2012上海医疗保险报销比例

从4月1日零时起，上海市对城镇职工基本医疗保险的门诊医保支付政策作出重要调整，所有参保人员的保障水平都有所提高。

按原办法，本市参保人员分为九档，门诊医保待遇根据出生年月和参加工作时间确定，报销比例相对固定。

按照原办法，参保人员门诊就医必须用完全部个人医疗账户资金(包括当年计入资金和历年结余资金)，然后进入个人现金支付的自负段，再进入医保基金与个人按一定比例分担的共付段。政策调整后，参保人员先用完医疗账户内的当年计入资金，如尚有历年结余资金，可用于抵充门诊自负段和共付段中的个人自负费用。

为落实医改方案提出的“归并人群分类，调整按照出生年月享受相应医保待遇的办法，缩小待遇差距”的要求，上海归并了城保参保人群分类，门诊医保报销比例将按随年龄增长逐步提高的原则设置。

调整后的人群分类和报销比例

人群分类

帐户段

自负段标准

共付段报销比例

一级

二级

三级

在职

44岁以下

用完个人帐户

当年计入资金

1500元

65%

60%

50%

45岁至退休

75%

70%

60%

退休

退休至69岁

用完个人帐户

当年计入资金

700元

80%

75%

70%

70岁以上

85%

80%

75%

以1970年出生的王先生为例，按照原办法规定，在职时发生的门诊医疗费，超过自负段标准部分由医保报销50%，一直延续到退休;退休后，超过自负段标准部分由医保报销45%-55%，平均水平约为50%。政策调整后，王先生今年42岁，他在一级医院的门诊医保报销比例从50%提高到65%，提高了15%;二级医院报销比例提高到60%，提高了10%;三级医院报销比例仍维持50%不变。 3年后，王先生年满45岁，门诊医保报销比例比之前又有所提高，一级医院报销比例提高到75%，与原办法相比提高了25%;二级医院报销比例提高到70%，提高了20%;三级医院报销比例提高到60%，提高了10%。王先生退休后，一、二、三级医院的门诊医保报销比例将比在职时更高。

本地宝提醒：这次门急诊医保支付办法调整后，绝大多数参保人员的门急诊医保待遇有不同程度的提高。特别是随着参保人员年龄增长，门急诊医保支付比例也将逐步提高，个人自负逐步下降。

历年结余可充抵自负段

同时，此次还调整了个人医疗账户使用办法。按照原办法，参保人员门诊就医必须用完全部个人医疗账户资金(包括当年计入资金和历年结余资金)，然后进入个人现金支付的“自负段”，再进入医保基金与个人按一定比例分担的“共付段”。政策调整后，参保人员门诊就医时，如个人医疗账户有历年结余资金的，可抵充门诊“自负段”和“共付段”中的个人自负费用。

同时，有关部门还针对57周岁以上的老人，制定了过渡办法，确保他们的门诊报销标准仍基本按照4月1日以前的规定执行，不会降低。