十三 《水气病脉证并治》篇方治验
1.桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤化裁治疗肾病综合征
治验：
女性，42岁。患肾病综合征6年，加重半年。6年来病情时轻时重，全身浮肿，面肢尤甚，按之深陷不起，胸满微喘，恶风无汗，小便不利。曾用中西药治疗，效果不显。刻诊：症同前述，脉沉细，舌质淡红而胖嫩，苔薄白，手及足胫不温。分析此候，乃太阳少阴合病之证，予桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤化裁治之。
方药：
桂枝9克，生姜12克，大枣5克，麻黄6克，炙甘草3克，附片9克，细辛3克，桑白皮12克，猪苓15克，冬瓜皮30克，车前子9克，茯苓12克。服用首剂后，尿量增加，2剂得微汗，3剂尽，水肿已消大半。脉细，较前有力，舌淡红，苔薄白。原方又进6剂，水肿消退。仅足踝轻微肿胀，余症消除。改用金匮肾气丸调理善后。随访2年，可操家务，未再出现明显水肿。
来源：
赵天才等.中医春秋——杜雨茂医学文集［M］.北京：中国医药科技出版社，2015：331.
注释：
肾病综合征为难治疾患之一。所以难治，是由于病本为肾气虚弱，水气泛滥，当补之，消之。但该病在隐隐进程中，常常夹有太阳表证，如风寒表证、风热表证、风湿表证等，这样就形成了少阴里证与太阳表证兼夹证候。治疗上就要攻补兼施，寒热并用。如此例，辨证要点有二：一是全身浮肿，小便不利，手足不温，脉沉细，这是病之本象，即少阴阳虚；二是恶风无汗，舌苔薄白，此乃风寒束表，营卫郁闭，即太阳表实证，为病之标象。这种证候同时出现，在《伤寒论》中称为合病、并病。对此证候的治疗仍然遵循“急则治其标，缓则治其本”的原则，若是标本不急不缓，则可同时治疗。此例即是如此治之。方中既有温阳扶肾的麻黄细辛附子汤；又有祛寒解表的桂枝汤（去白芍）；还有导水消肿的二苓、冬瓜皮、桑白皮、车前子等。待病势缓解后，以金匮肾气丸阴阳双补，缓缓收功。
约言：
肾病浮肿，表证未除，有寒象者，桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤化裁之。
2.桂枝汤加黄芪治疗黄汗
治验：
女性，41岁，哈尔滨人。以“肝硬化”来诊，其丈夫是西医医生，检查详尽，确诊“肝硬化”无疑。但黄疸指数、胆红素指数无异常，皮肤、巩膜无黄染。其人面色黧黑，肝脾肿大，常有胸胁串痛，经中西药治疗无效，特来京求治。初予疏肝和血药不效。后见其内衣领黄染，细问之，乃知患病以来不断汗出恶风，内衣每日黄染，每日更换，伴见腰髋痛重，行动困难，必有人扶持，舌苔白腻，脉沉细。经复诊确认为黄汗。证属表虚湿盛，以益气固表、利湿祛黄为法，予桂枝加黄芪汤治之。
方药：
桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生姜10克，大枣4枚，黄芪10克。水煎温服之，并饮热粥，盖被取微汗。服药3剂，汗出身痛减，服6剂汗止，能自己走路。继而依证治肝，逐渐恢复健康，返回原籍。2年后特来告之，仍如常人。
来源：
冯世纶等.解读张仲景医学·经方六经类方证［M］.北京：人民军医出版社，2011：94-95.
注释：
此例为胡希恕先生治验。对于肝硬化之黄汗症，黄汗不去，肝硬化则治疗无效。当把黄汗治愈后，再去治肝硬化，则肝病很快好转。黄汗为表，肝病为里，如此治疗，提示仲景“先表后里”之正确性。为什么在胆红素正常情况下，出现黄汗，中医认为是湿热郁蒸，而现代医学如何解释，有待进一步研究。
约言：
肝病家，出现黄汗，黄汗染衣，桂枝加黄芪汤治之。
3.防己茯苓汤合真武汤加减治疗尿毒症
治验：
女性，35岁。患尿毒症住某医院，后自动出院，要求用中药治疗。就诊时，病人高度浮肿，面色㿠白，呼吸深大，频频呕吐，尿短少，每日仅200～300毫升，舌胖苔白，脉沉细数。尿蛋白（+++），非蛋白氮79mmol/L。证属脾肾阳虚，水湿泛滥。宜温阳利水法，方选防己茯苓汤合真武汤加减治之。
方药：
防己20克，黄芪50克，茯苓30克，白术、桂枝、白芍、桂枝、熟附子各10克，生姜3片。服十剂后呕吐止，尿量增至500毫升。浮肿有消退趋势。生姜换干姜，续服35剂，每周加服鲤鱼赤小豆汤1～2次。药后浮肿明显消退，蛋白逐渐减少，波动在（+～++）之间。生活可以自理。间服防己茯苓汤加仙灵脾或熟附子2年余，病情稳定。后因家务操劳，旧病复发而死亡。
来源：
徐克明等.应用防己茯苓汤的经验体会［J］.江西中医药，1981（4）：42-43.
注释：
防己茯苓汤是治疗水肿的方子，《金匮要略·水气病脉证并治》篇原文云：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。”从文字上看，皮水为病，“四肢肿”，外形浮肿比较明显，且肿处有肌肉[插图]动状，前人总结它的特征为“外证肤肿，按之没指”。既然说它是“皮水”，说明其患病的部位不在脏腑，而在皮肤与肌肉之间，所以有“四肢聂聂动”状，有人认为它的患病机制在于肺腑。防己茯苓汤具有通阳化气，分消水气的作用。但尿毒症的患病部位在足少阴肾，若予防己茯苓汤治之，有隔靴搔痒之嫌。而真武汤为温肾阳、化阴水之主剂，它的药性机制已在本书有关章节作了解释。将这两张方子结合使用，可谓表里兼顾，金水相生。笔者认为，附子若用到10克，应当先煎为好。
约言：
尿毒症，肾病也，浮肿明显者，防己茯苓汤加真武汤治之。
4.枳术汤加山楂治疗脾积症
治验：
男性，因食牛肉而致上腹部出现一包块，疼痛，呕而不能食。钡餐透视为：慢性胃炎，胃内蛔虫，胃石症。超声波探测到剑突下稍偏左有一前后径5cm×6.5cm×6.5cm的包块。中医诊为脾积。以枳术汤加山楂治之。
方药：
枳实24克，白术15克，山楂30克。服一剂而痛减呕止，6剂后胃痛大减。后于方中加半夏、槟榔，配服驱虫净，排出蛔虫十余条。再予初诊方中加生蒲黄、五灵脂。20剂后，诸症消失，超声波复查证实：包块消失。
来源：
邱德泽.《金匮》枳术汤治愈脾积［J］.江西中医药，1984（4）：26.
注释：
枳术汤是非常有名且常用的经方，《金匮要略》原文为：“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。”这段文字说枳术汤的症状是心下坚如盘，形成原因是“水饮所作”。既然是“边如旋盘”，为何说是水饮所作呢？从方后续言“腹中软即当散也”可知，服了这个汤药“心下坚如盘”是可以软化而散的。所以说它不是真正的实积，而是水饮不化所致。所以，其治疗上就应当健脾化饮，所选用药物仅枳实、白术两味。白术为健脾之圣药，周岩认为白术“除脾湿，固中气，为中流之砥柱。”（见《本草思辨录》）枳实为理气散结之要药，张仲景所用承气汤，取其疏通破结之义。王好古认为水湿所形成的痞结，“非白术不能除湿，非枳实不能除痞”。（见《汤液本草》）本例所形成的包块疼痛，乃肉食所积，故医者又取山楂消其肉积。果然疗效如期。
枳术汤虽仅两味药，但在方剂学上具有不可忽视的地位。这是因为由此而演变出许多枳术汤类方。由于篇幅有限，本书仅言其大概。
白术与枳实，是两味功效不同的药物。白术补而枳实破，补则清气上升，破则浊气下降；清升浊降，正是脾胃功能的有序轨迹。脾胃恢复“纳”与“运”的作用，所形成的水饮就会消而化之。正是由于这种独特的功效，此方被后世医家所喜用。首先是元代张元素之枳术丸（见于其弟子李东垣《内外伤辨惑论》），方药组成与枳术汤一致，只是由汤剂改成了丸剂，有白术二两、枳实一两组成。“治痞，消食，强胃”。张元素又是善用白术与枳实之医家，他总结白术的功效有九：温中一也，去脾胃中湿二也，除脾胃热三也，强脾胃、进饮食四也，和脾胃、生津液五也，主肌热六也，治四肢困倦、目不欲开、怠惰嗜卧、不思饮食七也，止渴八也，安胎九也。枳实的功效有四：主心下痞一也，化心胸痰二也，消宿食、散败血三也，破坚积四也。在张元素的用药配方中，多用及白术与枳实。李东垣完全继承了张氏的学术理念与用药经验，他在《内外伤辨惑论》一书中，对枳术丸进行了多方面的应用性的改进，如有治疗老幼元气虚热、饮食不消的橘皮枳术丸（枳术丸加橘皮），有治疗不欲饮食而勉强食之者的曲芽枳术丸（枳实术丸加神曲、大麦芽），有治疗气滞食积的木香枳术丸（枳术丸加木香），有治疗冷食内伤的半夏枳术丸（枳术丸加半夏），还有治疗伤肉食、湿面、辛辣、厚味之三黄枳术丸（枳术丸加黄芩、黄连、大黄、神曲、橘皮），以及治疗伤豆粉、湿面、油腻之白术丸（枳术丸加半夏、橘皮、黄芩、白矾）；其他还有木香干姜枳术丸，木香人参生姜枳术丸等。近年来，枳术丸广泛应用于消化道疾病，如胃下垂、慢性胃炎、胃肠神经官能症，以及胆结石、胃石症、肝脾肿大、子宫下垂等。特别是对胃下垂、小儿肝脾肿大，有良好效果。据临床治验统计，用枳术丸（汤）治疗胃下垂32例，痊愈9例，显效12例，有效8例，无效3例［见《浙江中医药杂志》，1991（6）：20.］。加入三棱、莪术、三七，治疗小儿肝脾肿大 10余例，疗效颇佳。［见《新中医》1992（6）：20.］
约言：
心下痞满，或坚如盘，水饮所作者，枳术丸治之。
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