补中益气汤,最早出自李东垣所著的《内外伤辨惑论》一书,被后世医家推崇至极。明代医家张景岳评价道,“补中益气汤,允为李东垣独得之心法。”而今日,善用补中益气汤的医者日少,初涉临床的医生使用补中益气汤每每会有“成事不足,败事有余”的感觉。为什么?重新认识补中益气汤,重新审视李东垣笔下的补中益气汤,也许有益于临床。松原市中医院推拿按摩科赵东奇 辨证:治内伤脾胃始得 量轻效宏 读《内外伤辨惑论》、《脾胃论》,可以看出,补中益气汤治疗内伤脾胃之证,是“始得之证”,临床表现可以和外感风寒之证相类同。其病因为“饮食失节,寒温不适”,“喜怒忧恐,劳役过度”。病机为“脾胃气虚,则下流于肾肝,阴火得以乘其土位。” 治则为《内经》所说的“劳者温之,损者温之”,具体治法是“惟当以甘温之剂,补其中,升其阳,甘寒以泻其火则愈。” 方中“须用黄芪最多”,但仅用“五分”,“劳役病热甚者一钱”,他药各用“三分”。折合成现代用量,一剂药总剂量仅为10克左右。服用方法是“早饭后温服”。 方中黄芪、炙甘草配伍升麻、柴胡,重在“实其表”,“不令自汗,损其元气”;人参、炙甘草重在“补脾胃中元气”;白术除用其“甘温”之外,重在用其“苦”;橘皮“导气”,当归酒洗“和血脉”。 辨脉:右脉大于左脉 数中显缓 李东垣临证注重辨脉,对外感、内伤之别首列“辨脉”,并且认为辨脉已足够,“以此辨之,岂不明白易见乎。”之所以《内外伤辨惑沦》中又列辨症候,是“但恐山野间卒无医者,何以诊候,故复说病证以辨之。” 那么,补中益气汤所治证的脉象是什么呢?李东垣在“饮食劳倦论”中直接提到的是“脉洪大”。脉洪大提示阴火盛,如阴火不太盛时该是什么脉象呢? 李东垣在“辨脉”中提到“内伤饮食,则右寸气口脉大于人迎一倍,伤之重者,过在少阴则两倍,太阴则三倍,此内伤饮食之脉。”“若饮食不节,劳役过甚……气口脉急大而涩数”等,尽管这里对脉象的记述似有杂乱之嫌,但有一个明显的特点是,右脉大于左脉,或脾脉独大于其他部位脉,并且见数脉时可“数中显缓”。这一点对于使用补中益气汤是很有临床意义的。 还有,李东垣从反面论述了有一部分脉象是不可以使用补中益气汤的。方后“四时用药加减法”中,在治腹痛时提到:脉弦不可用,当用小建中汤;脉沉细不可用,当用理中汤;脉缓不可用,当用平胃散。从脉象鉴别方证,简单而实用。 从李东垣笔下可以看到,补中益气汤的适应病证是非常广的,既可治内伤病,也可以治外感病;方药加减(主要是加药)是极其灵活多变的,补药、泻药、寒药、热药都可以加用,不拘一格。但万变中有其不变的根本,也就是适应症只能是“内伤”(外感病也是在内伤基础上的外感),病脉主要出现在右关,病变的主要病位在脾胃。 加减:不解原意易坏事 张元素立方“非为治病而设,此乃教人比证立方之道,容易通晓也”,作为张元素的弟子,李东垣深受其影响,所有方剂皆为“从权而立”,也就是重在教人立方之法,而不是传授他人所谓效方、验方。补中益气汤方后有一系列加减法及较大篇幅的“四时用药加减法”,示人方不可执,灵活应用。 方书多说补中益气汤证应该口中和,不喜饮,也就是说口干、咽干是慎用、不用补中益气汤的。但李东垣在方后的第一个加减竟是“口干嗌干加干葛”。气虚当温补,实火当苦泻,虚火当清补,而李东垣的第二个加减法竟然是补中益气汤加苦寒泻火之黄柏和甘寒清补之生地黄。反思其治法,补中益气汤原方中只有“补其中,升其阳” 之品,而缺少“泻其火”之药,加黄柏、生地黄似乎才成为完整的治疗脾胃内伤“始得之证”的补中益气汤。 后世医家在使用补中益气汤时也多加减及合方使用,但灵活性远不及李东垣。具有代表性的加减有补中益气汤加茯苓、半夏,和补中益气汤合六味地黄丸,读《薛氏医案》和《寿世保元》随处可见。 脾胃不足,痰湿易滞,理应加茯苓、半夏;补中益气汤治“元气脾胃之虚”,六味地黄丸治“肾水真阴之弱”,“二方兼而济之,乃王道平和之剂”,合用似极为高明。但从李东垣“立方本指”去认识,则茯苓、半夏沉降有余,六味地黄丸降入下焦,皆不利于“升其阳”。可见,不解东垣本意,随意加减极易“动手便错”。 误用极易坏事,于是后世医家提到了补中益气汤的禁忌症。如张景岳说:“元气虚极者,不可泄;阴阳下竭者,不可升。”柯琴说:“惟不宜于肾,阴虚于下者不宜升,阳虚于下者更不宜升也。”这些论述对后学者的临证是极其有用的。但从李东垣“立方本指”看来,这只是低层次的、形式上的认识。 实际上,内伤脾胃病证中,肾虚完全是可以用补中益气汤加减治疗的,只是用药时需斟酌升降浮沉。 (本文原载于《中国中医药报》2009,7,31) 补中益气汤——悬壶先生 补中益气是大法,临床会经常用到.个人觉得补中益气汤证的典型症状,莫过于患者说自己提气困难,而舌淡苔薄白,脉虚者.虽说典型者难求,但临床确实不鲜见.曾治一女患者,50余,主诉即提气困难,见心慌气短,舌淡而中前部有裂纹,脉虚,以补中益气汤加麦冬、五味子.服药即能缓解症状,但毕竟是大虚证,非朝夕可见功.后患者又找我,说处方掉了,我仍以原方予之,并嘱其熬几付汤药后购补中益气丸与生脉口服液常服. 还有典型症状的,就是气虚发热者,也见上述舌脉,劳累后发热加重.我这里所言发热者,属于自觉症状,而有体温升高者,还没碰到过,不敢硬解.最近治疗一病人,胃胀痛,发热,劳累后加重,犯酸,见上述典型舌脉,唯左关沉细略弦,与补中益气汤去白术加白芍及左金丸,干姜.2剂后发热,胃胀痛,犯酸减.因吴萸难吃,大便略不爽,去吴萸加蒲公英.此患者一诊确实还是比较典型的补中益气汤证,但考虑久病,有气损及阳的一面,用潜阳丹可能也有效.但估计不论补中益气汤还是潜阳丹都吃不了几付药,后期可能会看到血虚阴损的一面,但"气血俱要,而补气在补血之先,阴阳并需,而养阳在滋阴之上",先补气补阳还是有道理的,至于度的把握要靠临床自己掌握了. 补中益气汤治疗气不摄血的最早印象,是在读书时看到四川唐宗海的后人的一张处方,患者神疲乏力,面无光泽,月经经期几有半月,淋漓不断,处方即补中益气汤加仙鹤草,炮姜,血余炭之属.后来就把气不摄血而下出者,用补中益气汤作为常识.曾治疗一痔疮女性患者,因出血,畏惧手术,求我中药治疗.患者舌淡苔薄白,脉沉细无力,补中益气汤加仙鹤草,炮姜,血余炭,地榆.患者共服3剂,2剂即血止,后嘱常服补中益气汤,归脾丸善后,至今未复发.痔疮本为静脉曲张所致,如见补中益气汤证典型舌脉,升体在所必须,徒事活血化瘀无益.如妄作湿热治更有害.而痔疮属补中益气汤证者,以此方治之,疗效很稳定,有的可管一二十年不发.气虚崩漏,气虚上部出血,疗效也极佳.一言以蔽之,凡气不摄血不管见于上部还是下部,疗效均极佳. 脂溢性皮炎,很多可以考虑为气不摄精(此处指精微物质),其脉多沉细而舌淡.用补中益气汤加楂曲平胃散多效.此用法最早学自中医皮肤科名家钟以泽先生,先生常以玉屏风加味固表实卫.我师其意而用补中益气汤,疗效更著.还有很多慢性湿疹,属于气虚脾虚的,用此方疗效显著,随着临床的积累,发现很多慢性皮肤病,如见补中益气汤典型舌脉,疗效均好.考其原理,黄芪固表实卫,参,术,草补益中气,升,柴向外透发,陈皮理气,当归补血活血,完全与治疗气虚型慢性皮肤病思想一致.曾治一患者,肢端皮炎,手痒,额头有脂益性皮炎,服此方一剂即痒减.此方如与局方消风散方意结合化裁,诚能治很多慢性皮肤病. 此方治疗气虚感冒,其力量应比玉屏风散力量更强.可加苏叶,荆芥之属.但治疗反复感冒,用玉屏风散者大多可以此方代之,可嘱患者服补中益气丸三月,诚能坚持,自有非常之效. 如气虚精微物质不能上承者,用此方甚效,如头晕耳鸣者,如属于此方证者,感冒或无明显感冒症状而考虑受外寒引起者,更易导致头晕耳鸣加重,而脉反沉而不浮,此方加川芎,葛根主之.如确信无外感,原方即可,或丸剂常服. 下肢静脉曲张,大致需要补中升提,稍佐养血活血之药,如鸡血藤,丹参,另需引药下行达病所者,如川,怀牛膝;.静脉曲张性湿疹,可加乌梢蛇,地肤子,白鲜皮,蝉衣,僵蚕等止痒之品,稍佐丝瓜络,橘络,蜈蚣等通经络,外用止痒之洗剂,但其疗效甚慢,一月才能看到些许疗效,患者不能坚持,就不好治疗. 补中益气汤,我常用干姜换陈皮,大抵考虑陈皮有耗气之弊,而中虚者用干姜温中守中甚好,当与不当,大家可以发表意见.如舌苔厚者,需加砂仁,苍术芳化,或加淡渗,如化热者,可师升阳益胃汤化裁.就临床所见,夹寒湿甚者,用补中益气疗效总不如砂半理中合五苓疗效好,东垣用于治疗湿气下流,升提是一大法,但黄芪一药似非所宜,前辈医家有认为此药嚼于口中,先甘而尾味略涩,涩者于治夹湿不利,似有道理.以前看过一临床报道,烟台某医院用黄芪颗粒治疗高血压,而部分病人血压反而升高,最后研究发现血压升高者原记录舌象解偏腻,而服用黄芪颗粒后,很多苔变黄腻. 本方功用颇多,临床经常用,有些不典型的治疗,现在也记不太清楚了,挂一漏万,另一方面,可能很多病还没碰到过,所以记录,体会有限,在此抛砖引玉,请高明者补之.
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