陈晰
哈尔滨医科大学附属第二医院乳腺外科
乳腺癌辅助治疗中内分泌辅助治疗的时间跨度是困扰许多临床医生的难题，2016年乳腺癌辅助内分泌治疗AI延长可行性一石激起千层浪。之前ATLAS和aTTOM研究初步证实10年他莫昔芬治疗较5年取得更好疗效，那么10年的芳香酶抑制药（AI）疗效是否优于5年呢？今年公布的两大重磅研究都回答了这个问题，但结论却完全相左。
MA.17R研究
来自哈佛大学麻省总院的Paul E. Goss 教授在ASCO公布临床III期研究MA.17R，共纳入1918例ER阳性/PR阳性绝经后早期乳腺癌患者，分为来曲唑组与安慰剂组各959例，主要研究终点是无病生存期（DFS），入组人群都已经经历了大约10年的内分泌治疗（5年TAM＋5年AI）。研究结果显示，与安慰剂相比延长AI治疗至10年显著改善患者DFS，降低复发风险达34%，同时可以预防对侧乳腺癌发生，生活质量（QOL）分析显示两组无显著差异。
这一结果的公布使学界为之震动，延长AI治疗至10年终于有了比较可靠的证据。
但有学者提出不同意见，认为MA.17R未反映真实世界治疗情况，入组人群中有高达70%的患者先行5年他莫昔芬后再接受5年AI治疗，然后分为安慰剂组和继续AI组，总治疗时间长达15年，这与初始就用5年AI情况不同，以MA.17R的结论就欢呼延长AI时代降临为时尚早。
NSABP.B-42研究
相对而言，年末SABCS上公布的另一重磅研究NSABP.B-42更具有说服力：入组人群为3966例绝经后ER阳性/PR阳性早期乳腺癌，都完成初始5年AI或3年以内TAM后续AI共5年的辅助治疗，随机双盲分组为来曲唑5年试验组和安慰剂组，中位随访6.9年。
结果显示，与安慰剂相比，AI组降低34%的DFS事件发生率（7年DFS：84.7%比81.5%）相对风险降低15%（风险比=0.85，95%置信区间：0.73～0.999，P=0.048），但因在试验中多次中期分析，损耗了α值，所以认定的最终有效P值为0.0418——即只有P＜0.0418时才有统计学意义，所以P值=0.048＞0.0418，这证实结果为阴性、无统计学意义，DFS不能获益。亚组分析显示，用过TAM、T≤-2.0的患者能够获益，后续5年来曲唑并未增加骨折风险，但应用2.5年后动脉血栓比例增加。
该研究提示：虽然延长AI对预防对侧乳腺癌和降低远处转移事件有一定价值，但却不能提高整体患者的DFS和OS，对于已经接受5年AI治疗的患者一定要慎重考虑再继续延长AI治疗。
今年另外两项辅助内分泌延长试验结果均为阴性，分别为DATA研究和IDEAL研究。
DATA研究
研究对比分析应用2～3年他莫昔芬治疗后的绝经后患者再用3年或6年阿那曲唑的疗效差异，结果显示：6年AI组较3年AI组降低21%的复发风险（DFS：风险比=0.79，P=0.07），但无统计学意义。亚组分析提示在高危患者中（如淋巴结阳性）以及ER/PR双阳性的人群中，6年AI组效果更好，由于目前国内绝经后患者一般推荐初始5年AI，很少2～3年他莫昔芬后再转换为AI（一般围绝经期可行转换疗法），所以该研究对临床实践指导意义不大。
IDEAL研究
入组患者均经历5年内分泌治疗，然后分后续2.5年来曲唑组与5年来曲唑组，结果是后续2.5年比5年未见统计学差异。
总结
今年公布的4大辅助内分泌治疗研究，结合以往NSABP.B-33和ABCSG-6a研究，针对整体绝经后人群，纯10年AI延长治疗并不优于标准的5年AI治疗，当我们选择AI延长治疗时要慎之又慎，权衡治疗获益和潜在风险，力求以最小风险达到疗效最大化。利用临床指标和基因组学指标建立模型将有助于评估早期乳腺癌的远期复发风险，有可能成为个体化延长治疗的有力证据：既往AI耐受较好、骨健康良好、淋巴结阳性、ER/PR双阳、基因检测高风险复发的患者可以考虑AI延长治疗。
作者简介
陈晰：教授、医学博士、博士后、硕士研究生导师，中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员，黑龙江省医学会乳腺疾病青年委员会副主任委员，哈尔滨医科大学附属第二医院乳腺外科副主任。曾发表SCI文章共12篇，主持国家自然基金1项，主持国家自然科学基金、黑龙江省中医药管理局重点课题等多种科研课题项目，现为国家自然科学基金一审评委。
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