产前检查与孕期保健-评估胎儿健康的技术

评估胎儿健康的技术

一、 确定是否为高危儿

高危儿包括：

«  孕龄＜37周或≥42周；

«  出生体重＜2500g；

«  小于孕龄儿或大于孕龄儿；

«  生后1分钟内Apgar评分0~3分；

«  产时感染；

«  高危妊娠产妇的新生儿；

«  手术产儿；

«  新生儿的兄姐有严重的新生儿病史或新生儿期死亡等。

二、胎儿宫内状况的监测

（一）妊娠早期

妇科检查；超声检查：妊娠11~13⁺⁶周超声测量胎儿颈项透明层厚度和胎儿发育情况。

（二）妊娠中期

宫高测量；超声检查；胎心率。

（三）妊娠晚期

1. 宫高、胎心率、超声检查

2.  胎动监测

3.  电子胎心监护

4.  预测胎儿宫内储备能力

5.  NST的判读

6.  OCT的判读

7.  产时胎心监护图形的判读

8.  胎儿生物物理评分

9.  彩色多普勒超声胎儿血流监测

3. 电子胎心监护

（1）胎心率基线     正常胎心率基线：110~160次/分（bpm）；胎儿心动过速：胎心基线>160bpm；   胎儿心动过缓：胎心基线<110 bpm。

（2）基线变异       

指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变。正常变异：振幅波动6~25bpm。

（3）加速   指基线胎心率突然显著增加

妊娠≥32周，胎心加速标准：胎心加速≥15bpm，持续时间>15秒，但不超过2分钟。

妊娠<32周，胎心加速标准：胎心加速≥10 bpm，持续时间>10秒，但不超过2分钟。

（4）早期减速   减速开始到胎心率最低点的时间≥30秒，减速的最低点常与宫缩的峰值同时出现；一般来说，减速的开始、最低值及恢复与宫缩的起始、峰值及结束同步。代表胎头受压。

（5）晚期减速     减速开始到胎心率最低点的时间≥30秒，减速的最低点通常晚于宫缩峰值；一般来说，减速的开始、最低值及恢复分别延后于宫缩的起始、峰值及结束。代表胎盘功能老化或宫内缺氧。

（6）变异减速   指突发的显著的胎心率急速下降。减速的起始、深度和持续时间与宫缩之间无固定规律。典型的变异减速是先有一初始加速的肩峰，紧接一快速的减速，之后快速恢复到正常基线伴有一继发性加速（双肩峰）。代表脐带受压。

（7）延长减速    指明显的低于基线的胎心率下降。减速程度≥15bpm，持续时间≥2分，但不超过10分钟。胎心减速≥10分钟则考虑胎心率基线变化。

（8）反复性减速    指20分钟观察时间内，≥50%的宫缩均伴发减速。

（9）间歇性减速    指20分钟观察时间内，＜50%的宫缩伴发减速。

（10）正弦波形    胎心率基线呈现平滑的类似正弦波样摆动，频率固定，3~5 bpm，持续≥20分钟。

（11）宫缩

正常宫缩：观察30分钟，10分钟内有5次或者5次以下宫缩。

宫缩过频：观察30分钟，10分钟内有5次以上宫缩。当宫缩过频时应记录有无伴随胎心率变化。

4. 预测胎儿宫内储备能力：（1）无应激试验    

NST的结果判读及处理

参数	正常NST （先前的“有反应型”）	不典型NST （先前的“可疑型”）	异常NST （先前的“无反应型”）
胎心率基线	110~160 bpm	100~110 bpm； >160次/分， <30分钟	胎心过缓<100bpm； 胎心过速>160次/分，  超过30分钟
基线变异	6~25 bpm（中度变异）； ≤5bpm（变异缺失及微小变异），持续<40分钟	≤ 5bpm，持续40~80分钟内	≤5 bpm，持续≥80分钟 ≥25 bpm，持续＞10分钟 正弦波形
减速	无减速或偶发变异减速，持续<30秒	变异减速，持续30~60秒内	变异减速，持续时间≥60秒 晚期减速
加速 （≥32周）	40分钟内2次或2次以上加速超过15 bpm，持续15秒	40~80分钟内2次以下加速超过15 bpm，持续15秒	大于80分钟2次以下加速超过15bpm，持续15秒
（<32周）	40分钟内两次或2次以上加速超过10 bpm，持续10秒	40~80分钟内2次以下加速超过10 bpm，持续10秒	大于80分钟2次以下加速超过10bpm，持续10秒
处理	继续随访或进一步评估	需要进一步评估	复查；全面评估胎儿状况；生物物理评分；及时终止妊娠

4.预测胎儿宫内储备能力：（2）缩宫素激惹试验

7. 产时胎心监护图形的判读：推荐采用产时胎心监护的三级判读系统

Ⅰ类电子胎心监护        

需同时满足下列条件：

（1）胎心率基线 110~160bpm；

（2）基线变异为中度变异；

（3）无晚期减速及变异减速；  

（4）存在或者缺乏早期减速；

（5）存在或者缺乏加速。

Ⅰ类电子胎心监护结果提示胎儿酸碱平衡正常，可常规监护，不需采取特殊措施。

Ⅱ类电子胎心监护        

除了第Ⅰ类和第Ⅲ类电子胎心监护图形外的其他情况均归为Ⅱ类。

Ⅱ类电子胎心监护结果尚不能说明存在胎儿酸碱平衡紊乱，但是应该综合考虑临床情况、持续胎心监护、采取其他评估方法来判定胎儿有无缺氧，可能需要宫内复苏来改善胎儿状况。

Ⅲ类电子胎心监护       

有两种情况：

1. 胎心率基线无变异并且存在下面任何一种情况：（1）复发性晚期减速；（2）复发性变异减速；（3）胎心过缓 （胎心率基线＜110次/分）。

2. 正弦波型

Ⅲ类电子胎心监护提示胎儿存在酸碱平衡失调即胎儿缺氧，应该立即采取相应措施纠正胎儿缺氧，包括改变孕妇体位、吸氧、停止缩宫素使用、抑制宫缩、纠正孕妇低血压等措施，如果这些措施均不奏效，应该紧急终止妊娠。

8. 胎儿生物物理评分

Manning评分法

指标	2分（正常）	0分（异常）
NST（20分钟）	≥2次胎动，FHR加速，振幅≥15bpm，持续≥15秒	＜2次胎动，FHR加速，振幅＜15bpm，持续＜15秒
FBM（30分钟）	≥1次，持续≥30秒	无或持续＜30秒
FM（30分钟）	≥3次躯干和肢体活动（连续出现计一次）	≤2次躯干和肢体活动
FT	≥1次躯干伸展后恢复到屈曲，手指摊开合拢	无活动，肢体完全伸展，伸展缓慢，部分恢复到屈曲
AFV	最大羊水池垂直直径>2cm	无或最大羊水池垂直直径≤2cm

三、胎肺成熟度的监测

（一）孕周

妊娠满34周（经早孕超声核对）胎儿肺发育基本成熟。

（二）卵磷脂/鞘磷脂比值

羊水L/S≥2，提示胎儿肺成熟。也可用羊水振荡试验（泡沫试验）间接估计L/S值。

（三）磷脂酰甘油

PG阳性，提示胎肺成熟。

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内科学

内科学在临床医学中占有极其重要的位置，它是临床医学各科的基础学科，所阐述的内容在临床医学的理论和实践中有其普遍意义，是学习和掌握其他临床学科的重要基础。它涉及面广，包括呼吸、循环、消化、泌尿、造血系统、内分泌及代谢、风湿等常见疾病以及理化因素所致的疾病。与外科学一起并称为临床医学的两大支柱学科，为临床各科从医者必须精读的专业。