什么是冠脉18分段法？一篇搞懂冠脉CTA详细解剖

冠状动脉CTA由于其无创、扫描迅速快、分辨率高、普及性广，已经成为心脏疾病的一线检查手段。掌握冠状动脉解剖是进行冠状动脉CTA影像诊断的基础，本文将与大家一起来详细学习一下。

18段冠状动脉分段法

首先，我们需要知道目前临床应用最广的是国际心血管CT学会（SCCT）冠状动脉分段方法，即18段冠状动脉分段法。

图源：Vlodaver, Z., & Lesser, J. R. (2011). Anatomy of Coronary Vessels. Coronary Heart Disease, 1–18. doi:10.1007/978-1-4614-1475-9_1

LMCA：左冠状动脉主干；

D ：对角支；

LAD ：左前降支；

R：中间支；

OM ：钝缘支；

CX ：左回旋支；

RCA ：右冠状动脉；

R-PDA ：RCA发出的后降支；

L-PDA ：LCX发出的后降支；

R-PLB： RCA发出的后侧支（左室后支）；

L-PLB ：LCX发出的后侧支。

借着这张图，我们来详细介绍一下最主要的几支动脉。

左冠状动脉 (left coronary artery, LCA) 

及其属支

主动脉窦具有三个瓣叶，每个瓣叶都会有一端是一个尖角或成杯状。三个瓣叶分别被称为左冠状动脉瓣 (L)、右冠状动脉瓣 (R) 和无冠状动脉瓣 (N)。主动脉瓣上方有升主动脉根部的解剖学扩张，称为主动脉窦。左边的左主动脉窦发出左冠状动脉，前方的右主动脉窦发出右冠状动脉，而无冠状窦位于右后侧。

冠状动脉的发出部位。

图源：Villa AD, Sammut E, Nair A, Rajani R, Bonamini R, Chiribiri A. Coronary artery anomalies overview: The normal and the abnormal. World J Radiol. 2016 Jun 28;8(6):537-55. doi: 10.4329/wjr.v8.i6.537.

A：LCA 几乎立即分成左回旋动脉（left circumflex, LCX） 和左前降支 (left anterior descending, LAD)。箭头显示从右冠状动脉窦发出的小圆锥分支（conus branch）；

B：冠状动脉起源的示意图。

PA：肺动脉。

左冠状动脉LCA在前面的右心室流出道和后面的左心房之间行进。

图源：Carrascosa, P.M., Capuñay, C.M. (2019). Cardiac Anatomy and Coronary Artery Anomalies. In: Carrascosa, P., Capuñay, C., Deviggiano, A., Rodriguez-Granillo, G. (eds) Clinical Atlas of Cardiac and Aortic CT and MRI. Springer, Cham.

主动脉根部水平（AA）的轴位图，显示右心室流出道（RVOT）、右心耳（RAA）、左心耳（LAA）、右上肺静脉（RSPV）、上腔静脉（白色箭头）和左冠状动脉LCA（红色箭头）。

在下面的图像中，我们看到LCA继续分为：

（1）左前降支（LAD）分出对角支(DB，diagonal branches)

（2）左回旋支（LCX）分出钝缘支(obtuse marginal branch，OM)

 1、LAD的走行及分支

1）LAD 在前室间沟中行进并继续到达心尖。
2）LAD 发出前室间隔支供应室间隔前部，发出对角支供应左心室前壁。
3）LAD 供应大部分左心室和房室束。

心脏冠状动脉解剖

图源：Shernan, S. (2011). CardiacAnesthesia. In C. Vacanti, S. Segal, P. Sikka, & R. Urman (Eds.), Essential Clinical Anesthesia (pp. 427-502). Cambridge: Cambridge University Press. doi:10.1017/CBO9780511842306.072

对角支从 LAD 引出并横向延伸以供应左心室的前侧壁。第一对角分支充当 LAD 近端部分和中间部分之间的边界 。可以有一个或多个对角分支：D1、D2 等。

冠状动脉分支示意图

图源：Karadeniz AG, Sayin MR, Kul S. Multislice/multidetector-row computed tomography findings of a rare coronary anomaly: the first septal perforator branch originating from the left main coronary artery. Folia Morphol (Warsz). 2018;77(3):597-600. doi: 10.5603/FM.a2017.0117. Epub 2018 Jan 3. PMID: 29297182.

LCX — 左旋支；

LM — 左冠状动脉主干；

LAD — 左前降支；

RCA — 右冠状动脉；

PDA — 后降支动脉；

S1–S4 — 室间隔支；

Diagonal1-D1，对角支1；

Diagonal2-D2，对角支2；

OM1-2 — 钝缘支。

2、LCX的走行及分支

LCX走行于左心房和左心室之间的左房室沟，发出钝缘支（OM1、OM2等）供应左心室的侧缘并以钝角分支。还有少数人群（约10%）具有左优势循环，他们的LCX还发出后降支 (PDA)。

右冠状动脉（RCA）走行及其分支

右冠状动脉起源于右冠状动脉窦，穿过右动脉和右心室之间的右房室沟到达房间隔下部。RCA 第一个分支即发出小圆锥分支（conus branch）的概率是50-60%，小圆锥分支供应右心室流出道。而有20-30%的情况是圆锥分支直接发自主动脉。有60%的人群其窦房结动脉作为RCA 的第二个分支发出，走行于窦房结后面，而有40%的人群窦房结动脉起源于 LCX。

圆锥支起源于主动脉

圆锥支起源于右冠状动动脉RCA

以上两图图源：Vlodaver, Z., & Lesser, J. R. (2011). Anatomy of Coronary Vessels. Coronary Heart Disease, 1–18. doi:10.1007/978-1-4614-1475-9_1.

随后发出的分支是一些向前延伸以供应右心室的前壁的血管。如较大的分支锐缘支（AM）以锐角从RCA发出并沿着边缘延伸至横膈上方的右心室。RCA在房室沟中继续延伸，并发出分支至窦房结。约65%的人群其后降支 (PDA) 是右RCA发出的（右优势循环），PDA 供应的是左心室下壁和室间隔下部的血液。

冠脉解剖是影像科医生的基本功，希望大家可以熟练掌握。

参考文献（上下滑动浏览）：

1. Villa AD, Sammut E, Nair A, Rajani R, Bonamini R, Chiribiri A. Coronary artery anomalies overview: The normal and the abnormal. World J Radiol. 2016 Jun 28;8(6):537-55. doi: 10.4329/wjr.v8.i6.537. PMID: 27358682; PMCID: PMC4919754.

2. Carrascosa, P.M., Capuñay, C.M. (2019). Cardiac Anatomy and Coronary Artery Anomalies. In: Carrascosa, P., Capuñay, C., Deviggiano, A., Rodriguez-Granillo, G. (eds) Clinical Atlas of Cardiac and Aortic CT and MRI. Springer, Cham.

3. Shernan, S. (2011). CardiacAnesthesia. In C. Vacanti, S. Segal, P. Sikka, & R. Urman (Eds.), Essential Clinical Anesthesia (pp. 427-502). Cambridge: Cambridge University Press. doi:10.1017/CBO9780511842306.072

4. Karadeniz AG, Sayin MR, Kul S. Multislice/multidetector-row computed tomography findings of a rare coronary anomaly: the first septal perforator branch originating from the left main coronary artery. Folia Morphol (Warsz). 2018;77(3):597-600. doi: 10.5603/FM.a2017.0117. Epub 2018 Jan 3. PMID: 29297182.

5. Vlodaver, Z., & Lesser, J. R. (2011). Anatomy of Coronary Vessels. Coronary Heart Disease, 1–18. doi:10.1007/978-1-4614-1475-9_1 

6. Stouffer, G.A. (2004). CORONARY ANATOMY AND ANOMALIES.

7. 国家心血管病专业质控中心心血管影像质控专家工作组,中华医学会放射学分会心胸学组,《中华放射学杂志》心脏冠状动脉多排CT临床应用指南写作专家组. 冠状动脉CT血管成像的适用标准及诊断报告书写规范[J]. 中华放射学杂志,2020,54(11):1044-1055. DOI:10.3760/cma.j.cn112149-20200413-00544.