麻者醉也
前 言
口腔麻醉是每一位口腔科医生必须掌握的一门技术，但是临床上经常见到许多病人因为麻醉不到位而多次注射或导致患者拔牙时疼痛尖叫。大多是由于我们未能正确找到进针点或者进针方向错误等等导致的。故今天花了些时间完查阅多本口腔麻醉书籍，配高清解剖图剖和口外麻醉进针图片向大家具体介绍口腔常见麻醉技术。希望对大家有帮助。
重要结构解剖位置
三叉神经走行
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腭大孔
a.位于上颌8腭侧龈缘至腭中线弓形凹面的中点，如8未萌出则在7的腭侧。
b.平面观，腭大孔应在腭侧龈缘至腭中线连线中外1∕3交界处。
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上颌结节
a.上颌骨后面下部有比较粗糙的圆形隆起，称为上颌结节。为翼内肌浅头附着点。
b.上颌结节上方有牙槽孔，有上牙槽后神经、血管通过，行上牙槽后神经麻醉时，应注射于牙槽孔周围。
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眶下孔
a.位于眶下缘中点下方0.5-1cm处。
b.椭圆形眶下孔向后上方→眶下管（1.5cm）→眶下沟。
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腭前孔
a.上颌中切牙的腭侧，左右尖牙连线与腭中缝的交点，表面有梭形的腭乳头覆盖。
b.前牙缺失者，以唇系带为准，越过牙槽蜻往后0.5cm即为腭乳头。
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翼下颌皱襞与颊脂垫
a.翼下颌皱襞为伸延于上颌结节后内方与磨牙后垫后方之间的黏膜皱襞，其深面为翼下颌韧带所衬托。
b.颊脂肪垫指的是颊部一块脂肪组织突起形成的三角形颊脂肪体。
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颏孔
a.通常位于下颌第二前磨牙根下方，下颌体上、下缘连线的中点，距正中线约2.5cm处。
b.此孔呈卵圆形，开口多向后、上、外方，孔内有颏神经、血管通过，为颏神经的麻醉穿刺地方。
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常见神经支配区域
上、下颌神经在口腔的分布
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上颌神经阻滞麻醉区域
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鼻腭神经阻滞麻醉区域
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腭前神经阻滞麻醉区域
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上牙槽后神经阻滞麻醉区域
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上牙槽中神经阻滞麻醉区域
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上牙槽前中神经阻滞麻醉区域
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下颌神经阻滞麻醉区域
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颊神经阻滞麻醉区域
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下牙槽神经阻滞麻醉区域
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颏神经阻滞麻醉区域
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麻醉方法选择
口腔颌面外科临床常用的局麻方法有表面麻醉（包括冷冻麻醉）、浸润麻醉（包括骨膜浸润和牙周膜注射）和阻滞麻醉。下面具体给大家介绍各麻醉方法的定义、选择原则：
01
表面麻醉
定义：是将麻醉药物涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末梢神经，使浅层组织的痛觉消失。
代表药：1—2%丁卡因。
适应症：适用于浅表脓肿的切开引流、松动乳牙的拔除以及行气管插管前的黏膜表面麻醉。
注意事项：毒性大，又有使血管扩张的作用，增强药物吸收的速度，故用于表面麻醉时也要注意剂量(不超过1ml),或加少量肾上腺素，以减慢组织对丁卡因的吸收。
浸润麻醉
02
定义：是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果。
代表药：0.5%-1%的普鲁卡因或0.25%-0.5%的利多卡因。
适应症：一般多在上颌牙槽突或下颌前牙区的牙槽突应用，因为这些部位的牙槽骨比较薄，并且疏松多孔，局麻药液容易渗透入众多小孔，进人领骨，麻醉牙神经丛。
注意事项：
a.进针前，牵拉注射处黏膜使之绷紧，利于进针；注射时使黏膜松弛利于麻药弥散和渗透。
b.需一次拔除多个牙时，只需向前或向后浸润注射到各个牙根尖部，以避免多个穿刺点给患者造成疼痛。
c.注射针到达骨面后，需后退0.5mm左右，避免进入骨膜引起患者疼痛。
03
阻滞麻醉
定义：是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使神经分布区域产生麻醉效果。
代表药：2%普鲁卡因、2%利多卡因，使用时均可加肾上腺素；4%阿替卡因。
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牙槽外科常见麻醉技术
上颌前牙、尖牙浸润麻醉
注射方法：
a.注射针刺入牙冠上方的颊粘膜转折处，沿牙长轴方向移动至根尖。注射针尽可能接近骨面，保证局部麻醉药液在浸润根尖神经和血管之间弥散的距离最小。
b.回抽无血后，缓慢注射1.0~1.8ml局部麻醉药。
c.麻醉中切牙时，由于十分临近鼻前棘，注射部位最好远一些。
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上颌前磨牙浸润麻醉
注射方法：浸润麻醉方法与切牙和尖牙相同。在前磨牙根尖处注射1.0~1.5ml局部麻醉药液。
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上颌磨牙浸润麻醉
注射方法：浸润麻醉方法与切牙和尖牙相同。在上颌第一磨牙稍近中的颊粘膜皱襞处轻轻进针，有时需在上颌第一磨牙远中区颊粘膜皱襞处再注射，以确保牙被完全麻醉。回抽无血后，缓慢注射1.0~1.8ml局部麻醉药液。
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眶下神经阻滞麻醉
注射方法：
a.用支持手的士指扪出眶下缘的中点，在眶下缘下方约1cm处可扪及眶下孔。保持士指位置，支持手拇指牵拉上唇向前上，在上颌第一前磨牙上方的颊黏膜皱襞处进针，平行与牙长轴，朝向支持手士指方向。
b.回抽无血后，缓缓注入约1ml局部麻醉药液。
注意事项：
a.注射针进入眶下管不宜过深，以防损伤眼球；
b.行口外注射时，有时针尖未进入管孔，可注射少量麻药，避免患者剧烈疼痛，然后移动针头直到阻力消失，表明进入孔内。
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上牙槽后神经阻滞麻醉
注射方法：
a.患者采取坐位，头微后仰，上颌牙平面与地平面成45°，半张口。
b.注射针与上颌牙的长轴成40°，向上后内方刺入，进针沿上颌结节弧形滑动，深约15-16mm，回抽无血注入麻药1.5～2ml。
注意事项：
a.麻醉时，不宜张口过大，否则不能很好显示进针点；
b.刺入不宜过深，以免刺破上颌结节后方翼静脉丛引起血肿。
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上颌神经阻滞麻醉
注射方法：
a.将棉签置于腭大孔处，轻压后可感知孔的位置。注入少量麻醉药，以减轻后续操作步骤中患者的不适。
b.在腭大孔处进针约28~30mm，针尖位于翼腭窝内。
c.回抽无血后，缓慢注射1~2ml局部麻醉药。
注意事项：
a.口外注射进针深，应严格掌握进针深度和标志。
b.翼腭凹血运丰富，易造成深部血肿，注射前必须回吸无血。
c.严格消毒以免引起深部感染。
d.翼腭管阻滞易损伤管内血管神经，有时断针。
e.有明显的注射疼痛。
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鼻腭神经阻滞麻醉
注射方法：
a.患者取坐位，头后仰，大张口。
b.针尖从腭乳头侧缘进入，然后将注射器摆到中线，使注射器与牙长轴平行，向后上方进针，进人切牙孔。深度达0.5cm。推注药物0.3一0.5ml。
注意事项：
a.适用于拔除上颌前牙时唇侧浸润麻醉的补充；
b.注射部位组织致密，注射时需较大压力，常从侧缘进针，注射至黏膜发白即可；
c.腭乳头富于神经末梢，故注射疼痛，医师需操作迅速。
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腭大神经阻滞麻醉
注射方法：
a.患者取坐位，头后仰，大张口，上颌牙牙合平面与地平面成60°。
b.刺入腭大孔表面标志，向上后推进，回抽无血后注入麻药0.3-0.5ml。
注意事项：
a.注射时压力较大，可应用加压注射器；
b.缺点是注射时较痛，对心血管系统疾病的人不宜采用。
c.腭前神经与鼻腭神经在尖牙腭侧相吻合，如手术涉及尖牙腭侧组织时，应同时行鼻腭神经麻醉，或行尖牙腭侧粘骨膜局部浸润麻醉。
d.注射点过于向后，注射剂量过多，以免同时麻醉腭中、腭后神经，从而引起软腭、腭垂麻痹可引起恶心，呕吐反应。
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下颌切牙浸润麻醉
注射方法：同上颌切牙和尖牙。在根尖区注射约1ml局部麻醉药。
注意事项：成人尖牙区周围骨较致密，浸润可能失败，需行颏神经阻滞麻醉或下牙槽神经阻滞麻醉。
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颏神经阻滞麻醉
注射方法：
a.可通过触诊或X线片定位颏孔位置。
b.在下颌第一、第二前磨牙之间的颊粘膜皱襞处进针，直到颏孔水平。
c.回抽无血后，缓慢注射1.0~1.5ml局部麻醉药。
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下牙槽神经阻滞麻醉
注射方法：
a.患者取坐位，大张口，下颌牙牙合平面与地平面平行。
b.将注射器放在对侧45间，与中线成45°，注射针高于下颌面1cm并与之平行，进针2-2.5cm，回抽无血注入麻药1-1.5ml。
注意事项：
a.适用于下颌牙备洞、牙髓治疗及累及舌侧的手术；
b.下颌支宽度愈大，下颌孔到下颌支前缘的距离愈大，进针深度应增加；
c.下颌骨弓愈宽，需加大注射器与中线的夹角，以避开下颌骨内斜嵴的阻挡，容易到达下颌孔；
d.如果针尖直接刺到下牙槽神经，患者会形容有“电击样”感觉，此时，需轻轻后退注射针；
e.不同患者的下颌孔位置不同：儿童，下颌孔接近下颌骨后缘，且骨质更厚。无牙颌患者，因牙槽骨吸收，使下颌切迹的最底处低于正常水平，故注射器应高于下颌切迹最底处；
f.大张口时翼内肌会收缩，可能妨碍进针，在确定好注射点后，减小张口度即可解决。
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颊长神经阻滞麻醉
注射方法：
a.注射针刺入最后一颗磨牙后方的颊侧黏膜约2mm。
b.回抽无血后，注入0.5ml局部麻醉药。
参考书目
1.口腔颌面外科学，第七版-张志愿主编
2.口腔局部麻醉手册（第五版）-刘克英主译
3.口腔局部麻醉学-朱也森主译
4.口腔颌面外科手术彩色图解-邱蔚六，吴煜农著
5.口腔医学解剖图谱-Eric W.Baker主编，郑家伟主译2016年
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