14 版栏目编辑：许奉彦 电话：( 010) 58302828- 6866 社区用药指导 循环 · 美编：余银宝 CHINESE COMMUNITY DOCTORS
高脂血症是临床常见病症。根据发生异常改变的血脂成分的不同，一般高脂血症可分为 4 型，高胆固醇血症、高甘油三酯血症、混合型高脂血症、低高密度脂蛋白血症。由于起病隐匿，进展缓慢，高脂血症一般不会引起人们太多不适，常不为患者所察 觉，其主要危险在于导致动脉粥样硬化，引起致死性疾病，如冠 心病、脑卒中、心肌梗死等。 单纯的血脂升高只有通过血脂化验才能诊断。临床上血脂检测的基本项目包括总胆固醇( TC 、低密度脂蛋白胆固醇( LD C 、 ) L- ) 高密度脂蛋白胆固醇( H L- C 和甘油三酯( TG 。载脂蛋白( A B、 D ) ) po) A A 、脂蛋白( α) [ Lp( α) ] 等项目在少数医院可以检测。 po I 在 这 些 指 标 中 ， LD 是 致 动 脉 粥 样 硬 化 的 基 本 因 素 ， 血 L LD C越高，患者动脉粥样硬化的危险越高。H L 被视为是人体 LD 内具有抗动脉粥样硬化的脂蛋白，其水平越高则保护作用越强。近年来研究发现，TG轻至中度升高患者的心绞痛危险性增加，它 很可能是通过影响 LD L或 H L的结构而导致动脉粥样硬化的。TG D 极度升高( ≥5. 64m ol / L) 常可伴发急性胰腺炎。 m 高脂血症对身体的损害是隐匿、逐渐、长期和全身性的，多 数患者需接受治疗，包括治疗性生活方式改变( TLC 和药物治疗。 ) 前者是血脂异常治疗的基础措施。 应用调脂药物是目前治疗高脂血症的主要方法。
临床上常用的调脂药物分为他汀类、贝特类、烟酸类、胆酸螯合剂、胆固醇 吸收抑制剂。本文将重点讨论贝特类调脂药物的临床应用。
贝特类药物的适应证
贝特类药物的适应证是高甘油三酯血症或以 TG 升高为主的 混合型高脂血症和低高密度脂 蛋白胆固醇血症。但临床情况 错综复杂，当面对合并不同疾病状态的患者时，如何选择贝特类药物？ 高甘油三酯血症 轻度高甘油三酯血症 TG 水平 1.70～2.26 mmol/ L(150～199 mg/ dl)者，主要采取减轻体重、增加体力活动等非药物治疗措施；TG 2.26～ 5.65 mmol/ L(200～499 mg/ dl)者，可考虑在 TLC 的基础上加用贝 特类；对于 TG 显著升高≥5.65 mmol/ L(500 mg/ dl)者，急性胰腺炎发生风险明显增加，此时尽早 将 TG 降至＜5.65 mmol/ L是首要目标，应尽早加用贝特类药物。 混合型血脂异常高低密度 脂蛋白血症伴高甘油三酯血症患者，从预防心脑血管事件角度而言，LDL- C 达标是治疗的首要目标，根据 TG 水平来选择相应 措施。对于 TG 水平 1.70～2.26 虑到他汀类药物对于TG有轻度 降低作用，可单纯使用他汀类药物。TG 2.26～5.65 mmol/ L(200～ 499 mg/ dl)者，首先在TLC的基 础上使用他汀类药物治疗，若仍 不能满意降低 TG 水平，可考虑加用贝特类药物。对于 TG 显著 升 高 ≥5.65 mmol/ L(500 mg/ dl) 者，以尽早降低 TG 为首要目 标，首选贝特类药物，必要时合 用他汀类药物。 高 LDL- C 伴显著低HDL- C 患者，LDL- C 仍为达标的首要 目标。在此基础上根据 HDL- C 水平首先以 TLC 为主，必要时合 用可升高 HDL- C 的贝特类或烟 酸类，特别是存在代谢综合征时。低高密度脂蛋白血症 单纯 低 HDL- C 应首先采用 TLC；对低 HDL- C 的低危患者，或用他汀类药物后 HDL- C 仍低者，应加用贝特类药物；对于低 HDL- C 的高危患者，宜用他汀类药物合并贝特类。 LDL- C 正 常 的 CHD 患 者 明确 CHD 患者，应给予他汀使 LDL- C 进一步降低 30% ～40% 。 在此基础上，如果 TG、HDL- C 仍然明显异常，可考虑联用贝特 类药物。 与他汀类药物联合应用此种联合治疗适用于混合型高脂血症患者，尤其在糖尿病和代谢综 合征时伴有的致动脉粥样硬化血脂异常。目的为明显改善血脂谱，使 TC、LDL- C 和 TG 的水平明显降低，HDL- C 的水平明显升高。 经他汀类药物治疗后LDL- C 达标的 2 型糖尿病患者中，仍有一部分发生心血管事件，这类患 者常需加用贝特类药物。有研究表明，他汀类药物联合非诺贝特 可 以使大 LDL/ 小 LDL 及 HDL- C 显著升高，未见不良反 应。另一项随机双盲对照试验， 比较了单用氟伐他汀及加用非诺 贝特治疗合并 CHD 的 2 型糖尿 病的疗效。结果发现，联合治疗 组对血脂的改善要优于氟伐他汀单一治疗组，且无明显的不良反 应发生。
贝特类药物的临床作用 贝特类(纤维酸衍生物，因英文 Fibrates 而得名)，亦称苯氧 芳酸类药物。研究证实，贝特类药物可能延缓冠状动脉粥样硬化的进展，减少主要冠脉事件。贝特类的这种抗动脉粥样硬化机 制，不仅与其调脂作用有关，还在于其对非脂质危险因素的改善作用。 贝特类能显著降低 TG，中 度降低 TC 和 LDL- C，并能升 高 HDL- C。贝特类药物平均可 使 TC 降低 6%～15%， LDL- C 降低 5% ～20% ，TG 降低 20% ～ 50% ，HDL- C 升高 10% ～20% 。其适应证为高甘油三酯血症或以 TG 升高为主的混合型高脂血症和低高密度脂蛋白胆固醇血症。 mmol/ L(150～199 mg/ dl)者，考小结由于他汀类和贝特类药物均有潜在损伤肝功能的可能，并有发生肌炎和肌病的危险，合用时发生不良反应的机会增多。一般 而言，各种他汀与贝特类合用均 相对安全，但应尽可能避免与吉非贝齐合用，因为后者经过细胞色素 P 450 途径在肝脏代谢。
临床实践中，若需要他汀与贝特类药物联合应用，应注意以下几点。
●两药的起始剂量均宜小。
●错开服药时间，如早上服用贝特类，睡前服用他汀类，避免血药浓度的显著升高。
●由于绝大多数不良反应都发生在服药 1 个月左右，因而在首次处方这两种药物的患者，应 4～6 周复查肌酶和肝酶。
●密切监测 CK 和 ALT、 AST，如无不良反应，可逐步增加剂量。
●对于老年、女性、肝肾疾病、甲状腺功能减退的患者，慎用他汀类药物和贝特类联合治疗，并尽量避免与大环内酯类抗 生素、抗真菌药物、环孢素、 HIV 蛋白酶抑制剂、地尔硫艹、卓胺碘酮等药物合用。高危患者应用贝 特 类 药 物 后 ， 若 LDL- C 升 高 ， 不用停药。首先，临床上这种情况很少见；其次，对于高危患者，一般都是在已使用他汀的基础上加用 贝特类药物，故几乎不会出现 LDL- C 反而升高的现象。对于 TG≥5.64 mmol/ L(500 mg/ dl)的 患者，治疗目的是迅速降低 TG 以减少胰腺炎的发生，故应首选 贝特类药物；即便治疗过程中胆固醇有小幅波动，也可不用关注。 高血压脑卒中患者的血脂干预 目前，国际上已基本达成共 —缺血性脑卒中的患者进行识—— 调脂治疗，肯定获益。而出血性脑卒中的调脂治疗，既不带来益处，也不会带来损害。虽然 SPARCL 研究结果显示，强化调脂在降低缺血性卒中发生的同时， 增加了几例新发脑出血，但强化 调脂治疗使患者总体明显获益。贝特类药物可用于脂肪肝、 转氨酶升高患者 对于血 TG 升高的脂肪肝患者，若肝酶≤正常 3 倍，便可使用贝特类药物。随着药物作用，患者的血脂指标逐渐改善，肝酶反而会下降。
常见贝特类药物:
1、苯扎贝特,如必降脂，普通剂型 200 mg×30 片，缓释剂型 400 mg×10 片。普通片 200 mg，2～3 次 / 日；缓释片 400 mg，1 次 / 日。不良反应有胃肠道反应、头痛、 乏力、皮疹等，注意肌痛、肌病。 严重肝肾功能不全者不宜使用； 轻至中度肾功能不全者慎用。
2、吉非贝齐,如诺衡，胶囊剂 300 mg/ 粒、200 mg/ 粒；普通剂型 300～600 mg/ 粒 ， 2 次 / 学术信息 肝硬化定期随访治疗可降低静脉曲张出血风险美国克利夫兰医院的 M oodl ey 等报告， 对 肝硬化患者内镜筛查食管静脉曲张并予以治疗， 可降低静脉曲张出血风险。 美国胃肠病学会( A A 和美国肝病研究学 G) 会( A SLD 2007 年联合发布指南， A ) 要求对肝硬 化患者内镜筛查食管静脉曲张， 并采用 β- 受 研究者 体阻断剂或结扎术治疗出血高危患者。 回顾性分析了 179 例在克利夫兰医院诊治的肝硬化患者资料， 其中 80% 在初诊后 6 个月内 日，最大剂量为 1 500 mg/ 日； 缓释剂型 900 mg，1 次 / 日。吉 非贝齐在肝脏通过细胞色素 P 450 途径进行代谢，与他汀类药 物联用，易引发横纹肌溶解。
3、非诺贝特,如力平之，胶囊微粒化剂型 200 mg×10 粒，200 mg， 1 次 / 日 ； 缓释剂型 250 mg 或 300 mg，1 次 / 日。不良反应同苯扎贝特，也应定期监测转氨酶水平。
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