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作者介绍
尤祥妹
《中国临床营养网》专家顾问
中国人民解放军第117医院营养科主任
中国老年医学会营养与食品安全分会副会长（国家一级学会）/上海交通大学国家健康产业研究院“军人营养与健康研究所”执行所长等职务。
对开展临床肠内肠外个性化营养支持指导及老年病、肿瘤、体重管理等个性化营养干预方面积累了丰富的临床经验。
专家门诊时间：每周三/五上午（九里松院区二楼）/每周一下午，周二上午（机场路院区一楼）
管成倩
解放军117营养营养科营养师
中医师
目前负责科室临床营养风险筛查表的质量监控，参与科间查房、临床营养宣教、身体成分测定、静息能量消耗测定及病历书写等相关工作。
呼吸衰竭的营养支持治疗
营养支持治疗是20 世纪临床医学上的重大发展之一。机体的正常代谢及良好的营养状态，是维护生命活动的重要保障，如何最大程度减少呼吸肌消耗？怎样才能尽早撤离呼吸机？如何给予呼吸衰竭患者安全、有效的营养支持呢？
呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，使静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征[1]。主要症状为呼吸困难、急促，发绀，精神神经症状，偶可见心动过速甚至心肌损害等循环系统表现，严重时也可并发肝、肾功能损害。症状多较危重，治疗不及时可导致心肺功能衰竭以致死亡，预后较差[2,3]。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是指由各种肺内和肺外致病因素所导致的急性弥漫性肺损伤和进而发展的急性呼吸衰竭[1]。
该病预后较差，病死率较高。临床研究表明，呼吸衰竭患者营养不良的发生率达60% 以上[4]，这也是其预后不良的一个重要原因。对患者辅以营养支持治疗已经成为临床上治疗呼吸衰竭的重要措施。今天我们来共同探讨本病的营养辅助治疗！
二、呼吸衰竭的营养代谢特点[5,6]
1. 能量消耗增加：呼吸衰竭伴营养不良患者的静息能量消耗（REE）较营养状况正常患者高20%~30%。同时，由于感染、细菌毒素及炎症介质的作用，缺氧、焦虑、恐惧等因素引起机体内分泌紊乱，使之处于严重的应激及高代谢状态，能量消耗、尿氮排出显著增加。
2. 糖类代谢异常：急性呼吸衰竭患者糖类代谢异常，表现为肝糖原异生，若饮食或营养治疗中补充过量糖类，尤其使用糖皮质激素类药物，会出现高血糖症，并导致体内CO2产生过多。
3. 酸碱平衡及电解质紊乱：呼吸衰竭时伴有低氧血症，可引起代谢性酸中毒；若还存在高碳酸血症，可合并呼吸性酸中毒，导致酸碱平衡紊乱及电解质紊乱。
4. 营养物质摄入减少：呼吸衰竭患者常伴有心肺功能不全及进食活动受限，导致营养物质摄入减少。
5. 营养物质消化、吸收和利用障碍：长期的低氧血症和（或）高碳酸血症，常导致电解质紊乱和消化功能紊乱，使营养物质的消化吸收及氧化利用均受影响。
6. 药物影响：呼吸衰竭患者的药物如皮质醇激素等将影响患者机体的代谢状态，茶碱类药物对胃肠道有刺激作用，而抗生素的长期使用易导致菌群失调，这些药物均会影响患者对营养素的吸收和利用。
三、呼吸衰竭的营养治疗原则
任何原因导致的营养不良或代谢紊乱，都有可能影响组织和器官的功能，使得器官功能进一步衰竭。机体营养状态和患病率以及病死率息息相关[7,8]。
（一）急性发作期原则[5]：营养治疗对呼吸衰竭急性发作的患者以减轻呼吸负荷减少含蛋白组织的分解为原则，长远的目标则应使患者的体重恢复正常。
（二）注意供能营养素比例：在营养治疗过程中，应适当增加脂肪的比例，尽量减少碳水化合物的供量。碳水化合物和蛋白质的呼吸商分别为1.0和0.8，即同样的碳水化合物和蛋白质代谢时产生的二氧化碳要比脂肪多。因此，对呼吸衰竭的患者进行营养治疗时应注意合理选用生热营养素，以满足代谢的需要，避免增加已经发生功能不全，或已衰竭器官的负担。
1. 能量[5]：呼吸衰竭患者必须考虑食物中营养物质的组成对气体交换的影响，同时考虑到活动情况以及机体是否处于应激状态。当患者处于急性应激期时每天能量摄入为20-30kcal/kg，而当患者应激与代谢状态稳定后每日能量供给量可适当增加为30-35kcal/kg。
2. 蛋白质[5]：蛋白质需要量为1.0g/（kg·d）左右，急性呼吸衰竭人工通气者，蛋白质供给量需增加20%-50%。也可根据24小时尿素氮的排出量来评价其分解代谢的情况及能量需要。
3. 脂肪[5]：脂肪供能比为30%-35%。脂肪具有较低的呼吸商，能减少二氧化碳产生，对呼吸衰竭患者有利，尤其是有高碳酸血症及通气受限的患者。但对肌肉本身病变或化学感受器功能紊乱引起肺部疾患的患者则是不必要的。对必须进行肠外营养的患者，静脉输注包含中链和长链脂肪酸的混合乳剂将抑制正常的气体交换，并影响肺泡氧的交换和引起肺部结构的损伤，加重肺动脉高压。因而在患者能进食时应尽早由肠外营养过渡为肠内营养。
4. 碳水化合物[5]：对于有严重通气功能障碍的患者，特别是伴高碳酸血症或准备脱呼吸机的患者，碳水化合物供能比为50%，因为过高的碳水化合物的摄入将引起二氧化碳累计，不利于患者脱机和血碳酸水平的降低。如果能量摄入充分，每日摄入50-100g易消化的碳水化合物即可。碳水化合物能促进血氨基酸进入肌肉组织，并在肌肉内合成蛋白质，过分限制碳水化合物的饮食可能引起酮症，导致组织蛋白的过度分解以及体液和电解质的丢失。
5. 维生素及微量元素[6]：呼吸衰竭患者常存在各种维生素、微量元素及矿物质的缺乏。维生素缺乏时会造成氧自由基对机体的损伤及影响各种物质的能量代谢，进一步加重呼吸肌无力。在患者营养治疗时应注意各种微量元素及维生素的补充，尤其是维生素C、维生素E、磷、钙、钾等的补充，应达到推荐摄入量的供给标准。
6. 水[5]：在呼吸衰竭急性期或伴有感染时常存在体液潴留，应注意液体摄入量的控制，防止加重肺水肿。
四、临床营养支持案例分析
营养支持中, 过高的热量摄入, 无论糖和脂肪比例为多少, 均可明显增加CO2的产生, 加重呼吸性酸中毒。单纯的高热量摄入不能完全纠正呼吸所致的能量代谢失调[9]。应该指出, 营养支持治疗并不能完全阻止和逆转重症患者严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。患者对于补充的蛋白质的保存能力很差, 但合理的营养支持治疗, 可减少蛋白的分解而增加其合成,可改善患者的营养状况,从而使呼吸衰竭患者的病程缩短, 死亡率下降, 预后改善[10]。
1. 具体案例：
患者，男，72岁，因“反复咳嗽咳痰15年，加重伴意识障碍2天”于急诊入院。患者于15年前开始每年入冬即出现咳嗽、咳黄痰、偶伴发热、喘憋，2天前患者受凉后咳嗽加重，伴发热，38℃，咳黄黏痰，同时喘憋加重。自服头孢氨苄不缓解，并逐渐出现意识障碍，嗜睡。既往：高血压病史8年，最高170/90mmHg,未规律服药。吸烟史50年，20支/日。生命体征：体温38.1℃，脉搏85次/分，呼吸25次/分，血压：150/80mmHg。身高160cm，体重40kg，BMI:15.625kg/m2。 辅助检查：血气分析：PH：7.28，PCO2:84mmHg，PO2：55mmHg；血常规：血红蛋白120g/L，肝功能：总蛋白52.5g/L，白蛋白25.7g/L。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；慢性肺源性心脏病；肺性脑病；Ⅱ型呼吸衰竭；高血压病2级。
2. 临床营养支持建议：
临床营养支持分为肠外营养支持(PN, 通过外周或中心静脉途径)与肠内营养营养支持(EN, 通过喂养管经胃肠道途径)两种方法。患者现处于急性发作期，预计患者每日所需能量为1500kcal左右，待患者病情稳定，可适当增加能量至2100kcal左右，可根据患者进食情况，提供以下三种方案。
（1）方案一：患者病情危重，如实施营养，建议全肠外营养（TPN），具体如下：
10%葡萄糖注射液
500ml
50%葡萄糖注射液
300ml
30%长链脂肪乳注射液
250ml
复方氨基酸注射液（18AA-Ⅱ）
500ml
注射用丙胺酰-谷氨酰胺
10g
注射用脂溶性维生素/水溶性维生素
1盒
多种微量元素注射液
10ml
氯化钾注射液
30ml
10%氯化钠注射液
30ml
10%葡萄糖酸钙注射液
10ml
甘油磷酸钠注射液
10ml
硫酸镁注射液
1g
胰岛素
26u
总液体量1640ml，非蛋白热卡1550kcal，糖：脂比1.07:1；热氮比177:1，中心静脉滴注＞12小时，随时监测患者血糖、电解质及患者通气情况，注意出入量平衡，根据患病病情逐渐调整方案及用量，注意配制顺序，钙磷分开，防止发生沉淀，避免治疗药物入袋。
（2）方案二：患者病情稳定可放置鼻胃管或造瘘管，如肠内营养（EN）无法满足患者目标能量的60%，建议实施EN+PPN：
肠外营养方案（PPN）：
10%葡萄糖注射液
500ml
50%葡萄糖注射液
200ml
结构脂肪乳注射液
250ml
复方氨基酸注射液 18AA-Ⅱ
500ml
注射用丙氨酰-谷氨酰胺
10g
注射用脂溶性维生素/水溶性维生素
1盒
多种微量元素注射液
10ml
氯化钾注射液
30ml
10%氯化钠注射液
40ml
10%葡萄糖酸钙注射液
10ml
硫酸镁注射液
1g
胰岛素
18u
总液体量1550ml，非蛋白热卡1100kcal，糖：脂比1.2:1；热氮比162:1，中心静脉滴注＞10小时，随时监测患者血糖、电解质及患者通气情况，根据患病病情逐渐调整方案及用量。
肠内营养方案（EN）：
建议可使用特殊医学用途配方食品：肺病专用型肠内营养制剂150g（品名略），提供能量714kcal，蛋白质33g（18.5%），脂肪36g（45.4%），碳水化合物64.5g（36.1%），若患者仍处于昏迷状态，无法自主进食，建议放置鼻饲管。
（3）方案三：患者病情稳定，胃肠功能恢复尚可，建议口服饮食或放置鼻胃管、造瘘管实施全肠内营养治疗（EN）。
示例：肺病专用型特殊医学用途配方食品400g（品名略），提供能量1904kcal，蛋白质88g（18.5%），脂肪96g（45.4%），碳水化合物43g（36.1%）。
（注：以上所提特殊医学用途配方食品均为我科目前常用制剂，仅供参考，具体方案根据病情不同而随时调整，根据患者营养评估情况进行各类营养组件个性化补充，但务必以营养医师(师)意见为主。）
不足部分由饮食补充，可选择细软、易消化、少刺激，避免一切生、硬和粗糙的食物，尽量采用蒸煮汆烩炖等烹调方式，避免食用生的蔬菜及易产气的食物。
参考资料：
[1]葛均波,徐永健.内科学（第8版）.北京:人民卫生出版社.2013.10
[2]Colombo S, Zangrillo A. Invasive and non-invasive ventilation in the treatment of acute respiratory failure[J]. G Ital Cardiol (Rome), 2010,11(1): 12-19.
[3]吕红, 黄建安. AECOPD 合并呼吸衰竭营养支持治疗的临床观察.临床肺科杂志, 2013, 18(4): 610-611.
[4]杨省振.营养支持治疗慢性阻塞肺病并Ⅱ型呼吸衰竭疗效观察.临床心身疾病杂志, 2008, 14(4): 365-365.
[5]胡雯.医疗膳食学.北京:人民卫生出版社.2017.3
[6]蔡东联. 实用营养师手册. 北京：人民卫生出版社，2014.
[7]王海英, 李玲玲. 不同营养支持治疗方式对呼吸衰竭患者临床疗效观察. 广州医药,2012, 43(3):18-20.
[8]乌日娜, 杨敬平. 机械通气患者营养支持应用探讨[J]. 临床肺科杂志, 2009, 14(11):1486-1487.
[9]Christman JW,et al.Intensive Care Med,1993,19(3):129-136
[10]王文海.ICU呼吸衰竭患者营养支持治疗.中国现代药物应用.2011.5:112-113
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