中医学苑
xyzych1988
本文为学苑出版社“入门·经典·临床”系列文章，欲知详情，点击文末左下方“阅读原文”查看更多。
主持人说｜
导读：
古人云：“学医三年，便谓天下无不可治之病。行医三年，始信世间无可用之方。”许多年轻的中医，学习几年就信心满满，上了临床之后则颇受打击，因为上了临床根本就不会治病，或者开出的方子效果很差。今天的名医，曾经的张大夫也遇到这样的窘境，气虚病人补中益气汤竟然没效果，老先生三付麻杏苡甘汤合三仁汤却效果惊人，一起去看看是怎么回事。
医聊斋 医道 267
韩干事来诊，诉每日疲劳不堪，气短乏力，神思迟钝，欲求一方，谓任务繁忙，急盼改善困顿现状。
时在80年代初，余尚年轻气盛，以为补中益气可用，数剂可愈。不料，三付服完，竟无寸效。乃请振鸿先生赐诊，先生谓脉见浮滑，舌条胖大淡白，边有齿印，湿郁三焦，郁遏气机，以麻杏苡甘汤和三仁汤上下分消，表里通达，三付即神识清爽，精力大好。
乡医荐一儿，每冬发双下肢痈肿，已数年，开春即自愈，乡医遍用仙方活命饮、三妙散未效，余以脓白清稀，患儿怕冷，手足不温，予附片、肉桂、防风、远志、蚤休、赤芍、苍术等味，四付即结痂，八付已平复，次年未再发。
小中医与老先生
按语：“韩干事案”年轻时期的张大夫吃亏在只看到病人气虚表现，而未究其原因。同是气虚，气少而不足以升和湿郁气机而气不通，治法完全不同。中医讲“审证求因”，同病异治，疾病相同，病因有差，治法也不同。后一小儿病案，张大夫则对因治疗，虽是痈肿，其实为寒，放胆用桂附之剂，效果甚好。
补中益气汤
《脾胃论》
【药物组成】黄芪15g、人参(党参)15g、白术10g、炙甘草15g、当归10g、陈皮6g、升麻6g、柴胡12g、生姜9片、大枣6枚。
【用法】上药哎咀，都作一服。用水300毫升，煎至150毫升，去滓，空腹时稍热服。
【功用】补中益气，升阳举陷。
【主治】①脾虚气陷证。饮食减少，体倦肢软，少气懒言，面色萎黄，大便稀溏，舌淡，脉虚；以及脱肛、子宫脱垂、久泻久痢，崩漏等。
②气虚发热证。身热自汗，渴喜热饮，气短乏力，舌淡，脉虚大无力。
【方义】本证多由饮食劳倦，损伤脾胃气虚，清阳下陷所致。脾胃为营卫气血生化之源，脾胃气虚，纳运乏力，故见饮食减少，少气懒言，大便稀溏；脾主升清，脾虚则清阳不升，中气下陷，故见脱肛，子宫脱垂等；清阳陷于下焦，郁遏不达则发热；气虚腠理不固，阴液外泄则自汗。方中黄芪味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，故为君药。配伍人参、炙甘草、白术，补气健脾为臣药。当归养血和营，协人参、黄芪补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。少量升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，共为佐使。炙甘草调和诸药为使药。
麻杏苡甘汤
《金匮要略》
【药物组成】麻黄去节，汤泡[6g] 杏仁十个，去皮尖，炒[6g] 甘草，炙[3g] 薏苡仁[12g]
【用法】锉麻豆大，每服[12g]，水一盏，煮八分，去滓温服，取微汗避风。
【功用】解表祛湿。
【主治】风湿一身尽疼，发热，日晡所剧者。
【方义】原文曰:“病者一身尽痛,日哺所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也,可与麻杏苡甘汤。”从上面的条文病机分析,此乃系风湿并重,阻滞经络,气血运行不利,卫阳不充,失于防御,风湿之邪乘虚而入,或经脉久有劳伤,复感风湿之邪。麻杏苡甘汤中麻黄疏风散邪,除湿温经,杏仁宣肺卫之表,充卫通阳,苡仁除湿驱风,兼能运脾化湿,甘草和诸药、建中州、四药合用有除风、祛湿、解表、通阳的作用。
三仁汤
《温病条辨》
【药物组成】杏仁、半夏各15g，飞滑石、生薏苡仁各18g， 白通草、白蔻仁、竹叶、厚朴各6g。
【用法】甘澜水八碗，煮取三碗，每服一碗，日三服。现代用法：水煎服。
【功用】宣畅气机，清利湿热。
【主治】湿温初起及暑温夹湿之湿重于热证。头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。
【方义】本方是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂。究其病因，一为外感时令湿热之邪；一为湿饮内停，再感外邪，内外合邪，酿成湿温。诚如薛生白所言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”(《温热经纬》)。卫阳为湿邪遏阻，则见头痛恶寒；湿性重浊，故身重疼痛、肢体倦怠；湿热蕴于脾胃，运化失司，气机不畅，则见胸闷不饥；湿为阴邪，旺于申酉，邪正交争，故午后身热。其证颇多疑似，每易误治，故吴瑭于《温病条辨》中明示“三戒”：一者，不可见其头痛恶寒，以为伤寒而汗之，汗伤心阳，则神昏耳聋，甚则目瞑不欲言；二者，不可见其中满不饥，以为停滞而下之，下伤脾胃，湿邪乘势下注，则为洞泄；三者，不可见其午后身热，以为阴虚而用柔药润之，湿为胶滞阴邪，再加柔润阴药，两阴相合，则有锢结不解之势。故治疗之法，惟宜宣畅气机、清热利湿。方中杏仁宣利上焦肺气，气行则湿化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中，畅中焦之脾气；薏苡仁甘淡性寒，渗湿利水而健脾，使湿热从下焦而去。三仁合用，三焦分消，是为君药。滑石、通草、竹叶甘寒淡渗，加强君药利湿清热之功，是为臣药。半夏、厚朴行气化湿，散结除满，是为佐药。
编辑 | 宋铮 校对 | 刘晓蕾 审稿 | 黄小龙
森林中的小书屋
医道传承丛书
金匮方歌括
联系客服
