乳腺癌治疗后子宫内膜增生，要切掉子宫吗？

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“我已经失去了一个乳房，再切掉子宫，做女人还有什么意思？”

图源：摄图网

这是一个乳腺癌患者的痛诉，由于常年服用内分泌治疗药物他莫昔芬，她被诊断出了子宫内膜增生，医生建议她进行刮宫。如果长期的子宫内膜增厚，或者是有子宫内膜方面疾病引起出血等不适时，为预防恶变或者达到止血目的，尽量及早切掉子宫。

乳腺癌患者时常面临这样的取舍局面，子宫虽可贵，生命价更高，若为生命故，此物需得抛。

被诊断子宫内膜增生一定要切除子宫吗？

是否能避免子宫内膜增生的发生？

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最初的故事

在成千上万的乳腺癌患者中，约有60%～75%的乳腺癌患者雌激素受体（ER）和（或）孕激素受体（PR）呈阳性，在我国的指南与规范中，也将其认为是乳腺癌术后内分泌治疗的指征。

乳腺癌内分泌治疗即通过阻断雌激素的来源或阻断ER信号通路减缓或阻断乳腺肿瘤细胞的生长，在降低乳腺癌复发中发挥非常重要的作用。

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在这些患者的体内，ER与雌激素的相遇就是一场恶战开始的号角，肿瘤细胞听令崛起，疯狂生长而攻城掠地。要抑制癌细胞的生长，就要阻止雌激素与ER的结合，正义使者选择性雌激素受体调节剂（SERMs）受命出征，替代雌激素与ER结合，最终制止了癌细胞的疯狂生长。

临床上常用的SERM药物仍以他莫昔芬为主，多项研究证明，他莫昔芬可以降低激素受体阳性型乳腺癌患者的复发率以及死亡率，在乳腺癌内分泌治疗领域有着牢固的地位。2015版《中国乳腺癌内分泌治疗专家共识》更是提出，应用他莫昔芬5～10年是绝经前ER阳性早期乳腺癌患者内分泌治疗标准方案。

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甲之蜜糖，乙之砒霜

然而，随着对他莫昔芬的进一步探索，它的弊端也暴露了出来。在癌细胞中，他莫昔芬是强效的抑制剂，但在子宫内膜细胞中，它又有着另一幅面孔，可以促使雌激素的激动。

女性子宫内膜的正常厚度一般为1-10mm，服用他莫昔芬后，子宫内膜厚度以每年0.75 mm速度递增；服用他莫昔芬5年后，平均子宫内膜厚度增长到12 mm（6～21 mm）；停止服用他莫昔芬后，子宫内膜厚度又将会以每年1.27 mm的速度变薄［1］。不仅如此，长期使用他莫昔芬，还可能诱发子宫内膜息肉和子宫内膜癌。

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治疗措施

依据2021版《乳腺癌内分泌辅助治疗相关子宫内膜病变管理指南》（以下简称《指南》），汇总得出了以下几种治疗方案：

子宫内膜息肉

研究发现，服用他莫昔芬所致的子宫内膜息肉的恶变率为3%，而普通内膜息肉的恶变率为0.48%[2]，相比于绝经前患者，绝经后患者有着更高的恶变可能性。

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因此，乳腺癌患者在用药前应先进行筛查，一旦发现子宫内膜息肉，要首先考虑切除，再根据病理结果作相应处理。用药过程中也要定期筛查。

子宫内膜增生

子宫内膜增生具有一定的癌变倾向，所以也被列为癌前病变。但长期观察发现，绝大多数子宫内膜增生是一种可逆性病变，或保持一种持续性良性状态，仅有少数病例在较长的时间间隔以后可能发展为癌。

然而，对于服用他莫昔芬引起子宫内膜增生的患者，后续进展为子宫内膜癌的风险更高，需要定期检查子宫内膜的生长情况，并重视自身的异常妇科症状（阴道流血或分泌物增多）。

子宫内膜增生都有哪些治疗方法？

不同类型的患者治疗一样吗？

下面就让我们进一步了解它的诊治方案。

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子宫内膜增生不伴不典型增生

包括单纯型增生与复合增生。

绝经前：（GnRH-a+AI）

对于绝经前的内分泌治疗患者，《指南》推荐其使用卵巢功能抑制药物，常用的促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a），常见有亮丙瑞林、戈舍瑞林及曲普瑞林等。

从卵巢这个分泌雌激素的源头上遏制雌激素的产生，再搭配芳香化酶抑制剂（AI），砍断芳香化酶将人体的脂肪、雄激素等物质转化为雌激素的可能，使得体内的雌激素水平能降至一个非常低的水平。在控制癌细胞发展的情况下，减少他莫昔芬对子宫内膜的不良影响。

绝经后：换用AI/托瑞米芬，放宽手术指征

针对绝经后的患者，《指南》建议换用AI类药物，或者是改用与他莫昔芬作用相似的抗雌激素药物托瑞米芬，它与ER亲和力更强，具有更强的抗雌激素作用。适用于绝经后ER阳性或ER不详的转移性乳腺癌患者。研究证明，托瑞米芬导致子宫内膜病变的发生率低于他莫昔芬[3-4]。

但在临床使用中也发现，患者使用托瑞米芬后子宫内膜增厚、阴道流血等症状仍有发生。因此，应用托瑞米芬治疗的患者也要定期复查，密切监测其对子宫内膜的影响。

同时，医生也会适当放宽子宫+双侧附件切除术指征，必要的时候选择手术治疗更加保险。

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子宫内膜不典型增生

无生育要求者

子宫内膜不典型增生存在潜在恶性以及进展为癌的风险。对于没有生育要求的患者，选择子宫+双侧附件切除术更为保险，并在术中送样本进行快速冰冻病理检查，病理诊断为恶性的，需按照子宫内膜癌治疗.

强烈要求保留生育功能者 

对于有强烈生育要求的患者，摆在眼前的，将会是一条更加艰难危险的道路。

《指南》推荐，首选GnRH-a药物抑制卵巢功能，也可联合应用左炔诺孕酮缓释系统（LNG-IUS）或者AI药物，LNG-IUS可以在宫腔内释放孕激素，局部作用于子宫内膜，全身反应也比较轻微。

同时要每3个月进行1次刮宫+宫腔镜检查，对子宫内膜进行组织学评估，连续2次组织学结果为阴性的患者，评估间隔时间可以延长到6～12个月。子宫内膜活检的随访延续到患者放弃或完成生育后行子宫+双侧附件切除术。

子宫内膜癌

无论期别早晚，子宫内膜癌的治疗都不推荐保留生育功能和保留卵巢；推荐行BRCA1/2和林奇综合征基因突变检测（2A类证据）。其治疗原则同普通子宫内膜癌。

注意事项

治疗前监测

《指南》推荐，在开始他莫昔芬治疗前监测子宫内膜基础病变。

高危人群要管理体重

绝经后、高龄乳腺癌术后的内分泌治疗患者要注意体重管理。

此类人群患子宫内膜癌的风险高于绝经前和年轻女性，且还会随着体重的增加而增加。

高危人群密切监测

绝经后且口服他莫昔芬前肥胖（BMI≥30）、有子宫内膜异常的患者属于高危人群，必须严密监测。

按时妇科检查

《指南》推荐服用他莫昔芬期间，每6～12个月进行1次妇科检查，以了解子宫内膜厚度。

关注异状

在治疗过程中关注异常妇科症状（阴道流血或分泌物增多），出现异常的患者要及时接受子宫内膜监测。

并不是所有子宫内膜增生都只有切掉子宫这一条路可走，面对高可能性的风险，我们更要调整心态、按时检查、谨遵医嘱，化被动为主动。抗癌这条路漫长艰深，不断打磨着人的意志与身体，古人有云，”宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来“，如若一切都是命运的考验，也不可垂头丧气，任它作弄，更应迎难而上，守好每一条防线，活出更好更精彩的自我！

封面图片来源：稿定设计

责任编辑：乳腺癌互助君

参考文献：

[1] Lee, Y. C.,Milne,等.Risk of uterine cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers[J].European journal of cancer: official journal for European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) [and] European Association for Cancer Research (EACR).2017.84114-120.doi:10.1016/j.ejca.2017.07.004.

[2] Se Jeong, Jeon,Jae Il,等.Endometrial polyp surveillance in premenopausal breast cancer patients using tamoxifen.[J].Obstetrics & gynecology science.2017,60(1).26-31.

[3] Yasue A，Hasegawa K，Udagawa Y.Effects of tamoxifen on the endometrium and its mechanism of carcinogenicity［J］. Hum Cell，2011，24（2）：65-73. ［25］

[4] 李羽禾，何玥，吴玉梅 .乳腺癌术后内分泌药物治疗对子宫 内膜影响及监测的研究进展［J］.肿瘤学杂志，2019，25（3）：261-263

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