本期简要谈谈脓毒症VTE话题
一般脓毒症患者发生VTE的比例并不高，以色列一项纳入1500例脓毒症的前瞻性队列研究发现VTE发生仅8例（其中VTE高危患者占55%，用与不用预防性抗VTE差别显示不出）。然而，严重脓毒症/脓毒性休克时VTE发生率可大大提高。CHEST杂志本月发布的一项前瞻性观察研究显示，尽管接受指南推荐的血栓预防治疗，严重脓毒症/脓毒性休克VTE发生率达到37.2%。该研究纳入3家ICU共113例患者。APACHE-II评分平均18.2，平均年龄50岁。VTE的发生与住院时间延长（4.8天）有关。中心静脉置管与机械通气时间延长是VTE的显著危险因素。但28天全因死亡率在VTE组与非VTE组差异无统计学意义。VTE Incidence and Risk Factors in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock Kaplan etal CHEST 2015, Nov.
下面谈谈机制。脓毒症发生凝血功能障碍较为常见，这其中最关键的因素是宿主应对微生物所产生的强烈炎症反应。
图1：微循环血栓形成与纤维蛋白沉积的机制
炎症、微生物及其派生物混合存在导致以下主要改变：炎症介质过度表达。单核巨噬细胞异常表达组织因子，内皮功能不全，内皮细胞过表达纤溶酶原激活物抑制剂-1，凝血酶介导的凝血酶活化纤溶抑制剂活化，这些因素促进血栓形成与纤维蛋白沉积。
此外，中性粒细胞以及其他细胞在活化或死亡时释放细胞核内物质，这些物质具有促炎、促血栓形成性质，引起凝血块调节异常。
图2：组蛋白释放介导的血栓形成机制
最终，血小板及止血蛋白大量消耗，形成DIC。微血栓造成组织缺血缺氧，引起组织损伤及脏器功能不全。
总的来说：脓毒性相关的血栓形成的机制包括促凝通路的上调；生理性抗凝剂的下调；纤溶抑制。
上图展示脓毒症左下肢DVT，伴肺栓塞
图1，2出自Nico等.Sepsis，thrombosis and organ dysfunction.
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