作者：卫燕东
山西省中西医结合医院
皮肤瘙痒
有一个谜语是：挠痒要使劲。有一句俗话说：“痒要自己抓。”什么意思啊？我们来分析一下。
前一句谜语的谜底是：抓重点。后一句意思是只有自己才能体会到痒痒的地方及痒痒的痛苦。
从这里可以看出，皮肤瘙痒确实让很多人难以言表、深受其扰、苦不堪言。
瘙痒让人很痛苦，不仅会让你夜不能寐，让你不顾体面，在大庭广众之下无法忍受，毫无风度的将手伸进自己的衣服内不停抓挠，皮肤还会被抓的鲜血淋漓，令人误会……
甚至合并严重的感染，总之是一种令人烦恼的皮肤感觉，会破坏患者的生活质量，导致精神沮丧，甚至导致患者自杀。
而在慢性肾功能衰竭这个患者群体中，皮肤瘙痒更是非常常见。
尿毒症性瘙痒是进行性肾脏病患者的常见症状，在血透约37％一90％，腹透约25％～70％，未接受透析的慢性肾衰患者发生率约25％一59.3％。中、重度瘙痒发病率可达44%。
与生活质量降低和抑郁症相关，是尿毒症死亡率的独立预测因素，可加重其他症状（尤其是睡眠质量差）。毒症皮肤瘙痒，更确切的应该说是：慢性肾脏疾病相关性瘙痒（CKD-aP）,是晚期 CKD 和终末期肾病（ESRD）者的常见症状，瘙痒程度与年龄、性别、所患肾脏病类型无明显相关。
临床表现不尽相同。大多数患者为大面积对称性，间歇性瘙痒。
皮肤瘙痒可以累及全身皮肤，主要集中在背部、面部、手臂皮肤，许多患者由于瘙痒难耐导致皮肤出现大量抓痕。
发作频率可以从偶发到日夜持续不间断。症状较轻者可间歇发作，每次持续若干分钟，而症状较重者发作持续时间较长，夜间症状往往最为明显。
瘙痒发生的原因可能与继发性甲旁亢、血中组胺升高、透析不充分、尿毒症毒素、皮肤干燥、高血清钙和/或磷，低血清白蛋白，高血清铁蛋白，吸烟，高龄，男性，和潜在抑郁症等因素相关。
如同一般的皮肤疾病一样，治疗CKD-aP包括皮肤局部治疗及全身治疗。
局部治疗：包括皮肤润滑剂、他克莫司软膏以及伽马亚麻酸软膏。由于慢性肾脏病患者普遍存在干燥症，使用水溶性软膏和婴儿油（2-4次/天）可有效缓解皮肤干燥和尿毒症性瘙痒，提高患者生活质量。
另外外用局部麻醉药物能有效控制瘙痒，如 l% 或 2.5% 普莫卡因乳膏、2.5%利多卡因和丙胺卡因混合乳膏等，可用于慢性肾病所致的瘙痒。
但需要注意的是：外部使用局部麻醉药物建议在 1-2 周内短期使用，长期使用的安全性缺乏足够的研究资料。
有研究显示，辣椒素软膏（0.025%-0.03%，2-4次/天）也可显著改善瘙痒症状，但耐受性较差，可用于局部小面积瘙痒患者，适于由透析诱导的瘙痒。通常起始浓度越高、使用频率越多，止痒效果越好且起效越快。
如果局部治疗无效，就需要进行全身治疗了。当然，对于严重的皮肤瘙痒，全身治疗也可以和局部皮肤治疗同时开始。
全身治疗：抗癫痫类药物如加巴喷丁、普瑞巴林，能抑制神经去极化，可用于慢性肾病相关性瘙痒症，可有效减轻瘙痒症状。
加巴喷丁；初始剂量为透析后（3次/周）口服加巴喷丁100 mg。加巴喷丁不耐受者可给予普瑞巴林25 mg或75 mg。
《慢性瘙痒管理指南（2018 版）》中建议，加巴喷丁从小剂量开始，可根据瘙痒程度酌情加量，最大剂量不超过1800 mg/d，普瑞巴林剂量为 75-300 mg/d，疗程 2~4 周或根据病情适当延长。
必须要注意，该类药物禁用于严重心衰者。加巴喷丁不良反应有嗜睡、头晕、乏力、疲劳、恶心等，不建议突然停药，以免造成戒断症状。普瑞巴林不良反应有轻度头晕、视力模糊、嗜睡等。
此外，抗组胺药、μ-阿片样受体拮抗剂（如纳洛酮、纳曲酮、纳美芬）、k -阿片样受体激动剂（纳呋拉啡）对尿毒症性瘙痒有效，但还需进一步研究证实。
慢性瘙痒管理指南（2018 版）》中建议，纳洛酮 400-800 μg/d，纳曲酮 50-100 mg/d，纳美芬 10 mg，2 次/d，纳呋拉啡 2.5 -5.0μg/d。
但必须注意该类药物的不良反应，可以导致血压升高或降低、心动过速、胃肠道紊乱、肝损害、头痛、眩晕、睡眠障碍、失眠、困倦、皮疹等。
纳洛酮还可诱发心律失常、肺水肿、心肌梗死等，高血压、心功能不良者慎用。急性肝炎、严重肝功能不全者禁用纳曲酮。
小规模研究表明，γ—亚麻酸，舍曲林（50 mg/d），和多塞平（10 mg，bid）也具有积极效果。
除了局部及全身药物治疗，还有一些物理治疗可能有效，其中之一是：光疗。
20世纪70年代研究显示，B型紫外线光疗可改善CKD瘙痒。但最新的随机对照试验并未发现B型紫外线光疗有显著疗效。
B型紫外线光疗的长效作用尚不明确，因此肾脏病患者应慎用，尤其是长期接受免疫抑制治疗或即将进行肾移植的患者。
此外，我们祖国传统医学中的针灸可能对CKD-aP有一定效果。
任何治疗尿毒症性瘙痒应循序渐进：先优化透析方案，保证透析充分性，调控钙、磷、甲状旁腺素水平，为皮肤补充水分，增加营养，为患者进行健康教育以避免或减少皮肤损伤。
若症状无改善，再给予药物治疗及非药物治疗。
文章:山西省中西医结合医院肾病一科 卫燕东
配图:网络（侵删）
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