“神药”二甲双胍，可以当减肥药吃吗？

两天前，在这篇文章（被“灵魂砍价”的「达格列净」火了，你知道它该怎么用吗？）的留言区，我看到不少朋友询问：二甲双胍能不能用来普通人减肥？

下面，我们来回答这个问题：

根据目前掌握的资料，二甲双胍用于糖尿病人时，确实看到了轻度减重作用，比如有研究报道，中国新诊断的2型糖尿病患者服用二甲双胍单药治疗16 周后， 正常、 超重、 肥胖患者的体重分别下降了 1. 47公斤、 2. 81 公斤、 2. 92 公斤。

从数据上看，16周（4个月！）后肥胖的糖尿病患者减重最多，也只是减轻了2.92公斤，真的只是轻度减重作用！

而且，肥胖患者特指体质指数(BMI)大于28的人。BMI=体重(kg)÷身高²(m²)。

► BMI＜18.5kg/㎡ 为体重过低

► 18.5~23.9kg/㎡为正常

► 24.0~27.9kg/㎡为超重

对于不是糖尿病的肥胖人群，目前服用二甲双胍减肥的临床研究非常少，而且还都是小样本量的研究。

比如一项针对25名单纯性超重和肥胖（BMI:25~40kg/m²）人群的研究显示，在控制饮食和运动的基础上服用二甲双胍12周，平均体重下降了1.8公斤。

而不控制饮食不运动的人，单独服用二甲双胍则不能带来显著的体重减轻作用。

正如文章开篇留言截图中的朋友所说，二甲双胍毕竟是药，是药就可能有副作用（下面的不良反应项下会讲到）。

因此，在二甲双胍不能显著减轻体重又可能出现副作用的情况下，我们不推荐用它治疗超重或肥胖，更不推荐普通人把它当减肥药吃，控制饮食和适度运动等健康的生活方式仍是最科学的减肥办法。

大家应该注意到了，最近几年，有关二甲双胍的新的研究进展不断，好消息层出不穷。

这个经典老药除了有效的降糖作用外，改善非酒精性脂肪肝作用、改善血脂作用和心血管保护作用、治疗多囊卵巢综合症作用也已经得到临床证实并应用于临床实践。

不过，高兴之余，我们需要清醒地知道，媒体报道出来的有关它的抗肿瘤、抗衰老、改善肠道菌群、治疗部分自闭症、逆转肺纤维化、协助戒烟、抗炎、逆转认知障碍、促进毛发再生等作用仍处于基础研究阶段，甚至只是动物研究阶段，尚不能应用于临床，仍有待做进一步的人体临床研究。

因此，当前二甲双胍主要的治疗作用仍然是降糖。

接下来，我们就详细讲解一下二甲双胍用于降糖时，大家应该知道的那些知识。

二甲双胍属于哪一类降糖药？

 

二甲双胍属于双胍类口服降糖药，它应用于临床已经有 60 多年历史，是目前全球应用最广泛的口服降糖药，在我国也有 30 多年临床应用经验。

它降血糖的机制包括：

►减少肝脏葡萄糖的生成

►增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用

►提高胰岛素敏感性

►减少小肠内葡萄糖的吸收

......

最近几年，国内外糖尿病指南均建议把二甲双胍作为治疗2型糖尿病的首选药物，以及联合治疗方案中的基础治疗药物，且不受病人体重的限制。

点击图片可放大查看 

2019年美国临床内分泌医师学会（AACE）指南推荐截图 

 翻译by 邓昂

二甲双胍适用于哪些糖尿病人？

  

二甲双胍通常适用于以下三类人群：

1、单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的 2 型糖尿病，特别是肥胖和伴有高胰岛素血症的 2 型糖尿病人。

2、对于 需要胰岛素治疗的1 型或 2 型糖尿病人，合用二甲双胍，可增加胰岛素的降血糖作用，同时可减少胰岛素用量，可防止低血糖发生。

3、联合其他类型口服降糖药的人。

二甲双胍如何服用？疗效如何？

  

目前，国内外主要有单一成分的二甲双胍普通片、缓释片或胶囊、肠溶片或胶囊、粉剂以及与其他口服降糖药（如磺脲类药物或 DPP‐4 抑制剂）组成的复方制剂。

不同剂型二甲双胍的主要区别在于服用后溶出释放方式不同：

• 普通片剂在胃内崩解释放
• 肠溶片和胶囊在肠道崩解释放
• 缓释片/缓释胶囊在胃肠道内缓慢溶出、释放

因此，普通片和缓释片/缓释胶囊可在进餐时服用或餐后立即服用，肠溶片/肠溶胶囊则需在餐前或空腹服用。

相对于普通片剂而言，缓释片/缓释胶囊一天只吃一次，病人用药依从性会更好。需要注意的是，缓释片/缓释胶囊和肠溶片/肠溶胶囊应整片吞服，不可掰开、咀嚼或压碎服用。

二甲双胍的降糖疗效好，去除安慰剂效应后，单药治疗可使HbA1c 下降1. 0%～2. 0%。在 500～2000 mg/天 的剂量范围内，二甲双胍的降糖效果与剂量呈正相关。

因此， 二甲双胍起效的最小推荐剂量为 500 mg/天， 最佳有效剂量为 2000 mg/天。

普通片成人可用的最大剂量为 2550 mg/天， 缓释片/缓释胶囊推荐最大用量为2000 mg/天。如果每天剂量超过2000 mg ,最好随三餐分次服用，这样更容易耐受。

二甲双胍剂量调整原则为 “小剂量起始， 逐渐加量”。开始时，服用 500～1000 mg/天，如无明显胃肠道不良反应，1～2 周后加量至最佳有效剂量 2000 mg/天 或最大耐受剂量。

值得一提的是，二甲双胍对正常人的降血糖作用并不明显。

二甲双胍不适用于哪些糖尿病人？

虽然二甲双胍是治疗2型糖尿病的“基石”，但不是人人都能用，以下情况应避免使用：

1、 中度（3b级）和严重肾衰竭或肾功能不全（CrCl<45ml／min或eGFR<45ml/min/1. 73m²)者。

2、患有可造成组织缺氧的疾病（尤其是急性疾病或慢性疾病的恶化）者，例如失代偿性心力衰竭、呼吸衰竭、近期发作的心肌楩死，休克的患者。

3、 严重感染、外伤、外科大手术、以及临床有低血压和缺氧等疾病的患者。

4、已知对盐酸二甲双胍过敏者。

5、急性或慢性代谢性酸中毒，包括糖尿病酮症酸中毒，和糖尿病酮症酸中毒需要用胰岛素治疗者。

6、酗酒者。

7、接受血管内注射碘化造影剂者，应暂时停用本品48小时。

8、 维生素B12、叶酸缺乏未纠正者。

二甲双胍重要不良反应有哪些？

• 胃肠道反应：初始治疗时最常见的不良反应，包括嘴里有金属味、腹泻、 恶心、 呕吐、 胃胀、 乏力、 消化不良、 腹部不适等。多为轻度或一过性的，通常大多数患者可以自行缓解，仅5%的患者不耐受。
  应对措施：从小剂量开始服用， 逐渐增加剂量或者改用缓释制剂是减少这类不良反应发生的有效方法。

• 维生素B12缺乏：长期服用二甲双胍可减少维生素B₁₂的肠道吸收，但较少引起贫血。
  应对措施：长期使用二甲双胍的患者，可以每年测定 1 次维生素 B₁₂ 水平，根据病情评估及需要补充维生素 B₁₂。

• 乳酸酸中毒：极罕见但严重的代谢性并发症，症状可包括厌食、恶心、呕吐、腹痛、嗜睡、换气过度和低血压，大多数是合并危重的基础疾病的患者。目前报告发生乳酸酸中毒的病例主要为肾衰竭或肾功能急性恶化的糖尿病患者。
  应对措施：在肾功能受损、长期禁食、过量饮酒、肝功能不全及可能引起缺氧的疾病时，避免使用二甲双胍。如果服用期间出现肌肉痉挛、呼吸急促、心率过快和低血压的反应、腹痛等消化道紊乱和严重衰弱时，要及时告知医生。一旦发生乳酸酸中毒，应立即住院治疗。

不过，值得欣慰的是，肝、肾功能正常患者长期应用二甲双胍，并不增加乳酸酸中毒风险。

特殊人群可以使用二甲双胍吗？

• 年龄不是绝对限制，老年人可以使用二甲双胍，但需要评估病情和生理状态后才能使用。这也是二甲双胍作为处方药使用的原因之一，患者不要自行决定服用。

• 10 岁及以上 2型糖尿病 儿童或青少年可以使用二甲双胍， 每日最高剂量不超过 2000 mg， 10 岁以下儿童不推荐使用。

• 二甲双胍在FDA的孕期安全性分级为B级，可作为胰岛素的替代方案。尽管有临床研究认为孕中晚期短期使用是安全有效的，但二甲双胍仍能通过胎盘，孕期仍应慎用。我国目前的说明书规定为禁用。
  孕期糖尿病人仍然应该首选胰岛素。

• 二甲双胍在母乳中浓度较低，婴儿暴露量很低，总体风险不高。其哺乳期的安全分级为L1级。不过，毕竟母乳喂养婴儿的血清中可检测到低水平的二甲双胍，因此，对于新生儿、早产儿和有肾功能损害的婴儿，母亲应慎用二甲双胍治疗。

我国目前的说明书出于安全考虑，仍然建议哺乳期妇女慎用，必须使用时，应停止哺乳。

二甲双胍会伤肝伤肾吗？

二甲双胍不经肝脏代谢，肝功能正常者在推荐剂量范围内用药不会造成肝损害，反而对肝病治疗有益。但肝功严重受损时，会明显限制乳酸的清除能力。

因此，血清转氨酶超过3倍上限或严重肝损时避免使用。

二甲双胍主要以原形经肾小管从尿中排出，对肾脏没有损害，但需要根据肾功能情况调整剂量或停药。但在肾功能不全患者中， 二甲双胍的肾脏清除率下降，导致血浆二甲双胍蓄积，乳酸性酸中毒风险增加。

因此，在严重肾损伤时不应使用，而在轻中度肾损伤时，则可以使用。

2016年，FDA曾专门就这一问题在官网上发布了公告，并要求药厂修订药品说明书，明确轻中度患者可以安全使用二甲双胍。目前，所有相关说明书都进行了相应修改。