青囊读书会丨周次清冠心病的治疗经验

 

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称为冠心病，属现代医学病名。祖国医学文献中所记述的“胸痹”、“心痛”、“真心痛”“厥心痛”、“卒心痛”等，非常类似冠心病的临床表现。如早在《内经》中就有类似本病的记载，《素问·脏气法时论》曰：“心病者，胸中痛，胁支满，胁下痛，膺背肩甲间痛，两臂内痛。”《灵枢·经脉篇》曰：“是主心所生病者，目黄，胁痛，臑臂内后廉痛厥，掌中热痛。”这些描述与心绞痛相吻合。《灵枢·厥病篇》中还记载有“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这与急性心肌梗塞的临床表现是非常相似的。张仲景进一步在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治篇》指出：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气……”“胸痹，胸中气塞，短气……”“心痛彻背，背痛彻心”等。

一、对冠心病病因病机的研究

中医对于冠心病的研究基本始于60年代，当时对其病因病机的认识，主要遵循张仲景《金匮要略》中所言：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。”随着研究的不断开展，到70年代，则开始认识到“心血瘀阻”是冠心病的主要病机。然而导致心血瘀阻的原因是多方面的，归纳起来，其病因病机主要有以下几个方面。

（一）寒邪侵袭

寒邪侵袭人体，凝滞血脉，心血瘀阻则胸痹而痛。从临床来看，寒邪在本病的发生发展中只是一种诱发因素，其本质在于机体的阳气虚弱。由于素体阳气虚弱，则容易感受外在寒邪的侵袭，诱发或加重病情，寒邪是冠心病心绞痛发作的重要诱发因素。

（二）七情内伤

七情内伤，最易导致气血的运行障碍，从而造成心气郁结、心血瘀阻而胸痹心痛。心主血脉而藏神，所以当心情舒畅时，则气血和调，营血通畅。若七情影响心时，其中喜则伤心，过喜可使心气耗散而不藏，其余怒、忧、思、恐等皆令心气郁结，心气郁结则气血不行。若七情影响于肝，肝在志为怒，若情志抑郁或愤郁恼怒，致使肝脏气机郁滞，疏泄功能失常，不能维持气血的正常运行而致气滞血瘀；若七情影响于脾，或肝气乘脾或木不疏土，则脾失健运，痰湿内生，阻塞脉络，痹阻心气心血而导致本病的发生。

（三）饮食失节

中医认为饮食失节、饥饱无度可以造成脾胃功能紊乱，从而引起心痛。中医认为胃与心的部位相近“胃络通心”，因此，很多脾胃的疾病可以影响到心脏，而心痛亦可影响到脾胃。所以，有时胃脘痛与心痛很难区别。中医在治疗这类心痛时，还强调不要马上进食，必须等心痛完全控制后，方可少少进食，否则会立即诱发“心痛”。因为饱餐又常常是诱发心绞痛的重要原因。饱餐后胃肠道血流量增加，心输出量也随之相应增多，心肌耗氧量从而增加，而且饱餐后会反射性地引起冠状动脉痉挛。因此，冠心病患者往往在饱餐后（特别是晚餐）心前区闷胀不舒，或诱发心绞痛，尤其是当食用高脂肪食品或烈性酒后，更容易诱发心绞痛。据调查，高脂肪饮食的地区，冠心病发病率较高，高脂肪饮食相当于祖国医学所说的“膏粱厚味”，过食膏粱厚味之品，容易助湿生痰，阻塞血脉，而致胸痹心痛。另一方面，如果脾胃功能失调，也会影响肥甘酒浆之类的运化，也会造成“太阴痞塞”所致的心痛。

（四）年老体衰

冠心病是老年心血管系统的主要疾病，临床多发于40岁以后及女性绝经以后，并随着年龄的增长，其发病率不断升高，这说明冠心病的发生与年老体衰有密切的关系。而人的衰老取决于人体肾气的盛衰。《素问·上古天真论》指出：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……丈夫……五八，肾气衰，发堕齿槁。”可见肾气虚衰的年龄与冠心病的发病年龄是一致的。

肾为五脏之本，阴阳之根，心肾相交，心本乎肾。在病理情况下，肾脏阴阳的虚衰和失调，往往会造成心脏阴阳的虚衰和失调。肾精亏虚不能化生气血，气血不足，运行失常，心失所养从而发生“心痛”。肾阳虚衰不能温煦脾阳，脾肾阳虚，阴寒内盛，则血运失常，或运化失职、痰浊内生。肾阴不足，肝失所养，多致肝阳上亢、肝气郁滞而气滞血瘀。上述诸种因素如气滞、血瘀、痰浊、寒凝阻滞心脉，皆可发生胸痹、心痛。

以上诸种因素可直接或间接地影响阴阳气血及经络的功能失调，从而产生气滞、血瘀、痰阻、寒凝等病理因素，痹阻心脉，从而发生“不通则痛”的胸痹、心痛。如果气滞、血瘀、痰阻、寒凝等实邪痹阻，进一步导致机体阳气不煦、阴血不濡，经络损伤，心失所养，则病变由实致虚、虚实夹杂，除可发生“不荣则痛”的胸痹、心痛外，还可出现阳气虚衰或阴血不足的证候，甚至出现“亡阳”或“亡阴”的危证或猝然死亡。就标本而言，本病属于“本虚标实”。以上各种致病因素引起人体阴阳失调、气血失和的病理变化，贯穿在冠心病的全过程，这是病之本。气属阳，血属阴，正常情况下气血阴阳保持相对平衡，“气血冲和，万病不生”。反之，则如《素问·调经论》所说：“血气不和，百病乃变化而生。”可见气血失和是导致诸多疾病的因素，对冠心病来讲，更显的尤为重要。正如现代名医秦伯未所说，冠心病的发病机制“主要是气血不利，不通则痛”。可谓一语中的。由阴阳失调、气血失和所致的气滞、血瘀、痰阻、寒凝等病理产物为病之标。

二、辨证论治的指导思想

（一）辨证抓规律

每种疾病都有其一定的发生发展规律，只有抓住这一规律，才能执简驭繁，驾驭病情。冠心病的辨证规律是什么呢？经过多年的临床实践，先生总结出“气虚血瘀”为冠心病的证治规律，并进行了系统深入的科学研究，使这一观点得到了充分的证实。他主持的“益气活血治疗冠心病的研究”，用益气活血之“冠心灵”（由黄芪、葛根、丹参、山楂等组成）治疗冠心病病，结果表明：益气活血之“冠心灵”不但具有明显的抗心肌缺血的作用，还对心血管、血液等具有良好的调节作用。证实了“益气活血”治疗冠心病的可行性和科学性。

（二）论治分虚实

冠心病的主要临床表现有虚实两方面。一是气滞、血瘀、痰阻、寒凝之实证；二是阳气虚弱和阴血不足为主的虚证。如虚实转化，或由实致虚，或由虚致实，则表现为虚实夹杂之证。一般情况下，心绞痛多表现为邪气较盛、正气未衰的实证，即使有正气不足的表现，也多与邪实的存在有关，以邪实为主。治疗应以祛邪为主，扶正为次，“以通为补”，使邪去而正自安；心肌梗塞多表现为正气不足的虚证，即使有气滞、血瘀、痰阻、寒凝等邪实的表现，也多是由虚而致实，且已不堪攻伐，以正虚为主。治疗当以扶正为要，“以补为通”，使正足而邪自去。总之，对本病的治疗虽然有其证治规律所在，但亦不能执一法而应万变，必须根据病情的标本虚实和轻重缓急而遣方用药，方能取得满意的临床疗效。

（三）辨证结合辨病

先生在辨证论治上的一个显著特点，就是中医的辨证与西医的辨病紧密结合起来，使辨证与辨病在唯物辨证法的思想基础上达到统一，兼收了中西医各自的特长，从而对疾病的认识更加全面和深刻。

辨证论治是中医理论和实践的精华所在，随着中西医结合的不断开展，在医疗实践中，除直接被医生或患者查知的症状和体征外，还有不少病理变化是只有通过辅助检查才能查知的，所以会出现“无症可辨”的情况。但无症状无体征，并不等于没有病理变化，如隐匿性冠心病患者，往往没有明显的自觉症状，仅在心电图检查时发现心肌缺血，这时如果单纯进行辨证治疗，就有一定的困难，必须与辨病结合起来，才能给以正确的治疗。还有的冠心病患者临床表现不典型，如有的心绞痛患者表现为胃脘疼痛，有的还可能表现为牙痛、肩痛等，此时如仅依靠临床症状，往往会被其迷惑，抓不住疾病的本质，从而造成误诊和误治。在这种情况下只有结合辨病，根据心电图以及其他辅助检查才能明确诊断，使病人得到及时恰当的治疗。因此，临床当中辨证结合辨病，是先生一贯的指导思想。

三、辨证论治的具体方法和内容

（一）辨全身证候

冠心病患者的全身证候，一方面是机体阴阳气血失调的表现，一方面又是局部病变在整体的反映。辨析全身证候，对正确地辨证论治具有重要的指导意义。冠心病的全身证候，一般来说主要有阳气虚衰、阴血不足以及气阴两虚三个方面。阳气虚衰者常表现为疲乏无力，汗出短气，精神疲惫，声怯懒言，畏寒肢冷，舌质淡胖，脉象虚弱或沉迟；阴血不足者常表现为眩晕心悸，心烦失眠，唇舌干燥，舌红少苔，脉象虚数无力等；气阴两虚者常表现为疲乏无力，心悸气短，烦躁失眠，口渴便干，舌红少苔，脉细数无力等。另外，由于阴阳互根、气血同源，在冠心病的发生发展过程中，也可阴病损阳、阳病损阴，从而形成阴阳两虚或气血双亏的病证。

（二）辨局部症状

冠心病除着眼于整体辨证外，其局部症状有时会上升为主要矛盾，成为影响整体的重要因素。在这种情况下，对局部症状的辨析也是非常重要的。冠心病最主要的局部症状为心前区疼痛。其发生的原因，不外本虚与标实。本虚是由于阳气温运无力或阴血濡养不足而导致的“不荣则痛”。这种疼痛多势缓而较轻，且伴有与气血阴阳虚衰相应的全身证候。标实是脏腑经络因气滞、血瘀、痰阻、寒凝等邪实痹阻所导致的“不通则痛”。这种疼痛的特点多急骤而剧烈，并且因邪实的不同而有不同的特征。如寒凝血滞的疼痛伴有喜热畏寒、脉象沉迟弦紧；气滞血瘀的疼痛多为胸胁满闷胀痛，或疼痛彻背，或放射肩臂，脉象沉或弦；痰浊郁阻的疼痛多为板痛、窒痛，伴胸脘痞闷，舌苔滑腻，脉象濡缓或弦滑；以血瘀为主的疼痛多痛如刀割锥刺，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉象沉涩。

（三）分型论治

冠心病临床主要分为气滞、痰阻、寒凝、血瘀和气阳虚、气阴虚六种类型，分述如下。

1.气滞

主症多因精神刺激、情志失调而致肝气郁结或脾胃气滞。肝气郁结者，症见性情急躁或精神抑郁，胸胁胀痛或攻冲作痛，每因精神刺激诱发或加重，舌质淡或红，苔薄白，脉沉弦；脾胃气滞者，症见胸闷胸痛，脘腹胀满或疼痛，食少纳呆，嗳气吞酸，大便失调，舌淡苔白腻，脉沉弦。变证若肝气郁结日久则化火，除肝郁症状外，还可出现胸中烦热或烧灼感，伴头痛、头晕，面红目赤，口苦，小便黄，大便干，舌红苔薄黄，脉弦或弦数；火邪伤阴，则见口干口渴，舌红少苔而干，脉弦细而数；由于“气行则血行，气滞则血瘀”，气滞而致血瘀者，兼见唇舌青紫或舌有瘀点、瘀班，脉沉涩。兼证肝气犯胃者，症见胸胁胀满，脘痞腹胀，嗳气吞酸，恶心呕吐等；肝脾不和者，症见胸胁胀痛，食少纳呆，肠鸣腹泻，舌淡苔白腻等。

治法以调畅气机为主。

常用药物疏肝气宜用柴胡、香附、枳壳；调中气宜用木香、厚朴、沉香。代表方剂主要有苏合香丸（《和剂局方》白术、青木香、犀角、香附、朱砂、诃子、白檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、荜拔、龙脑、乳香、苏合香油）；柴胡疏肝散（《景岳全书》柴胡、芍药、枳壳、川芎、香附、陈皮、甘草）；枳壳煮散（《济生本事方》枳壳、川芎、桔梗、细辛、防风、葛根、甘草）；木香调气散（《和剂局方》木香、砂仁、白豆蔻、檀香、丁香、藿香、甘草）。方剂运用如心绞痛发作频繁，疼痛较剧，或有恶心呕吐、手足逆冷、眩晕、昏厥等症者，多为气滞血瘀、寒热互结、湿浊内虚六种类型，分述如下。

1.气滞

主症

多因精神刺激、情志失调而致肝气郁结或脾胃气滞。肝气郁结者，症见性情急躁或精神抑郁，胸胁胀痛或攻冲作痛，每因精神刺激诱发或加重，舌质淡或红，苔薄白，脉沉弦；脾胃气滞者，症见胸闷胸痛，脘腹胀满或疼痛，食少纳呆，嗳气吞酸，大便失调，舌淡苔白腻，脉沉弦。

变证

若肝气郁结日久则化火，除肝郁症状外，还可出现胸中烦热或烧灼感，伴头痛、头晕，面红目赤，口苦，小便黄，大便干，舌红苔薄黄，脉弦或弦数；火邪伤阴，则见口干口渴，舌红少苔而干，脉弦细而数；由于“气行则血行，气滞则血瘀”，气滞而致血瘀者，兼见唇舌青紫或舌有瘀点、瘀班，脉沉涩。

兼证

肝气犯胃者，症见胸胁胀满，脘痞腹胀，嗳气吞酸，恶心呕吐等；肝脾不和者，症见胸胁胀痛，食少纳呆，肠鸣腹泻，舌淡苔白腻等。

治法

以调畅气机为主。

常用药物

疏肝气宜用柴胡、香附、枳壳；调中气宜用木香、厚朴、沉香。

代表方剂主要有苏合香丸（《和剂局方》白术、青木香、犀角、香附、朱砂、诃子、白檀香、安息香、沉香、麝香、丁香、荜拔、龙脑、乳香、苏合香油）；柴胡疏肝散（《景岳全书》柴胡、芍药、枳壳、川芎、香附、陈皮、甘草）；枳壳煮散（《济生本事方》枳壳、川芎、桔梗、细辛、防风、葛根、甘草）；木香调气散（《和剂局方》木香、砂仁、白豆蔻、檀香、丁香、藿香、甘草）。

方剂运用

如心绞痛发作频繁，疼痛较剧，或有恶心呕吐、手足逆冷、眩晕、昏厥等症者，多为气滞血瘀、寒热互结、湿浊内闭所致，宜用苏合香丸。但该方药多辛香、温散，易耗气伤阴，故不可久服。尤其对气阴亏虚患者，更应慎用。症状较轻者，可用越鞠丸。

肝气郁滞者，宜用柴胡疏肝散或枳壳煮散。兼血瘀者，加元胡、郁金；气郁化火者，加栀子、黄芩；火邪伤阴者，加生地、百合、麦冬；肝气犯胃者，加半夏、陈皮、代赭石，或用旋覆花代赭石汤加减；肝脾不和者，加白术、茯苓、陈皮，或用逍遥散加减。

脾胃气滞者，宜用木香调气散或沉香散（《和剂局方》香附、沉香、砂仁、甘草）。脾胃气滞、运化失司往往造成痰湿内生，所以理中气要注意必须兼以化痰。如见痰气互结者，加半夏、陈皮、栝楼。

临床还有一些心脏神经官能症的病人，自觉症状很重，往往有比较严重的胸痛或心绞痛，病人自以为患“冠心病”，可心电图及其他客观检查均无异常，便到处检查、到处治病，或服用大量治疗冠心病的药物，但不见效果。这种情况，常常是疏肝理气止痛的适应证，先生习用柴胡疏肝散合枳壳煮散加减治疗，一般服用6~10余剂，疼痛消失，病人恢复正常。这样的病例屡见不鲜。

2.痰阻

主症多因忧思过度或饮食失节、脾胃失调、胸阳不宣而发病。多见于肥胖患者，症见胸闷胸痛时缓时急，每遇阴雨天发作或加重，常伴有头目不清、肢体倦怠、食欲不振、口淡无味，舌淡红苔白或腻，脉沉细或濡缓或弦滑。

变证若脾阳虚则痰从寒化，症见胸腹冷痛、喜热畏寒、面色㿠白、大便稀，舌质淡，苔薄白或白厚、松浮剥脱；胃阳盛则痰从热化，症见胸脘灼热、泛恶欲吐、大便粘滞不爽，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

兼证心脾同病则见心悸、脘痞腹胀、食少便稀，舌质青紫或有瘀班，舌苔白腻；脾肾阳虚则见五更泄泻、动则气喘、水肿，舌淡苔白滑，脉沉细。

治法

以化痰泄浊为主。

常用药物

栝楼、半夏、茯苓、前胡、菖蒲、薤白、白芥子。除化痰泄浊外，栝楼还能宽胸理气、泻热通便，半夏降逆止呕，茯苓健脾利湿，前胡宣肺降气，菖蒲化浊开窍，薤白温散通阳；白芥子利气通络。

代表方剂

主要有栝楼薤白半夏汤（《金匮要略》栝楼、薤白、半夏、白酒）；温胆汤（《千金方》陈皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳实、生姜、大枣）。

方剂运用若症见胸闷、胸痛彻背、喘息咳唾，舌苔白腻，脉沉弦者，宜用栝楼薤白半夏汤；若胸闷、胸痛、心悸、眩晕、虚烦失眠者，宜用温胆汤。若兼气虚者，加党参、白术，或用六君子汤；脾阳虚痰从寒化者，加干姜、桂枝，或用苓桂术甘汤；胃阳盛痰从热化者，加黄连、黄芩；心脾同病兼见血瘀者，加丹参、赤芍、郁金；肝脾同病，症见头痛眩晕者，加天麻、钩藤，或用半夏白术天麻汤；脾肾同病，水肿、喘息者，加泽泻、车前子；五更泄泻者，合四神丸。

病案举例张某，男，60岁。1992年5月12日就诊。患者胸闷憋气、胸痛、心悸2年余，体胖、头晕、失眠、胃脘痞闷，大便偏稀，每日2次，舌质红苔薄白微腻，脉结代。心电图示慢性冠状动脉供血不足、频发室性早搏。心率80次/min，律不整，早搏6次/min左右。中医诊断：胸痹；西医诊断：冠心病，心律失常。证属痰浊郁阻、心神不宁，治以化痰泄浊、养心安神，方选温胆汤加减。半夏12g，茯苓15g，枳实6g，甘草6g，黄连6g，党参30g，葛根30g，炒枣仁40g。水煎服，每日1剂。服上方6剂，诸症均有所减轻。两天前因劳累又感胸闷憋气、胃脘痞闷撑胀，舌脉同前。上方加前胡15g、砂仁6g，服药后感觉良好，以此方加减化裁，共服药42剂，至7月18日，病人自觉症状完全消失，心律规整无早搏。心电图明显改善，属正常范围。

本例患者辨证属痰浊郁阻、心神不宁，以温胆汤为基本方加减治疗。方中半夏燥湿化痰，党参、茯苓健脾化痰，枳实理气化痰，黄连清热化痰，炒枣仁养心安神，葛根升脾胃之清气，甘草和中。先生认为痰浊是冠心病的一种标证，只出现于冠心病患者的某一阶段，不是冠心病的根本。所以采用化痰泄浊方药治疗此类病人，只宜暂用，不可久服。如确需较长时间服用，在处方用药上要注意适当配合理气活血通络之品。如本方有枳实理气、葛根升清，二者皆具有良好的扩张冠状动脉的作用。本方黄连的用意有两点，一是用来清热化痰，二是黄连具有很好的治疗早搏的作用，故该病人服药后不但自觉症状消失，且早搏也很快消失，心电图恢复正常。通常情况下治疗该类病人都应用栝楼，因该病人大便稀，而栝楼有泻热通便之功，故弃而不用。

3.寒凝

主症多因饮食生冷或外感寒邪而诱发。症见胸痛暴发且疼痛较剧，因阳气被寒邪所困，故发作时每见全身或局部喜热畏寒、手足逆冷、面色晦滞，舌青苔白而滑，脉象沉紧或沉弦。变证寒邪最易伤阳，阳气虚则形寒肢冷、胸中冷痛、面色苍白、倦怠乏力，舌质淡苔薄白，脉沉迟无力。治法温经散寒止痛。

常用药物良姜、荜拨、川椒、吴茱萸、干姜、附子、桂枝、细辛。其中干姜、附子还可补阳，桂枝、细辛有通络之效，附子、细辛且具止痛之功。

代表方剂主要有二姜丸（《卫生宝鉴》良姜、干姜）；乌头赤石脂丸（《金匮要略〉蜀椒、乌头、附子、干姜、赤石脂）和附姜归桂汤（《医门法律》附子、干姜、当归、桂枝）。方剂运用一般情况下多用二姜丸；阳气受困或素体阳虚，寒证较为明显者，宜用乌头赤石脂丸；寒凝血滞者，用附姜归桂汤。

病案举例

崔某，男，54岁，1993年3月13日就诊。患者于2年前发生急性前间壁心肌梗塞，经治疗后好转。平时感胸痛胸闷，痛引后背，晨起或遇风寒则疼痛加重，伴失眠多梦，乏力，心慌，二便正常，舌质淡苔薄白滑，脉沉弦紧。心电图示陈旧性前间壁心肌梗塞、慢性冠状动脉供血不足。心率70次/min，律整，血压18.7/12kPa(140/90mmHg)。中医诊断：胸痹；西医诊断：冠心病，陈旧性前间壁心梗。辨证为寒凝血滞，治以温阳散寒、活血止痛，方选附姜归桂汤加味。炮附子10g，干姜5g，当归10g,桂枝6g,白芍20g,细辛3g,甘草6g,川芎6g。水煎服,每日1剂。上方服6剂，效果良好，胸闷胸痛明显减轻，仍感乏力，心慌，睡眠欠佳，上方加黄芪30g、炒枣仁30g，继服6剂，胸痛消失，气力增加，睡眠好转，惟感胸闷活动后加重，后改用益气活血加宽胸理气之品继续巩固疗效。

本患者由于平素阳气虚弱，卫外不固，容易感受外在寒邪的侵袭，故每遇风寒则胸痛加重；寒邪凝滞，血因寒滞，故每兼血瘀之象。治疗则用附姜归桂汤温阳散寒、活血止痛，加白芍、甘草缓急止痛，加川芎、细辛温散活血止痛。方药恰中病机，故收效迅速。待阳复寒去，故改用益气活血而善后。

对冠心病来讲，寒邪往往只是一种诱发因素，其本质是机体的阳气虚，其治疗的关键在于温补阳气，有外寒侵袭时则加用散寒之品。

4.血瘀

主症

多为气滞、痰阻、寒凝等病证发展变化的结果。病程一般较长，所谓“久病入血”。症见胸痛如刀割锥刺，疼痛部位固定不移，且疼痛持续时间较长，疼痛多在午后、夜间发作或加剧，伴有胸闷憋气，心前区紧压感，舌质紫暗或有瘀点瘀斑，脉象沉涩或结代。

兼证

心血瘀阻多因脏腑气血阴阳失调所致，最为常见的原因为气虚帅血无力，不能推动血液正常运行而致心血瘀阻，即气虚血瘀之证。临床除血瘀见症外，还兼有疲乏无力，气短自汗，活动后疼痛发作或加剧，脉象沉涩无力。此外，心血瘀阻与气滞、痰阻、寒凝密切相关，故往往兼有气滞、痰阻或寒凝等不同的病理变化，心血瘀阻单独存在的时候较少。

治法

活血化瘀，通脉止痛。

常用药物

瘀血较轻者，宜用丹参、川芎、赤芍；瘀血较重者，宜用桃仁、红花、莪术、大黄；疼痛较重者，则用元胡、乳香、没药、五灵脂等活血化瘀止痛药物。

代表方剂

常用方为通窍活血汤（《医林改错》赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、生姜、大枣）和血府逐瘀汤（《医林改错〉当归、生地黄、桃仁、红花、枳壳、赤芍药、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝），还有手拈散（《奇效良方》元胡、五灵脂、草果、没药）、拈痛丸（《奇效良方》五灵脂、莪术、木香、当归）、胜金散（《景岳全书〉桂枝、五灵脂、元胡、当归）、黄芪桃红饮（《医林改错〉黄芪、桃仁、红花）、益心健脑汤（自拟方黄芪、葛根、桑寄生、丹参、川芎、生山楂）。

方剂运用一般血瘀可用通窍活血汤或血府逐瘀汤，血瘀气滞者宜用手拈散或拈痛丸，血瘀兼寒者用胜金散，气虚不能行血者用自拟益心健脑汤或黄芪桃红饮。

病案举例

例1,李某，男,62岁,1992年4月11日就诊。患者胸痛3年余，情绪波动或每到夜间胸痛发作，疼痛较剧，持续数分钟，含硝酸甘油后缓解。胸痛发作时伴有心前区压迫感，时有头晕、心悸，大便偏干，舌质紫暗有瘀斑，苔薄白，脉沉涩。心电图示慢性冠状动脉供血不足，血压18.7/12kPa（140/90mmHg），心率80次/min，律整，心尖区可闻及Ⅲ级收缩期杂音、第四心音。中医诊断：胸痹；西医诊断：心绞痛，冠心病。证属心血瘀阻，治以活血化瘀止痛，方选血府逐瘀汤加减。柴胡15g，枳实6g,赤芍15g,当归10g,川芎6g,桔梗6g,牛膝12g,桃仁10g,红花6g,元胡10g,五灵脂10g,细辛3g,生地12g。水煎服，每日1剂。上方服12剂，胸痛明显减轻，大便正常，有疲劳感。前方去生地、桃仁、元胡，加黄芪18g，又服12剂，胸痛基本消失，复查心电图有明显改善。

例2，王某，女，56岁，1992年3月10日就诊。患冠心病8年、高血压病6年，平时感胸闷、胸痛、憋气，活动后加重。1周前因劳累而致病情加重，伴气短乏力，食欲不振，精神疲惫，睡眠多梦，时有眩晕，舌质暗红苔薄白，脉弦。心率86次/min，律整，心尖区Ⅲ级收缩期杂音，主动脉第二心音亢进，第四心音，血压20/13.1kPa(150/98mmHg)，心电图示慢性冠状动脉供血不足。中医诊断：胸痹；西医诊断：冠心病，高血压病。证属气虚血瘀，治以益气活血，方选益心健脑汤加味。黄芪30g，葛根30g，桑寄生30g,丹参30g,川芎6g,生山楂18g,细辛3g,前胡15g,炒枣仁30g。水煎服，每日1剂。以上方加减共服用18剂，3月31日复诊，症状消失，惟有活动后感胸闷，血压18/12kPa（135/90-mmHg)，心电图恢复正常。

冠心病患者单纯属心血瘀阻者少，属气虚血瘀者多。气虚血瘀患者的临床表现特征为活动后胸闷胸痛发作或加剧，病情与劳累的关系非常密切，并伴有疲乏无力、气短懒言等气虚之症。先生在多年的临床实践中，用自拟“益心健脑汤”治疗气虚血瘀之冠心病，或用于气虚血瘀之高血压病、脑栓塞、脑血栓形成、脑动脉硬化以及心律失常、高血脂等心脑血管疾病，均取得显著的临床疗效，故命之为“益心健脑汤”。本方以益气活血为宗旨，方中黄芪补心肺之气，葛根升脾胃之气，桑寄生益肾气；丹参活心血，川芎行肝血，生山楂消中积。诸药配伍，益诸脏之气，活一身之血，使气旺血活，心脉得通脑以得养，从而达到益心健脑之功能。据现代药理研究，以上诸药均具有不同程度的扩张心脑血管、增加心脑血流量、降血脂、降血压以及抗心律失常等功能。本方的加减应用，主要根据患者病症的变化和兼证的多少而进行。如出现畏寒肢冷等阳虚之症，则加桂枝6g、炮附子10g；出现口干、舌红少苔、大便干结等阴虚证，则加麦冬12g、生首乌30g；体倦神疲、气短等气虚症状明显者，加党参30g、五味子6g；血瘀气滞疼痛明显者，加元胡10g、细辛3g、香附12g；胸闷憋气较重者，加栝楼30g、前胡12g；失眠多梦者，加炒枣仁30g、夜交藤30g；胃脘不舒、疼痛痞闷者，去丹参。

5.气阳虚

主症

气虚与阳虚，皆属阳气之不足。临床表现有乏力、气短、精神疲惫、自汗、懒言等症。但气虚无寒象，而阳虚则有畏寒肢冷、面色晦暗、脉沉迟等寒象。如气阳虚衰至极，则症见汗多、肢厥、神昏、脉象微细欲绝等阳气虚脱之象。

兼证

气阳虚不能温运血脉，可兼见心胸疼痛、唇舌青紫、脉象沉涩等。气阳不足不能运化精微和水湿，便会痰浊内生、闭阻胸阳，胸阳不展可见胸闷脘痞；痰浊中阻，清阳不升，浊阴不降，可见恶心呕吐，大便稀薄，舌苔白腻，脉濡缓或滑。如阳虚不能制水而水湿泛滥、上凌心肺，则见心悸不宁、咳喘不得卧、小便不利、下肢水肿等。

治法

益气温阳。

常用药物

补气以人参、黄芪、甘草、黄精为主药；温阳用附子、干姜、肉桂，必要时可配熟地、当归、五味子以纳阳，龙骨、牡蛎以固脱。

代表方剂

主要有保元汤（《景岳全书》人参、黄芪、甘草、肉桂）；四逆加人参汤（《伤寒论》附子、干姜、炙甘草、人参）。

方剂运用

气虚者以保元汤为主方，阳虚者以四逆加人参汤为主方。如兼血瘀者，加丹参、川芎、赤芍；如素体阴虚或阳虚损阴者，加熟地、当归、五味子，或用六味回阳饮（《景岳全书》当归、熟地、人参、炙甘草、制附子、炮干姜）；兼痰浊中阻者，加栝楼、半夏、薤白；水气凌心犯肺者，加葶苈子、茯苓、车前子；阳气虚脱者，急用功专力宏之独参汤或参附汤、参附龙牡汤以回阳固脱。

病案举例：高某，男，49岁，因急性前间壁心肌梗塞、高血压病、大动脉炎于1979年8月8日入院治疗。患者胸痛频发，眩晕头痛，左上肢有明显的凉、麻、痛感，舌质青暗有瘀斑，舌苔白滑，右脉弦紧，左手无脉。主动脉瓣区、心尖部均闻及Ⅲ级收缩期杂音，腹部闻及血管杂音。血压右上肢24/9.3kPa（180/70-mmHg），左上肢血压测不到。胸透及摄片示主动脉延伸、增宽、钙化，左心室呈靴型。心电图检查示左心室肥大、偶发室性早搏、陈旧性下壁心肌梗塞、急性前间壁心肌梗塞。中医诊断：胸痹，眩晕，脉痹；西医诊断：急性前间壁心肌梗塞，冠心病，高血压病，大动脉炎。辨证为阳虚寒凝血滞，治以温阳散寒、活血通脉，方选当归四逆加吴茱萸生姜汤加减。炮附子10g，当归15g，赤芍12g,桂枝6g,细辛3g,吴茱萸6g,黄芪30g,葛根30g,丹参20g，甘草6g。水煎服，每日1剂。服18剂后，胸痛、头痛、肢凉等症明显减轻，仍以上方加熟地30g，服24剂，胸痛已很少发作，左上肢由苍白变红润，发凉和疼痛的感觉消失，仅时有发麻，能按到脉搏。以上方加减化裁继服12剂，诸症基本消失，心电图示陈旧性心肌梗塞。出院带药继续予以温补。本病人患有冠心病、高血压病和大动脉炎，并多次发生心肌梗塞，病证较多，病情复杂，但通过综合分析及整体辨证，其基本病机为阳气虚弱、寒邪内侵、血脉不通，故用温阳散寒、活血通脉的治疗方法，服药50余剂，诸症大减，疗效是非常满意的。

6.气阴虚

主症除气虚症状外，还伴有五心烦热、口干唇燥、大便干结、失眠多梦、舌红少苔、脉象细数等阴虚之症。如气虚不能摄阴、阴亏不能纳阳，可见多汗、喘促、身热、烦躁、脉象虚数无力等气阴欲脱之象。

兼证

阴虚血滞则见胸闷、胸痛、口干漱水不欲咽，舌质绛紫无苔；阴虚热郁则见发热、盗汗、面红目赤、大便干、小便黄，舌红脉数。

治法

益气养阴。

常用药物常用补气药同前。常用养阴药物，心肺阴虚用麦冬、百合、柏子仁、五味子；肝肾阴虚则用生地、玄参、何首乌、枸杞子。

代表方剂

主要有生脉散（《内外伤辨惑论》人参、麦冬、五味子）和增液汤（《温病条辨》玄参、麦冬、生地）。方剂运用心肺气阴不足者用生脉散；肝肾阴虚者宜用增液汤。兼血瘀者加丹参、赤芍、丹皮，兼热郁者加黄连、黄柏、莲子心，阴虚阳亢者加钩藤、生石决明，阴虚阳脱者用回阳返本汤（《伤寒六书》附子、干姜、炙甘草、人参、麦冬、五味子、腊茶）。

病案举例刘某，女，51岁，教师。1993年11月25日就诊。胸闷憋气、时有胸痛10余天，活动后症状加重，伴有心慌、气短、乏力，左侧头部发木，口干失眠，大便干，舌红苔薄白，脉沉细数。心率96次/min，律整，心电图示慢性冠状动脉供血不足、偶发室性早搏。中医诊断：胸痹；西医诊断：冠心病。辨证为气阴两虚，治以益气养阴安神，方选生脉散合增液汤加减。党参30g，麦冬30g,五味子6g,生地30g,玄参30g,甘草6g,炒枣仁30g，柏子仁20g，丹参20g。水煎服，每日1剂。以该方出入服用24剂，胸闷憋气明显减轻，胸痛消失，气力增加，大便正常，无明显自觉症状，心电图示正常范围。

本例患者辨证属气阴两虚，既有心肺阴虚，又有肝肾阴虚，故生脉散与增液汤合用。兼血瘀胸痛，加入丹参活血通脉止痛；兼心慌失眠，加炒枣仁、柏子仁养心安神。辨证准确，用药精当，疗效显著。

生脉散是治疗冠心病常用的有效方剂，方中人参一般用党参代替，有条件者用人参或西洋参效果更佳。冠心病患者凡具有乏力、气短、脉象细数者，先生一般用生脉散加味治疗。该方亦常用来治疗心肌炎及心肌炎后遗症、快速性心律失常、风心病等其他心血管疾患，用之恰当，效如桴鼓。