女患，77岁。
主诉：心窝部痛.
既往病史：青光眼，高血压，未发现自身免疫性疾病。
家族史：无特殊。
现病史：因高血压定期就诊中从3天前开始发现心窝部痛，被介绍到本院就诊。在前次的检查中，血清抗Hp-IgG抗体为阴性，没有Hp除菌史。
体格检查
身高152.5 cm，体重61.5 kg，BP 148/86 mmHg，P 69次/分，T 36.6℃，眼睑结膜贫血和眼球结膜未发现黄疸，无舌乳头萎缩。胸腹部四肢无特殊。运动知觉障碍和神经学上的无异常。血液检查无贫血。
实验室所见
空腹时血清胃泌素值常用兰索拉唑30 mg/日时为410pg/ml。Pepsinogen Ⅰ（以下 PGⅠ）8.8ng/ml，Pepsinogen Ⅰ/Ⅱ（以下 PG Ⅰ/Ⅱ）1.0，抗胃壁细胞抗体阳性（80 倍），抗内因子抗体阳性，血清抗 Hp抗体<3.0U/ml，粪便Hp抗原阴性。另外，血清胃泌素值在中止口服兰索拉唑后的再检查中为360pg/ml。甲状腺功能为TSH4.67µIU/ml为轻度高值，FT33.55pg/ml，FT4 1.13ng/ml。
上消化道内镜检查所见：胃窦小弯伴有发红的中心凹陷的约35mm和5mm平坦隆起型的2处病变，胃角小弯后壁1处约4mm褪色的平坦隆起型病变，胃体下部下弯1处褪色的平坦隆起型病变，体中部大弯处发现了1处退色调约5mm的平坦隆起型病变(图1)。
图1 胃癌的部位。a：胃窦小弯前壁发现边界清晰，周边稍不规则隆起，中央凹陷的发红病变，胃窦部小弯后壁发现边界不清，发红的平坦凹陷性病变。b：胃角小弯后壁发现4 mm边界稍不明显褪色的表面隆起性病变。c：胃体下部小弯发现3mm褪色的表面隆起性病变。d：胃体中部大弯发现5mm边界明显褪色的表面隆起性病变。
背景胃黏膜胃窦部发现全周性肠上皮化生，从体部到穹窿部全周性血管透见明显，发现了高度的萎缩性变化(图2)。5处病变由内镜观察结果可知，都诊断为适合内镜治疗的早期胃癌，用ESD进行了切除。用ESD切除的胃癌5处病变的病理组织结果，都局限在黏膜内的早期胃癌，胃窦小弯的2个病变是Ly1，是非治愈切除。根据本人的意向，不希望进行外科追加切除，通过定期的内镜检查和造影CT检查进行过程观察。内镜治疗2年后复查，没有发现肿瘤性病变的复发，预后良好。
图2 上消化道内镜图片（背景胃黏膜）.a：胃窦部内镜像（醋醋），胃窦部全周性肠上皮化生。b：胃体部的内镜像。胃体整体血管透视清晰，容易辨认，体部大弯皱襞消失。
病理所见：本病例ESD切除的早期胃癌5处病变的病理组织结果。胃窦小弯的2处病变收纳在同一标本内进行一并切除。
胃窦小弯前壁病变：0-IIc，35× 8 mm，tub1>pap，pT1a（M），pUL0，Ly1，V0，pHM0，pVM0.
胃窦小弯后壁病变：0-IIc， 5 × 5 mm， tub1>por2， pT1a （M）， pUL0， Ly1， V0， pHM0， pVM0.
胃角小弯后壁病变：0-IIa，3,5× 3 mm，tub1，pT1a（M），pUL0，Ly0，V0，pHM0，pVM0.
胃体下部小弯病变：0-IIa，3×3mm，tub1，pT1a（M），pUL0，Ly0，V0，pHM0，pVM0.
胃体中部大弯病变：0-IIa，5× 5mm，tub1，pT1a（M），pUL0，Ly0，V0，pHM0，pVM0.
背景胃粘膜，胃体中部大弯的组织中，胃底腺明显消失，在黏膜深部伴有嗜酸性的炎症，发现黏膜肌肥厚。胃窦大弯的组织中，幽门腺消失，发现萎缩性变化和肠上皮化生（图3）。Chromogranin染色后胃体中部大弯ECM在组织学上也与自身免疫性胃炎并不矛盾（图4）。
图3 病理组织学（背景胃黏膜：HE染色）。a：幽门腺。黏膜深层发现轻度淋巴细胞为主体的炎症细胞，一部分残存固有腺，但明显萎缩。肠道上皮化生（HE染色×100倍）。b：胃底腺。幽门腺同样在黏膜深层发现淋巴细胞有明显的炎症细胞、显著萎缩，广泛的肠上皮化生（HE染色×100倍）。
图4 病理组织学（背景胃黏膜：Chromogranin-A）胃体中部大弯的病变ESD标本背景胃黏膜。黏膜肌正上方ECM，Chromogranin-A染色呈阳性（Chromogranin-A染色×100倍）。
讨论
在本病例中，不是局限于胃体部的高度萎缩，在胃窦部也发现了萎缩性变化和肠上皮化生，但没有除菌史，在前次检查(血清抗Hp-IgG抗体)中为Hp阴性，因此怀疑为自身免疫性胃炎。在胃活检的病理观察结果中，从胃底腺区域到幽门腺区域，发现了伴随肠上皮化生的萎缩性变化，因此，典型的自身免疫性胃炎的病例不同。血清抗Hp抗体和粪便中Hp抗原检查为阴性，这是随着胃炎的恶化Hp消失的结果，过去是伴随Hp感染的自身免疫性胃炎，整个胃都引起了萎缩和肠上皮化生，有可能成为多发胃癌发病的风险。
像本病例在胃窦部也伴有萎缩和肠上皮化生的自身免疫性胃炎中，有可能成为多发胃癌的风险，因此有必要进行更仔细的检查。
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