医案选评|石恩权去痰湿方治疗习惯性便秘

原案

谢建华，男，45岁。

初诊日期：1997年5月23日。长期大便秘结，时而干结如羊屎，更多则虽周余不解而并无燥结，若服用黄连上清丸或番泻叶虽可解决一时便秘，但过后必然更长时间不能排便，腹胀等症更为严重。平素腹胀不适，全身困乏沉重，精神不振，情绪多烦闷忧郁，食欲不振，面部虚浮微肿有晦气，头常昏沉，满嘴津液又觉口干。舌淡胖水滑，脉涩滞不利。此痰湿阻滞大肠气机，当去痰湿。

处方：法夏18g，茯苓20g，柴胡30g，葛根20g，羌活9g，熟军9g，炒枳壳12g，炒冬瓜仁30g，厚朴20g，防风9g，生谷芽30g。水煎，日分3服。

治疗经过：服药5剂后，渐觉肠中蠕动力有所增强，大便排出较为顺畅成形，小便量略有增加，腹胀等症又有所缓解。方不变，熟军改为6g，连服10余剂，已能每日按时排便，食欲有所增强，精神体力大有改观。

原书评按

有习惯性便秘如本例病状者，如长期服用泻下或润下药，或无效果，或有一时腹泻腹痛，而便秘腹胀更加重者，舌苔淡润而滑水分较多，脉或滑或濡或涩滞勿论，多属痰湿困阻大肠，无法旋化水分，津液难生亦可致大肠干燥，故临床或见干如羊屎之结便，或大便并不干燥而周余未解，古有“湿秘”之说，即系此类。本例以二陈汤去中下焦痰涎（大黄本也系去痰要药，唯需酒浸炒用量也较少）。诸疏风药去胃肠中湿气，中土得运，津液自生，则便秘可解。

贵州黄益州老中医亦有葛根大黄汤（葛根20g，黄芩6g，藁本12g，炒莱菔子15g，郁李仁15g，熟大黄9g，桔梗6g，升麻6g，白芷6g。水煎服）治习惯性便秘属胃肠湿气郁结者，可相参照。（摘自《石家百年医案精选》）

读案启示

1.不可一见便秘便用下法

临证见不可一见便秘便投硝黄番泻叶虎杖决明等泻下通便之品但图一快，尤其是反复长期便秘者。大便秘而不爽，而非干结如羊屎，或先头硬后软或不成形，虽大便数日一行，多属湿滞（寒湿、湿热、痰湿均可），或兼气阻，或兼脾虚。治疗上，恰如《脾胃论》所云：“如大便闭塞，或里急后重，数至圊而不能便，或少有白脓，或少有血，慎勿利之，利之则必致病重，反郁结而不通也。”总宜详参脉证，据证施治。

2.痰秘的因、机、证、治

因机 本症多始于饮食不节，或进食油腻太过，再若静多动少，体内积湿生痰，痰遏腑气而成。也有脾胃气馁，运化不及，饮食物“化失其正”。痰浊内生而遏阻腑气者。

症候 大便秘而不爽，久延不愈，但粪便并不干结，更不燥结如羊粪。粪便形态稀稠或粘裹粘液，与粗大圆柱形之粪便(《清代名医医案精华》称其谓“巨粪如臂”)迥然不同。便秘不爽，又时时欲便，因而时有里急后重及腹部、胁下胀闷不适。欲便难便，因而心烦意乱，甚至浑身不适，坐卧不安，殊为所苦。偶若便畅粪多，则如释重负，顿觉浑身舒展，欣喜快之。平时用攻下、润下剂对症治疗，有时可取效于一时，但移时则便秘不爽等症更甚。有的患者常以油脂厚昧或迭进油腻汤食，企图润肠通便，亦时效时不效，有时反益其甚。患者虽心情郁闷，但形体并不消瘦、虚弱。

治法 化痰通腑，舒肝利气。

方药 白术、莱菔子、半夏、防风、羌活、柏子仁、枳实、槟榔、厚朴、柴胡、甘草。

方义 方中白术、菜菔子，健脾而消痰积。柴胡、防风、羌活升举中阳而解肝郁。肝郁则脾陷，欲降而先升，故柴胡、防风、羌活升发舒展气机。柴胡、防风、羌活虽不专事化痰，而组方则不可少。枳实、半夏行气降胃化痰开结，再与柴、羌诸药为伍，升降相济，阴阳自和，腑气自顺。槟榔并非专主消胀行水之剂，而有很好的行气化痰功用。《本草汇言》记载，槟榔能除“九气”，“下痰气”即是驱除胃肠中之痰积，故治痰秘之症，槟榔当不可少。方中用柏子仁一味，取其柔肝养心，使曲为直。（摘自朱曾柏《中医痰病学》）

3.痰湿秘也需三焦分治

痰湿为津液不归正化所致，其性滞缓，因非津液的绝对不足，故其所致大便每多秘而不爽，先硬后溏，偶有大便干结。饮入于胃，需“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，即多脏的互相配合，如此才能水津四布，五经并行。故对于痰湿阻滞所致的便秘，也需三焦分治，总之以调畅气津为要。以下仅为有限举例。

治上焦 《临证指南医案 肠痹》载案较多，每用轻苦微辛法治疗，其提及“昔丹溪大小肠气闭于下，每每开窍于上。《内经》：谓肺主一身气化，天气降，斯云雾清，而诸窍皆为通利。”多由外感湿热转变而成，其症常见：食进脘中难下，不渴不饥，大便气塞不爽，小便短少。

医案

某，瘅疟肺病，未经清理，致热邪透入营中，遂有瘀血暴下。今诊舌白不渴，不能纳食，大便九日不通。乃气痹为结。宗丹溪上窍闭则下窍不出矣。

    杏仁 枇杷叶 栝蒌皮 川郁金 香豉 苡仁

   又：用手太阴药，即思纳谷，阳明气痹无疑。

    紫菀 杏仁 枇杷叶 栝蒌皮 郁金 黑山栀

治中焦 如上文所提及。也有不少属阳明湿热夹滞，可选用俞根初枳实导滞丸。

治下焦 治下焦：尚有老年性便秘，精血已亏，一方面肠道失润，另一方面气化亦弱（物质基础不足，气化功能也不及），痰湿浊邪因之而生，气机因之呆钝。如贺季衡云“肾液久亏，不能开窍于二阴，痰浊久阻肠胃，肺气不能下降”（《指禅医案 便结门》）。此类常见于中老年人，大便干结或先硬后软，排便不畅，胸腹胀满，少腹或痛，小便短、频。脉虚弦细或涩，苔厚腻。治疗宜用温润化浊法，药如肉苁蓉、当归、生地、全瓜蒌、薤白、半夏、杏仁、皂角子、麻子仁、槟榔、枳壳等。