调整生活方式，并中等强度他汀合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或 PCSK9 抑制剂。
T2DM 对于他汀治疗前 TG>5.6 mmol/L的患者，宜先服用降TG药物 （如贝特类或高纯度鱼油及阿司莫西），以减少发生急性胰腺炎的风险，若他汀治疗后TG≥2.3 mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上合用贝特类或高纯度鱼油，但在老年、严重肝肾疾病、甲状腺功能减退等特殊情况者，应慎用他汀联合贝特类药物，并严密监测和随访，一旦出现异常及时停药。
需要强调是是T2DM 血脂异常患者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗。如 T2DM 患者发生了急性冠状动脉综合征事件后，他汀类药物强化治疗应至少坚持2 年，此后用有效剂量长期治疗。
常用降糖药物对血脂的影响
T2DM合并血脂异常，在治疗过程中，我们不但要考虑降脂药对血糖的影响，还要考虑降糖药对血脂的影响，参考《中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)》，下面给出常用降糖药物对血脂的影响列表：
常用降糖药物对血脂的影响列表
注：↓：下降有统计学差异，↑：升高有统计学差异，←→：无统计学差异。
从表中可以看出临床常用的降糖药物绝大多数对改善血脂异常均有帮助，但也有些药物对改善血脂异常有不良影响，临床医师在处方药物时应该考虑到这些潜在的药物作用，尽可能选择对改善血脂异常有帮助或不影响血脂水平的药物，避免使用可能导致血脂异常的降糖药物，不使患者承受不必要的风险。
结束语
T2DM合并血脂异常，临床常见，确定患者调脂治疗的具体目标值，选用合适的调脂药物并注意对血糖的影响是改善T2DM伴血脂代谢异常患者临床预后的关键所在。
他汀类药物是首选的降脂药物，适合大部分T2DM合并血脂异常患者降脂治疗。若血脂未达预期目标，则在强化生活方式干预的同时，加用其他非他汀类药物如贝特类药物或依折麦布等。血脂达标后，仍需长期维持治疗。总之遇到糖尿病患者而言，在降糖的同时，我们更应该关注以防治ASCVD为目标的血脂管理，这样才能为患者带来更好的获益。
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参考资料：
[1]许菊萍.血脂异常对2型糖尿病合并冠心病的影响[J].糖尿病新世界,2018,21(14):47-48.
[2].中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国实用内科杂志,2018,38(04):292-344.
[3].中国医师协会全科医师分会 2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识（基层版）[J].中华糖尿病杂志, 2017,12:736-739.
[4].中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)[J].中华内分泌代谢杂志, 2017,33(11) .
本文作者：医者仁心仁术
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