胰腺癌
一、概述
胰腺是既有内分泌细胞又有外分泌细胞的腺体，胰腺的恶性肿瘤绝大部分源自外分泌组织（约占90％），且主要来源于胰腺的导管细胞。近40年来，胰腺癌的发病率在全球范围内均呈上升趋势，已成为常见的消化道恶性肿瘤。由于胰腺癌早期无明显症状，中期或晚期出现的一些症状也常缺乏特异性，因此较难获得早期诊断，临床所确诊者大多已属晚期，手术切除成功率较低（10％～20％），临床疗效很差，80％左右的患者在术后1年内死亡，总体术后5年生存率仅为1％～9％，是目前预后最差的癌肿之一。
古代文献中无胰腺癌的记载，根据部位、症状、体征等表现，其与“积聚”“黄疸”“腹痛”等病的某些表现非常相似。
二、病因病机
对于胰腺癌的病因，王老认为不外乎外感、内伤、饮食不节。脾主运化，喜燥恶湿。外感湿邪，日久伤脾，脾失运化，湿邪内聚，结而成瘤。肝主疏泄条达，脾主运化水湿。内伤七情者，忧思伤脾，恼怒伤肝。肝气不疏，脾失健运，则气血运行失调，水液代谢紊乱，日久痰瘀互结，与毒相搏，结聚成瘤。饮食不节者，酒食过度，暴饮暴食，损伤脾胃，聚湿成痰，影响气血运行，痰瘀互结，日久不散，积聚成瘤。
对于胰腺癌的病机，王老认为病位在肝、脾，内外因导致肝气郁结、脾气受损、痰湿蕴聚、瘀毒内结，日久不散，积而成瘤。
三、方药分析
（一）治疗思路
王老治疗胰腺癌注重调肝理脾，常选用疏肝健脾药物，如柴胡、郁金、白术、茯苓、黄芪等。祛邪注重祛瘀化湿药物，如金钱草、猪苓、莪术等。同时加用抗癌解毒中药，如半枝莲、半边莲、苦参，有时还会联用龙蛇羊泉汤加强抗癌作用。
基础方以疏肝理脾和化湿解毒为治则。
疏肝理脾是根本。王老认为胰腺癌的发病主要与患者平素不善调摄，暴饮暴食，脾胃受损，湿浊内生，加之七情内伤有关。肝气郁结、肝郁脾虚是胰腺癌的主要病机特点。治病必求其本，故疏肝理脾是治疗胰腺癌的根本原则。方中以醋柴胡、郁金、八月札疏肝理气，白术、茯苓、黄芪、党参健脾化湿，砂仁、佛手和胃化浊，以上是在疏肝理脾原则下的用药。
祛湿化瘀是关键。胰腺癌的发病是因肝郁脾虚导致湿浊内生、瘀毒内阻，初期以湿浊为重，临床表现为脘痞纳呆、恶心呕吐、厌食油腻，重者可出现腹胀如鼓、四肢浮肿，故化湿祛瘀是治疗胰腺癌的关键。王老选用白术、猪苓、茯苓、苦参、茵陈等一系列化湿药物结合，加莪术破血化瘀，鳖甲软坚散结，共奏化湿祛瘀之功。
抗癌解毒不可少。胰腺癌病势凶险，预后极差，主要是癌毒作祟。为遏制病情的进一步发展，抗癌解毒必不可少，且要根据病势和患者体质选择用药。常用抗癌药物有苦参、八月札，因为胰腺癌常常出现肝脏转移，演化为肝脏恶性肿瘤，故王老常选择治疗肝脏肿瘤的要药如半枝莲、半边莲。对于癌毒深陷、肿瘤负荷较重者还可以应用龙蛇羊泉汤，方由龙葵、蛇莓、白英组成，常用于治疗多种恶性肿瘤，特别是消化系统肿瘤。
（二）用药特点
1．善用调肝理脾药
王老应用的调肝理脾药物除柴胡、郁金、茯苓、白术、黄芪等通常应用的品种外，比较有特色的有八月札、土白芍。
八月札为木通科植物木通、三叶木通、白木通的干燥成熟果实。味甘，性寒，归肝、脾、肾经，具有疏肝理气，活血，散瘀止痛，除烦利尿的功效。常用于治疗肝胃气痛、胃热食呆、烦渴、赤白痢疾、腰痛、胁痛、疝气、闭经、子宫下坠。
历代本草对八月札的记述可见于《本草拾遗》：“利大小便，宣通，去烦热，食之令人心宽，止渴，下气”；《食性本草》：“主胃口热闭，反胃不下食，除三焦客热。”
近年来八月札常用于治疗消化道肿瘤及淋巴结核等。王老应用八月札治疗胰腺癌是因为其具有疏肝理气的功效，同时又具有抗肿瘤活性。
白芍为毛茛科植物芍药的干燥根，为中医临床常用养血柔肝、敛阴止汗的药物，具有缓中止痛、平抑肝阳之功效。
白芍炮制方法历史悠久，历代炮制方法有净制、切制、炒制、煨制、蒸制、辅料制等几大类。历代文献记载白芍炮制方法约18种，南北朝时期在我国药学史上第一部炮制专著《雷公炮炙论》中就有记载。清代时期，白芍的炮制方法在继承前人的经验的基础上又增加一种土制、土炒白芍，并有“生则伐肝，土炒则入脾肺”之论述，土炒白芍为此时期的独创之法。
现代对白芍炮制研究已取得了较可靠的科学依据，白芍不同炮制法对其多种成分和药理作用具有影响。白芍炮制后药理作用普遍增强，炮制品的镇痛作用较未处理品明显，为临床合理用药提供了依据。
王老临床常用土白芍，是有别于其他医家的一大特色。土炒白芍时，取伏龙肝细粉，置锅内炒热，加入白芍片。炒至外面挂有土色，取出，筛去土，放凉。白芍通过土炒的炮制后，将药性引入脾肺两经，增强了健脾止泻安中的作用，正如焦树德《用药心得十讲》中云：“安脾止泻，用土炒白芍。”临床多用于脾胃虚弱而见脘腹疼痛、泄泻、呕逆者”。
2．善用抗癌解毒药
王老常选用半枝莲、半边莲、苦参等作为治疗胰腺癌的药物。半枝莲和半边莲是临床常用的抗癌中草药，也是王老常用的药物。
半枝莲又名狭叶韩信草，味辛、苦，性寒，归肺、肝、肾经。功效为清热解毒，散瘀止血，利尿消肿。常用来治疗热毒痈肿，咽喉疼痛，肺痈，肠痈，瘰疬，毒蛇咬伤，跌打损伤，吐血，衄血，血淋，水肿，腹水及癌症。
动物实验证实，半枝莲对肉瘤180、艾氏腹水癌、脑瘤等均有一定抑制作用。日本学者通过体外实验对800种中药的抗肿瘤活性筛选时发现有88种中药对肿瘤细胞增殖的抑制率在90％以上，其中半枝莲对JTc-26瘤细胞体外抑制率达100％，其对正常细胞的抑制率则仅为50％。在观察这些中药的临床抗肿瘤疗效时发现，即使是对治疗效果不佳的晚期肿瘤，亦有改善症状、抑制肿瘤增殖和延长患者生命的作用。临床报道中，半枝莲可以用于胃癌、食管癌、肝癌、绒毛膜癌、恶性葡萄胎、鼻咽癌等。
半边莲出自《本草纲目》，书中记载：“半边莲，小草也。生阴湿塍堑边，就地细梗引蔓，节节而生细叶，秋开小花，淡红紫色，止有半边，如莲花状。治蛇虺伤，捣汁饮，以滓围涂之。”现代中医认为半边莲味甘，性平，归心、肺、小肠经。具有清热解毒、利水消肿的功效。临床常用来治疗毒蛇咬伤、痈肿疔疮、扁桃体炎、湿疹、足癣、跌打损伤、湿热黄疸、阑尾炎、肠炎、肾炎、肝硬化腹水及多种癌症。
现代药理研究表明，半边莲具有利尿、兴奋呼吸、降压、利胆、抗蛇毒、抗溃疡、凝血、抗菌的作用。特别是抗癌作用，半边莲碱在15μg／ml浓度时，可抑制小鼠腹水癌细胞对氧的摄取。
王老治疗恶性肿瘤常在传统辨证施治的基础上结合现代药理学知识加用抗肿瘤中药，半枝莲与半边莲的应用仅次于龙蛇羊泉汤。两药常相须为用，成对出现，似乎成了抗癌的对药，常用来治疗消化系统肿瘤，如胃癌、大肠癌、肝癌、胰腺癌。仔细观察两药，名称相似，但科属不同，半枝莲属黄芩科，半边莲属桔梗科。性味方面，半枝莲偏于苦寒，半边莲性平。功效方面，两药具有清热解毒、利水消肿的功效，但半枝莲还擅于散瘀止血。常用量方面，半枝莲15g，半边莲10g，因两者均属于清热解毒药物，长期大量应用有苦寒败胃之弊，故王老用量相对比较保守。两者联用，加强了抗癌之力，又减少了大量单一用药的毒副作用。两药已成为王老治疗胃肠道肿瘤基础方的重要组成部分。
3．常用药对
（1）半枝莲-半边莲
半枝莲，味辛，性平。归肺、胃经，功效为清热解毒，散瘀止血定痛。半边莲，味辛，性平。归心、小肠、肺经。功效为清热解毒，利水消肿。
半边莲与半枝莲配伍，半枝莲止血，半边莲消肿，两者联用清热解毒，活血消肿。主治鼓胀、水肿、癌肿疼痛。常用量为半枝莲10g、半边莲10g。
（2）黄芪-党参
黄芪味甘，性微温，归肺、脾经。生黄芪功效为益卫固表，利水消肿，托毒，生肌。党参味甘，性平，归脾、肺经。功效为补中，益气，生津。
黄芪搭配党参，一守一走，动静结合，托邪有力，补虚有源，并走肺脾，相互促进。主治脾气亏虚，达邪无力等证。常用量为黄芪20g、党参10g。
（3）白术-茯苓
白术味苦、甘，性温，归脾、胃经，功效为健脾益气，燥湿利水，止汗，安胎。茯苓味甘、淡，性平，归心、肺、脾、肾经，功效为利水渗湿，健脾，宁心。
白术甘温补中，补脾燥湿，益气生血，和中消滞，固表止汗。茯苓甘淡渗湿，健脾补中，宁心安神。白术以健脾燥湿为主，茯苓以利水渗湿为要，一健一渗，则水湿有出路，故脾健湿除，肿消饮化，诸恙悉除。
四、典型医案
刘某，男，78岁，主因上腹隐痛3个月，皮肤巩膜黄染3天来诊。患者三个月前无明显诱因出现上腹隐痛，伴乏力，食欲减退，消瘦，时有恶心。就诊外院时腹部CT提示胰头占位病变，考虑为胰头癌，血清CA199浓度＞1000ng／ml。就诊时见皮肤巩膜黄染，上腹隐痛，乏力，恶心，食欲减退，小便黄，大便色白，眠可，舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。辨证：肝郁脾虚，湿热内蕴。治则：疏肝健脾，化湿祛瘀，清热解毒。
【方药】
醋柴胡10g 郁金10g 八月札15g 延胡索20g 姜黄10g 金钱草15g 茵陈15g
莪术10g 佛手15g 大黄10g 茯苓15g 半边莲15g 生黄芪30g 苦参10g 半枝莲15g
炒白术15g 砂仁10g 土白芍15g 猪苓15g 炒栀子10g
患者服用前方两周后，遵医嘱行内镜逆行胰胆管造影（ERCP）治疗，黄疸逐渐消退，乏力、腹痛减轻，食欲略好转。复诊时，前方去栀子、大黄、猪苓，加白英20g，龙葵20 g，蛇莓20g，因患者高龄，未采取放化疗，坚持服药，随证加减，服药半年，病情稳定。复查胰头肿物略增大，腹腔见肿大淋巴结，考虑为癌转移，未见肝脏及其他脏器转移。
按语
该患者有典型的上腹疼痛伴黄疸症状，影像学显示胰头占位，血清CA199浓度异常增高，符合胰头癌的临床诊断。治疗上仍以疏肝理脾，祛湿化瘀，解毒抗癌为法。同时，因患者梗阻性黄疸诊断明确，王老治疗上主张中西医结合，各取所长，从不排斥西医有效的治疗方法，故建议患者服用中药的同时采取“减黄”手段，使胆汁有效排出，则黄疸可以顺利消除。通过益气健脾治疗后，患者乏力与纳呆症状有一定好转，再次就诊时加强解毒抗癌治疗，应用龙蛇羊泉汤，通过半年的治疗，患者病情进展得到延缓，生活质量尚可，在胰腺癌治疗中疗效满意。
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