【心超笔记】（38）从诊断到治疗（二）——超声心动图在室间隔缺损封堵术中的应用

传统外科手术是治疗室间隔缺损的常用方法，随着介入治疗技术日臻成熟，应用封堵器经导管介入治疗室间隔缺损的技术，已在临床上得到了广泛的应用。本文将介绍超声心动图在室间隔缺损封堵术中的应用。

作者：张文军  作者兼指导：杨好意

来源：超声俱乐部  微信ID：Ulsclub

室间隔缺损封堵器

1988年，Lock等首次报道经导管室间隔缺损封堵术，开创了室间隔缺损介入治疗的先例。20世纪90年代末期，Amplatzer室间隔缺损封堵器研发成功并开始应用于临床，掀起了一场室间隔缺损介入治疗的伟大变革。经过近30年的临床实践，室间隔缺损介入治疗已经得到了广泛应用。

室间隔缺损介入封堵术的实质，就是在避免传统开胸手术的前提下，以最简便又可靠的办法将心室间的漏洞修补好，阻断心室间不该有的分流，让迷失方向的血流回归到正常的道路上。

“因为你是我的眼，让我看见这世界就在我眼前。”这首感人至深的歌，道出了盲人对光明的期盼和对“眼”炽热的爱恋。对于室间隔缺损介入治疗的医生而言，超声心动图无疑就是他们不可缺少的那一双“眼”。有了这双“眼”，室间隔缺损患者的生命也许真的就完全不同了。

借助这双“眼”，医生能穿越狭小的血管进入心腔，能准确通过心室间的缺损并完美封堵，从术前筛选合适病例、术中引导监测，到术后疗效评价及长期随访，从诊断到治疗，从查漏到补缺，让无数患者的生命之帆再次启航。

适应症与禁忌症

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 适应症：

⑴ 一般年龄＞3岁；特殊情况下，年龄可放宽至几个月；

⑵ 膜周部室间隔缺损，缺损上缘距主动脉瓣及三尖瓣距离＞2mm；嵴内型室间隔缺损，残缘距肺动脉瓣距离＞3mm；肌部型室间隔缺损，残缘距心尖距离＞5mm；

⑶ 缺损口大小：膜周部型，左室侧最大径≤16mm，儿童≤10mm；嵴内型，左室侧最大径≤8mm，儿童≤6mm；肌部型，左室侧最大径≤14mm，儿童≤10mm；

⑷ 伴有膜部瘤、轻度三尖瓣反流者可以封堵；

⑸ 室间隔缺损术后残余分流

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禁忌症：

⑴ 室间隔缺损伴右向左分流或双向分流的重度肺动脉高压；

⑵主动脉瓣脱垂伴中度以上主动脉瓣反流；

⑶ 合并其它心脏畸形；

⑷ 干下型、流入道型室间隔缺损；部分嵴内型、肌部型室间隔缺损；

⑸ 心室腔血栓或心室腔赘生物

常用切面

根据不同的需要，可选择经胸超声心动图或经食管超声心动图引导室间隔缺损封堵术。常用四个切面显示室间隔缺损残缘与周边重要结构之间的关系，下列图片中①②③④⑤分别表示膜周部型、嵴下型、肌部型、流入道型、嵴上型（干下型）室间隔缺损。

⑴ 胸骨旁左心长轴切面：测量膜周部型室间隔缺损边缘与主动脉右冠瓣的距离；在该切面基础上将探头向心尖方向滑行，测量肌部型室间隔缺损边缘与心尖的距离；判断右冠瓣是否脱垂。

⑵ 心底短轴切面：测量嵴内型（12点钟）室间隔缺损边缘与肺动脉瓣的距离；测量膜周部型室间隔缺损边缘与三尖瓣隔瓣的距离。 

 

⑶ 心尖四腔心切面：测量肌部型室间隔缺损边缘与心尖的距离。

⑷ 心尖五腔心切面：测量膜周部型室间隔缺损边缘与主动脉右冠瓣及三尖瓣隔瓣的距离；测量肌部型室间隔缺损边缘与心尖的距离。

选择封堵器

封堵器由左右心室两侧的伞盘和腰部组成，伞的大小以腰部的直径来计算。

⑴ 膜周部型室间隔缺损：超声心动图测量的室间隔缺损最大直径加1~2 mm；

⑵ 距离主动脉瓣＞2 mm的膜周部型室间隔缺损选择对称性封堵器，而＜2 mm者选择偏心型封堵器；

⑶ 嵴内型室间隔缺损：超声心动图测量的室间隔缺损最大直径加2 mm；若缺损≥5 mm，加3 mm；

⑷ 肌部型室间隔缺损：超声心动图测量的室间隔缺损最大直径加2~3mm；若缺损较大，加3~4 mm

手术方式及超声监测

目前常用两种方式进行室间隔缺损封堵术，即心导管室经皮介入室间隔缺损封堵术和外科经胸小切口室间隔缺损封堵术。除此之外，使用超声心动图作为唯一影像学工具经股动脉或颈静脉途径引导室间隔缺损封堵术的研究也取得成功。超声心动图在上述手术方式中都扮演着非常重要的作用。

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心导管室经皮介入室间隔缺损封堵术

手术过程：股动脉穿刺，将猪尾导管送入左心室，造影确定室间隔缺损的位置；左心室造影后，经导丝将Judkin R导管送入左心室，并经室间隔缺损送入右心室，经此导管将导丝送至肺动脉；股静脉穿刺，经Judkin R导管将圈套器送至肺动脉，圈套上述导丝，建立股动脉-室间隔缺损-股静脉封堵轨道，将导丝拉出体外；沿导丝将装有封堵器的鞘管送至左心室，推送打开左室侧伞盘，拉近室间隔缺损处，再依次推送打开封堵器腰部和右室侧伞盘，DSA或超声心动图确认封堵器封堵完好，释放封堵器。

图1：手术过程

图2：术前DSA显示膜周部室间隔缺损，心室水平左向右分流

图3：封堵器已置入，鞘管尚未撤出，DSA显示心室水平未见分流

图4：封堵器已释放，DSA显示封堵器形态完好，心室水平未见分流

超声监测：在整个手术过程中，超声心动图的作用是：⑴协助圈套器在肺动脉处圈套导丝；⑵观察双侧伞盘打开后的位置是否正确，多切面多角度观察左右侧伞盘是否位于室间隔缺损两侧，防止一侧或双侧伞盘部分或全部越过室间隔缺损进入对侧。通过推送杆牵拉或推挤封堵器，确定封堵器是否牢固；⑶封堵器尚未释放时，多切面多角度观察心室水平有无残余分流。⑷封堵器尚未释放时，观察主动脉瓣及三尖瓣有无反流；⑸注意观察有无心包积液。

图5.1：膜周部型室间隔缺损，封堵器形态完好

图5.2：CDFI检测心室水平无残余分流

图5.3：胸骨旁左心长轴切面，CDFI检测心室水平无残余分流

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 外科经胸小切口室间隔缺损封堵术

手术过程：作胸部小切口，切开心包，在右室壁作荷包缝合，将推送导管在荷包缝合中央穿刺进入右心室，在经食管超声心动图（部分儿童经胸超声心动图）引导下将推送导管经室间隔缺损接近垂直角度送至左心室，推送打开左室侧伞盘，拉近室间隔缺损处，再依次推送打开封堵器腰部和右室侧伞盘，超声心动图确认封堵器封堵完好，释放封堵器。

超声心动图引导封堵过程如下：

图6.1：推送导管在荷包缝合中央穿刺进入右心室

图6.2：将推送导管对准室间隔缺损分流处

图6.3：超声心动图引导下将推送导管经室间隔缺损分流处接近垂直角度送至左心室

图6.4：推送打开左室侧伞盘，拉近室间隔缺损处，依次推送打开封堵器腰部和右室侧伞盘

图6.5：封堵器释放前，CDFI显示心室水平无残余分流

超声监测：同心导管室经皮介入室间隔缺损封堵术。

图6.6：封堵器释放后，胸骨旁左心长轴切面显示封堵器形态完好

图6.7：封堵器释放后，胸骨旁左心长轴切面CDFI未见心室水平残余分流

室间隔缺损封堵术后，应继续使用超声心动图随访观察疗效，如封堵器形态、有无残余分流、有无主动脉瓣及三尖瓣反流等。 

两种手术方式各有优势，心导管室经皮介入室间隔缺损封堵术无需作胸部切口，创伤更小，而外科经胸小切口室间隔缺损封堵术使用鞘管较短，更容易调整封堵器的位置，亦无需使用对比剂。

【小结】

室间隔缺损封堵术已经在临床广泛开展，目前常用心导管室经皮介入室间隔缺损封堵术和外科经胸小切口室间隔缺损封堵术两种方式。超声心动图在室间隔缺损介入封堵治疗中对于术前选择适应症、术中引导监测、术后评价随访具有不可替代的作用。

作者申明：超声图片由华中科技大学同济医学院附属同济医院超声影像科杨好意教授提供，文字为作者原创，未经本人许可，均不得盗用！

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