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卵巢功能抑制临床应用专家观点抢先看

2020.08.27

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  绝经前乳腺癌患者使用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)进行卵巢功能保护的必要性、可行性一直是学界持续关注的热点。鉴于此,中国抗癌协会乳腺癌专业委员会(CBCS)召集了国内乳腺癌治疗领域的临床专家,基于TEXT和SOFT研究等新的循证医学证据,共同商讨制定了《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制(OFS)临床应用专家共识》(以下简称“OFS共识”),该共识为规范和优化OFS在早期绝经前乳腺癌患者中的临床应用提供指导意见。

  现特邀中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授和OFS共识执笔人、复旦大学附属肿瘤医院胡夕春教授对共识制定的背景、主要内容以及为临床带来的获益等内容展开深入阐述,以飨读者。

制定共识

为绝经前早期乳腺癌患者争取最大生存获益

中国医学科学院肿瘤医院 徐兵河

  中国绝经前乳腺癌患者群体相对较大,亟需积极、合理的内分泌治疗方案

  乳腺癌已经成为威胁中国女性健康的第一大恶性肿瘤,发病率在近几年呈逐年递增之势。中国乳腺癌发病率年增幅速度是世界平均水平的2倍,且年轻患者较多,中位发病年龄在45岁~55岁,约有60%的患者在诊断时仍为绝经前状态,数据显著高于欧美地区人群。

  据统计,中国绝经前女性乳腺癌早期患者中50%~60%为激素受体(HR)阳性,辅助内分泌治疗是降低这类患者复发风险的重要手段。例如,他莫昔芬(TAM)5~10年治疗已经成为绝经前HR阳性早期乳腺癌的标准内分泌治疗方案。此外,部分绝经前患者(无论HR状态如何)有降低过早绝经风险、减少卵巢衰竭或提高生育率的各项要求。

  但当前临床实际情况中,仍有部分乳腺癌患者并未接受标准规范的术后辅助内分泌治疗,究其原因,可能与医生和患者对内分泌治疗意识不足、患者对药物治疗依从性不佳等因素有关。

  OFS治疗为绝经前乳腺癌患者争取更大的生存获益

  OFS已应用于乳腺癌治疗数十年,早期辅助治疗研究证实,单独的OFS能够降低50岁以下乳腺癌患者的复发风险,改善生存率。近年,随着SOFT和TEXT两大研究的主要分析结果陆续公布,为绝经前HR阳性的早期乳腺癌辅助内分泌治疗策略提供一项Ⅰ类证据支持,美国国家癌症综合网络(NCCN)乳腺癌诊疗指南、圣加伦(St.Gallen)共识中均推荐高复发风险绝经前乳腺癌患者接受OFS联合芳香化酶抑制剂(AI)治疗,可能改变现有的临床实践模式。

  制定OFS共识并即将发表,必将助力乳腺癌规范化治疗

  本次OFS专家共识由CBCS牵头,依据国内外相应指南、共识和循证研究证据,集结了中国乳腺外科、肿瘤内科、放射治疗科、妇科、内分泌科等多个领域专家撰写制定,通过多次的讨论修改进行专家投票,并根据证据级别进行治疗推荐。

  OFS共识内容将解决很多临床实践中的关键问题,其中包括:OFS治疗获益人群、联合其他药物的选择、用药的时机、OFS药物治疗的最佳疗程、雌激素水平是否需要检测等多个方面。

  本次OFS共识将进一步规范中国绝经前早期乳腺癌的辅助内分泌治疗,有助于提高中国乳腺癌患者的治疗疗效,为患者带来更大获益。

解析共识

基于循证证据给予相应的治疗选择和推荐

复旦大学附属肿瘤医院 胡夕春

  制定OFS共识的初衷、背景及其相应的临床价值

  我国的CBCS乳腺癌诊治指南与规范每两年进行一次更新,但国内外乳腺癌领域进展日新月异,很多循证研究结果不断地公布和更新。因此,CBCS组织我国乳腺癌领域专家制定本次OFS共识,以期让我国乳腺癌诊疗紧跟国际乳腺癌诊疗发展和相关指南更新的步伐,让我国患者能够接受到规范、标准的乳腺癌治疗。

  国际的指南共识等已经指出,对于年轻(≤35岁)、淋巴结有转移等高复发风险的乳腺癌患者,采取药物去势能够为患者带来显著的生存获益。希望OFS共识的制定使得更多这部分患者能够早日接受标准的OFS治疗药物,从而得到生存的获益。

  同时,OFS治疗策略和药物已经在中国上市,且相对于现在的靶向治疗和免疫治疗等价格较为低廉,药物使用方便。因此,制定相应的OFS共识,有助于我国绝经前早期乳腺癌患者治疗的规范化和标准化,有效降低乳腺癌患者复发转移和疾病进展的风险,提高中国绝经前乳腺癌的整体治疗疗效。

  对OFS治疗的时机与疗程等临床具体问题给予明确的建议

  首先,OFS共识中指出,对于化疗前未绝经患者,化疗所致的闭经也不能判断其为绝经后状态。因此,应在患者开始辅助治疗前对其进行绝经状态的判定,而应避免在化疗后进行激素水平测定,其结果不能代表实际绝经水平,或避免如临床研究中在辅助化疗后进行长期月经状态观测后再开始给予内分泌治疗,失去了尽早开展治疗的时机。

  既往关于GnRHa用于绝经前乳腺癌辅助治疗的重要临床研究采用了2年、3年或者5年的OFS疗程,OFS共识中建议GnRHa辅助内分泌治疗的疗程为2年~5年。给这样的时间区间主要是考虑多个方面因素,例如降低乳腺癌术后2~3年的复发高峰、患者生育方面需求等。

  同时,由于没有GnRHa不同治疗疗程的对比研究,而基于内分泌治疗延长治疗的理念以及SOFT等研究结果中观察到5年OFS治疗的良好的安全性,尤其对于GnRHa联合AI治疗的患者,推荐辅助GnRHa可延长至5年。总之,应根据患者具体情况给予个体化治疗选择。

  OFS共识中内容与专家观点简介

  OFS共识中对OFS作用机理、绝经状态判定等内容予以明确,同时重点介绍了绝经前HR阳性早期乳腺癌OFS临床应用的多个专家观点,现整理具体的专家观点如下。

  OFS方式和选择:GnRHa能够迅速降低女性血清雌激素水平,达到绝经后状态,停药后这一作用可逆。因此建议将药物去势(GnRHa)作为绝经前激素受体阳性早期乳腺癌OFS的首选。

  获益人群:高危绝经前激素受体阳性乳腺癌推荐接受含OFS的内分泌治疗,中危患者应考虑使用;而对于低危患者不推荐OFS治疗。建议采用指南中推荐的临床路径以选择辅助内分泌治疗方案。

  用药时机:根据激素受体阳性乳腺癌化疗前的卵巢功能状态,决定辅助内分泌治疗方案;GnRHa可在化疗结束后直接序贯使用;GnRHa同步化疗不影响患者的生存获益;已接受化疗患者不推荐确认卵巢功能状态后再使用GnRHa。

  联合方案的选择:对绝经前激素受体阳性早期乳腺癌年轻及高危患者,建议OFS联合AI治疗。

  最佳疗程:建议GnRHa辅助内分泌治疗的疗程为2~5年,若GnRHa联合AI,基于SOFT&TEXT研究方案应选择5年。

  GnRHa辅助治疗的安全管理:与患者充分沟通可能的不良事件,选用合适的药物去势治疗方案。合理的安全管理能够有效缓解不良事件症状,增加患者治疗的依从性。

  雌激素水平检测:对于接受药物去势的患者,不推荐在药物去势治疗过程中监测雌激素水平和根据检测报告来决定是否继续药物去势,但须警惕某些可能提示卵巢功能恢复的生理变化,例如月经恢复和(或)更年期症状的周期性波动。

总结

  综上所述,让我们共同地期待OFS共识于近期的发表,以及后续的巡讲、专家座谈讨论等多种方式的推广活动,将共识内容传递给中国乳腺癌领域的临床医师,让其充分理解当前内分泌治疗现状和未来发展,从而规范早期乳腺癌的诊疗!

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